类风湿关节炎是一种以慢性侵蚀性关节病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病，随病情进展，逐渐出现滑膜、软骨和骨质的破坏，最终导致关节畸形。本病呈全球性分布，我国的患病率为0.32%~0.36%，低于欧美白人的1%，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。老年发病类风湿关节炎约占患者总数的40%。通常将≥60岁的类风湿关节炎患者称为老年发病类风湿关节炎，其中分为2种情况：一种是≥60岁发病的类风湿关节炎，称为老年发病的发病类风湿关节炎，另一种情况为青壮年发病迁延到老年。老年发病类风湿关节炎在临床表现、伴发疾病、诊断和用药与非老年发病类风湿关节炎不同，尤其老年发病的发病类风湿关节炎更是如此。因此如何诊断和确诊后正确应用抗风湿药物以及选择适当的治疗方案以控制病情，改善预后，值得重视。多项研究表明通常起病较急，具有较高的病情活动性。但是，常常由于诊断不及时、用药不规范等原因导致患者的病情迁延，甚至致残。临床对老年发病类风湿关节炎患者，应争取早期作出正确诊断，一旦确诊应早期、联合用药及采取个体化治疗方案。

老年发病类风湿关节炎是类风湿关节炎的一个类型，老年人的类风湿关节炎可分为三种临床类型：

• 第一种类型与经典RA类似，表现为RF阳性，关节侵蚀明显，预后较差。

• 第二种类型的临床特征与风湿性多肌痛相似，多累及近端关节，通常表现为RF阴性，起病急，关节侵蚀较少，预后良好。

• 第三种发病形式与血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征相似，其特征表现为突然起病、手腕部腱鞘炎和凹陷性水肿，通常3~18个月可自行缓解。

老年发病类风湿关节炎的发生与多种因素有关，如环境因素、遗传背景、外源性抗原的刺激作用等因素参与发病。

• 外源性抗原的刺激作用：某些外来抗原与自身抗原在分子结构和／或抗原性上相似，造成对自身抗原的交叉反应，经过抗原呈递细胞的吞噬、加工激活了Ｔ细胞，从而发病。

• 免疫细胞和细胞因子，多种免疫细胞(如T细胞、B细胞)和免疫分子(TNF-α、IL-1、IL-6)交互作用的结果。

• 性激素水平降低。

• 遗传因素，HLA-DRB1等位基因与发病高度相关。

本病起病急，常无明显诱因。

患病率约为2%，占类风湿关节炎患者的10%~33%，男女比为1.5:1~2:1，发病年龄在60岁以上。

老年发病类风湿关节炎不是传染性疾病，所以不存在传播途径。

60岁以上的男性。

老年发病类风湿关节炎的发作过程有三种：

• 最常见的类型和经典类风湿关节炎类似，表现为类风湿因子阳性，小关节肿胀、疼痛，关节侵蚀明显，晚期可有关节畸形。

• 累及近端关节，通常表现为RF阴性，起病急，关节侵蚀较少，预后良好，约25％患者可表现为不对称非侵蚀性多关节炎。

• 突然起病、手腕部腱鞘炎和凹陷性水肿，通常3~18个月可自行缓解

• 老年发病类风湿关节炎常合并骨关节炎，可出现膝关节骨性隆起和(或)骨擦感，明显晨僵和多关节反复、持续肿痛。

• 可出现关节外表现，如发热、皮下结节、口眼干燥和巩膜炎等症状。

• 部分患者可出现间质性肺炎，肺组织的弹力纤维减少，胶原纤维增多，炎性细胞因子及氧自由基等炎症介质增多有关

• 老年发病类风湿关节炎可合并干燥综合征，但比青壮年发病类风湿关节炎少。与老年患者机体内分泌系统发生改变，腺体萎缩有关。

• 颈椎失稳是最常见并发症之一，多为寰枢椎前后半脱位，其次为寰枢椎垂直半脱位。

老年人突发关节疼痛、不明原因关节水肿、大关节明显、体重减轻、发热，需要及时就医，进行实验室检查以及影像学检查，以判断患者是否为老年发病类风湿关节炎。

老年人突发关节疼痛、不明原因关节水肿、大关节明显、体重减轻、发热，需要及时就医。

• 优先就诊于风湿免疫科。

• 患者出现严重并发症，如肺间质纤维化、血液系统损伤等，可去相应科室就诊，如呼吸科、血液科等。

• 因为什么来诊？

• 目前主要症状是什么？

• 有没有突发关节疼痛、四肢关节明显水肿，有没有发热、体重下降、乏力？

• 既往有无其它病史？

• 年龄多大了？

实验室检查

血尿常规、生化离子等，观察血细胞、血小板等是否异常，老年发病类风湿性关节炎可出现轻中度的贫血，血沉增快，C反应蛋白增高。

影像学检查

关节超声、X线平片等，X线可早期判断关节软骨破坏、侵蚀程度，是评估关节结构最常用的影像学工具；关节超声可检测病情进展，检测结构性损害的程度。

老年发病类风湿关节炎目前没有统一的诊断标准，诊断主要根据突发关节肿痛、水肿，实验室检查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、C反应蛋白、血沉、免疫球蛋白等指标异常，影像检查提示滑膜或(和)骨质异常，关节超声提示滑膜增厚和血流丰富等，综合分析判断。

