恶性黑色素瘤是指表皮黑素细胞来源的恶性肿瘤，可发生于全身任何部位皮肤。恶性黑色素瘤是一种常见病，主要病因尚不明确，可能与遗传、紫外线、色痣、免疫异常有关。本病的主要临床症状包括皮肤黑色斑点、结节、破溃、疼痛，可导致感染、转移的并发症。目前主要通过化学药物、手术、免疫、靶向、放疗等多方式综合治疗。

浅表扩散型黑素瘤

是白色人种最常见的皮肤黑素瘤类型，发病年龄多在30～50岁，约占全部黑素瘤的70％。

结节型黑素瘤

是白色人种第二常见的黑素瘤，大部分患者发病年龄在60岁之后，占所有黑素瘤的15～30％。

恶性雀斑样痣黑素瘤

占皮肤黑素瘤的不足15％，发病年龄多在70岁以后。

肢端黑素瘤

是一种在整个人群中相对不常见的黑素瘤，但在亚洲人群中较为多见，发病率占所有黑素瘤的45％，在棕色人种中更是高达70％。

恶性黑色素瘤的主要病因尚不明确，可能与遗传、紫外线、色痣、免疫有关。好发于有家族史者、免疫力低下者、着色性干皮病患者等人群。此外，个人体质、疾病等因素可诱发恶性黑色素瘤。

遗传

黑素细胞起源于多潜能神经嵴细胞。基因的特异性对于色素细胞增殖或色素沉着进而发展为黑素瘤，具有确定性的意义。发育不良痣是一种明显的具有家族遗传倾向的后天性痣，在美国成人中的发病率为1.8％～4.9％，家族性发育不良痣恶变率颇高。

紫外线

主要环境危险因素是白色人种过度暴露于紫外线照射，虽然诱发黑素瘤的确切波长和暴露模式并没有明确，但未适应气候的浅色皮肤间断暴露于高强度紫外线比慢性日光暴露更危险。长波紫外线和中波紫外线在黑素细胞转变成非典型性黑素细胞或黑素瘤的过程中起始动作用。

色痣

有研究表明，先天性小痣恶变的概率并不大，但临床资料已经充分说明先天性巨痣(≥20cm)恶变的概率可达2.5％～5％。中国有研究表明，12.9％的黑素瘤来源于3cm以内的先天性小痣。因此，先天性色素痣恶变风险性可能更依赖于痣的组织病理学特点，即与痣细胞侵入皮肤的深度、痣细胞的数目及生物学特性相关。

免疫

免疫是恶性黑色素瘤重要的致病因素，多数恶性黑素瘤患者血清中有抗黑瘤抗体，恶性黑素瘤容易并发白癜风。长期服用免疫抑制剂者、器官移植患者等人群发病率较高。

个人体质

患者皮肤白皙、发色浅、皮肤色素痣多、年龄大，以及既往有恶性黑色素瘤或皮肤癌病史，这些因素都能诱发恶性黑色素瘤。

疾病

患有自身免疫力病、皮肤癌、着色性干皮病等都能诱发恶性黑色素瘤。

• 恶性黑色素瘤在世界各地均有，其中，多发生在阳光强烈的地区，黑人少见，亚洲发病率最低。白种人比有色人种多发。

• 恶性黑色素瘤发病率占皮肤恶性肿瘤的第三位(6.8％～20％)，占所有恶性肿瘤的1％～2％。在恶性肿瘤死亡的患者中，本病约占1％。而且黑色素瘤的发病率及致死率逐年不断增加，全世界每年有超过7000人死于黑色素瘤，超过20％的患者发生转移。