风湿性多肌痛

以近端肌群(肩胛带肌、骨盆带肌)和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显着增快和非特异性全身症状，骨关节无肿痛，老年女性常见，可资鉴别。

骨关节炎

慢性起病，有关节的肿大畸形，X线平片有骨质增生，水肿疼痛不显，但与老年发病类风湿关节炎不同的是，其类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阴性，可进行鉴别。

老年发病类风湿关节炎需长期用药治疗，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、甲氨蝶呤等，一般不考虑手术治疗。患者也可根据自身情况选择中医治疗，能够改善关节疼痛、水肿等症状，控制病情进展。

非甾体抗炎药

可缓解疼痛，减轻症状，消除关节的炎症反应，但不能控制疾病进展，不能延缓关节骨破坏，是症状性治疗药物。非甾体抗炎药可引起胃肠道不适反应，有肾毒性，以及心悸、胸闷等心血管不良反应。患者伴有活动性溃疡病、近期胃肠道出血、肾功能不全、出血倾向时，为使用非甾体抗炎药的禁忌症。

糖皮质激素

口服小剂量糖皮质激素对缓解患者的临床症状非常有效，也可减缓关节破坏，但长期应用可致情绪障碍、青光眼和白内障，糖尿病、骨质疏松等。

甲氨蝶呤

是老年发病类风湿关节炎患者首选的改变病情抗风湿药，常见不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应及肝肾功能损害等，为减少甲氨蝶呤的肝毒性及胃肠道反应风险，应常规补充叶酸制剂。

生物制剂

常用生物制剂是TNF-α抑制剂，老年发病类风湿关节炎患者对抑制剂的治疗反应与年轻患者相当或略差，生物制剂的不良反应主要包括感染、肿瘤。

柳氮磺吡啶

有效性和安全性在老年与年轻患者之间相似，胃肠道反应最常见，也可出现血液系统不良反应如血小板减少症。

来氟米特

其疗效与甲氨蝶呤相当，通常被用作对甲氨蝶呤耐受患者的替代药物。肝毒性是来氟米特最严重的不良反应，其他不良反应还包括高血压等。

老年发病类风湿关节炎一般不考虑手术治疗。

中医治疗

常用药物白芍总苷可调节免疫功能，保护肝功能。

雷公藤

能够改善关节疼痛、水肿等症状，控制病情进展，不良反应主要为生殖系统损伤、血液系统抑制、肝肾功能损伤等。

目前老年发病类风湿关节炎不能治愈，避免寒冷刺激，给予一般治疗、药物治疗，可取得较好疗效。

老年发病类风湿关节炎继发各种并发症，可能会影响自然寿命。

若患者病情严重，可出现关节畸形甚至残疾。

用药治疗期间，早期2-4周复查1次，后期如病情稳定，可3-6个月复查1次。

老年发病类风湿关节炎对饮食没有明显禁忌，均衡营养即可。

老年发病类风湿关节炎患者日常应养成优质的生活规律，确保乐观、积极向上的态度，良好的睡眠，规律饮食，可有效控制疾病发作。

适当进行体育保健锻炼。

定期复查血尿常规、肝肾功能、免疫球蛋白、类风湿因子、血沉和C反应蛋白等指标，如合并其它疾病，需定期复查原发病。

患者心理特点为紧张、焦虑、急于求成、忧郁悲观、自暴自弃，所以心理护理是治疗中不可缺少的部分，与患者积极沟通，能有效解决患者存在的心理问题。

患者可根据自身情况，结合医生的医嘱采用热疗等改善关节症状，冬季注意保暖等。

老年发病类风湿关节炎虽然病因未明，但日常生活中注意保暖、避免劳累可减少发病。而对于年龄大于60岁的高危人群，应每年进行健康查体，以做到早期筛查。

对于年龄大于60岁的高危人群，尤其是男性，每年应定期进行影像学的检查观察关节的情况，以做到早期筛查。

• 患者日常生活中应避免劳累，避免久坐、久站，适当运动，以增加关节的弹性。

• 远离寒冷、潮湿的环境对关节的刺激。

• 保证摄入足够的钙质和维生素D。