有家族史者

恶性黑色素瘤有遗传倾向，有家族史者属于高发人群。

免疫力低下者

免疫因素是恶性黑色素瘤的主要病因之一，此类人群发病率较高。

着色性干皮病患者

着色性干皮病可诱发恶性黑色素瘤，此类患者的发病率较高。

浅表扩散型黑素瘤

可发生在任何部位，但最常见部位为男性躯干和女性腿部。初期损害是略微隆起的黑色斑点或斑片，逐渐扩大成为边界不规则的肿块。颜色不均匀，灰褐、灰黑、青黑、褐色等不同颜色混杂出现，有时是褐色及黑色混杂的斑块，表面常过度角化。可直接发生，也可继发于色素痣。在原位黑素瘤阶段，斑疹通常边界不规则，色素不均，直径通常小于5mm，开始为局限于表皮或真皮乳头的缓慢水平状生长(或放射状生长)，随后出现快速的垂直生长，进入垂直生长期的黑素瘤预后差。

结节型黑素瘤

可以发生在任何部位，但躯干和头颈部最常见。初起损害往往是一个青红或青黑色丘疹或结节类似水疱样，可发生于任何部位，也可由色素痣发展而成。颜色不均匀、灰色、褐色、灰紫或青紫色可相混杂，表面光滑，或是呈乳头状或蕈状，也可角化过度或凹凸不平。有时损害是棕色或黑色较明显的斑块。当瘤细胞侵入表皮时，可使皮肤溃破出血，如果侵入附近淋巴管，周围可发生线状或圆形卫星状损害。

恶性雀斑样痣黑素瘤

主要发生于慢性日光暴露的皮肤，常见于面部，好发于鼻和面颊，表现为缓慢增大的、不对称的、灰色或黑色的不均匀斑疹，常有不规则的锯齿样边界。经过10～15年的原位生长，终于出现丘疹，后变结节，出血发炎的侵袭性恶性黑素瘤。

肢端黑素瘤

发病年龄多在60岁以后，通常发生于手掌、足或甲周。肢端黑素瘤初起损害是淡褐或黑褐色小点或丘疹，往往不引起注意而误认为无害的色素痣，以后不断扩大，常成为形状不规则的结节，进一步发展成溃破的蕈状黑色肿瘤。瘤细胞先转移到同侧滑车上及腋部淋巴结，以后向肝、肺等内脏转移而使患者死亡。

恶性黑色素瘤转移后，患者渐有消瘦、四肢乏力、水肿等恶病质的表现，在原始恶性黑素瘤的附近或远处皮肤常有黑色圆形色素斑点或皮下硬结，皮肤可以弥漫发黑，日晒后更黑，尿液也往往带黑色。

感染

恶性黑色素瘤患者容易出现皮肤破溃，易合并感染。患者皮损处出现红肿、疼痛、化脓，严重者可出现肢体的坏死，影响肢体活动。

转移

恶性黑色素瘤易发生转移，可发生全身多处的转移，主要表现为咳嗽、咳血、呼吸困难、头痛等症状。

当出现皮肤黑色斑点、结节、破溃、疼痛的症状，需及时就诊皮肤科，行皮肤检查、实验室检查、组织病理学检查、影像学检查明确诊断。恶性黑色素瘤需要注意与斯皮茨痣和非黑素细胞性肿瘤相鉴别。

• 当患者出现皮肤黑色斑点、结节、破溃、疼痛的情况，需要在医生的指导下进一步检查。

• 当患者皮肤损害面积扩大，出现全身转移的症状应及时就医。

多数患者优先考虑去皮肤科。

• 目前都有什么症状？(如皮肤黑色斑点、结节、破溃、疼痛)

• 这些症状出现多长时间了，有加重或缓解的因素吗？

• 直系亲属有类似症状吗？

• 既往有其他疾病吗？

• 既往有长期日晒吗？

皮肤检查

医生通过视诊检查患者皮肤损害的部位、形状、颜色、大小，表面有无破溃或出血，肢体有无活动异常。触诊皮肤损害的部位有无疼痛。对于皮损较小的部位可通过皮肤镜检查，通过放大检查有无异常。

实验室检查

医生主要通过实验室检查明确患者的一般状态，有无合并其他疾病。多数患者出现乳酸脱氢酶的升高，肿瘤标志物的升高。明确有无血细胞、肝肾功能、血脂血糖、自身免疫抗体等异常。

组织病理学检查

医生通过取部分皮损部位的组织进行显微镜下观察。可见表皮内巢状黑素细胞，大小形态不一，彼此之间距离不等，可以出现融合。表皮下黑素细胞多单个分布，很少呈巢状，一些单个黑素细胞可以上移至真表皮交界之上，延伸进入表皮甚至角质层(佩吉特样现象)。在真皮内，黑素细胞并不随着向下扩散而逐渐变小(缺乏成熟现象)，黑素细胞核也不变小。黑素细胞的异型性是诊断黑素瘤的重要线索。黑素细胞的异型性表现为细胞大小不均、细胞核增大、核形不规则、核染色明显加深、核分裂象明显。

影像学检查

首选B超检查，具有简单、方便的优点，可以初步筛查全身有无其他病灶。进一步通过CT检查明确恶性黑色素瘤周围有无血管、神经等周围组织的侵犯。对于晚期患者可进行PET-CT检查明确原发病灶，以及有无全身其他器官转移。另外，MRI对软组织显影好，可以从进一步观察病变大小、形态、位置以及邻近组织关系，了解更多病变信息。

基因检测

可通过采血或取部分组织进行基因检测，部分患者可有BRAF、C-KIT基因的突变，对下一步治疗的药物选择有一定帮助。

恶性黑素瘤的诊断需要依据以下几点：

• 皮肤损害为在原色素性皮肤病基础上，或日晒部位，或易摩擦部位出现色素性的肿物，并具备ABCD特点，即不对称性生长，A损害边缘不规则；B损害颜色不均匀；C直径大于6mm；D皮肤病理显示真皮内巢状、弥漫或腺样浸润的非典型色素细胞或表皮内的Paget样细胞或真表皮交界处的色素性梭形细胞，细胞有异形性。

• 组织化学染色见瘤细胞对多巴和酪氨酸酶呈强阳性反应或免疫组化染色见瘤细胞对单克隆抗体 S-100和HMB-45呈阳性或电镜下见黑色素瘤不同发展阶段的黑色素体，都具有诊断意义。

斯皮茨痣

该病主要发生于小儿及青年，主要表现为皮疹、皮肤结节，可有皮肤破溃、疼痛。其怪异多核巨细胞周围常有水肿引起的裂隙，位于深部的细胞常有成熟倾向。通过组织病理学检查可与恶性黑色素瘤相鉴别。

非黑素细胞性肿瘤

该病患者一般状态良好，是正常皮色的结节性恶性黑素瘤，但可带点灰色，基部可有一些黑褐色或黑色斑点。免疫组织化学检查及电子显微镜检查有重要意义，与恶性黑色素瘤相鉴别。

恶性黑色素瘤与大多数肿瘤治疗方法类似，包括早期手术治疗、中晚期手术结合放射治疗、化学治疗，以及新型的免疫治疗和靶向治疗等综合治疗方法。本病病程较长，需要长期持续性治疗。

• 分子靶向药物，如维莫非尼。

• 系统化疗药物，紫杉醇、顺铂、卡铂等。

• 免疫治疗药物，如PD-1抗体/CTLA-4抗体。

莫氏手术

适于病灶较小的早期患者，医生手术过程需要在显微镜下进行监测，每次进行一层的皮肤切除，直至在显微镜下看不到肿瘤细胞。手术切除范围较小，有助于患者保存更多的组织。

病灶及周围组织扩大切除术

适于病灶较大的患者，通过手术彻底切除肿瘤组织，以及周围部分正常组织。可有效避免恶性肿瘤细胞侵犯周围组织。切除面积较大，但可有效避免复发。对于怀疑有淋巴结转移者，可通过前哨淋巴结活检，若出现转移需要清除周围淋巴结。

截肢术

适用发生于肢体末端，如手指、脚趾等部位的恶性黑色素瘤患者，病情严重，肿瘤侵犯程度深。此类患者需要早期进行截肢术，阻止恶性肿瘤细胞进一步扩散。但此类手术创伤大，目前已经较少实施。

姑息性肿瘤切除术

适于晚期全身转移，肿瘤压迫坏死严重影响正常生理功能的患者。通过手术切除肿瘤，可有效缓解相应部位的压迫、疼痛部位，主要起到姑息性治疗作用，可能还会复发，只能暂时缓解患者不适。

适用于不能手术或手术不能彻底切除者，以及晚期骨转移剧烈疼痛者。目前放射治疗方法进展很快，主要使用立体定向放疗。放射疗法可引起疲乏、胃纳减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性炎症、皮肤纤维化和癌肿坏死液化形成空洞等放射反应和并发症，应给予相应处理。

• 细胞毒性化疗药对转移性恶性黑素瘤有一定效果，达卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇等是常用的药物。最广泛化疗药物仍然是达卡巴嗪，单一用药可以获得20％左右的有效率。

• 口服达卡巴嗪的前体药物替莫唑胺，对中枢神经系统的转移有一定效果。联合化疗方案多用于单药无反应的转移性恶性黑素瘤，有多种联合化疗方案，但联合化疗并不能改善患者的整体生存率。

免疫靶向治疗

近年来，晚期黑色素瘤的治疗取得了突破性进展，免疫靶向治疗和靶向治疗是目前研究的方向，取得了较好的疗效。Ipilimumab是一种抗细胞毒T淋巴细胞相关抗原4单克隆抗体，lpiliumab能阻断CTLA-4与B-7的结合，使免疫抑制去除，从而调动特异性抗肿瘤免疫反应。2011年美国FDA批准了靶向免疫治疗药物lpilimumab用于治疗晚期黑色素瘤，它是近30年来首个被证明能延长晚期黑色素瘤患者生存的药物。

靶向治疗

目前伊马替尼（KIT抑制剂）可作为KIT突变或扩增的晚期黑色素瘤患者的治疗。在白种人中，BRAFV60E突变的黑色素瘤约占50%，BRAF抑制剂是近年来研制的BRAF抑制剂，其对BRAFV60OE突变黑色素瘤患者的有效率为60%～80%。但该两种药物国内均为上市，化疗药物仍为重要的治疗手段。

恶性黑色素瘤的患者一般不易治愈。

恶性黑色素瘤的患者如果附近的区域性淋巴结已被侵袭，则5年内存活率不到20％。瘤细胞也可由血流扩散到其他部位的皮肤以及肝、肺等到内脏。癌已发生转移后，患者可在2～3年以内死亡。

恶性黑色素瘤患者晚期转移需要行截肢术，可导致肢体残疾，严重影响患者正常活动。

恶性黑色素瘤患者在治疗期间需要每月复查影像学和实验室检查监测治疗效果、有无复发，以及治疗期间有无血细胞异常。病情稳定者可每半年复查一次，五年后无进展者可每年复查一次。

恶性黑色素瘤与饮食无关，健康饮食即可。

恶性黑色素瘤患者的护理需要注意术后伤口清洁，放化疗期间采血，以及健康规律生活。患者及家属通过观察皮肤结节的大小变化，术后患者通过观察伤口的恢复情况进行病情监测。需要特别注意的是，术后是否出现出血、渗液或放化疗期间的不良反应。

• 恶性黑色素瘤患者术后需要注意伤口周围的清洁与消毒，注意按时更换敷料，避免粘连或感染。注意监测术后患者体温有无异常升高，以及伤口周围有无出血或渗液。

• 恶性黑色素瘤患者在放化疗期间需要注意遵医嘱监测血液学检查，若出现血细胞下降或肝肾功能异常需及时就医处理。

• 恶性黑色素瘤患者日常注意规律作息，避免过度劳累或精神紧张，可以适度运动但避免过于剧烈。患者的居住场所注意保持清洁，每周进行消毒，注意室内通风，避免出现感染。

患者及家属通过观察皮肤结节的大小变化，术后患者通过观察伤口的恢复情况进行病情监测，以及在治疗期间需要每月复查影像学和实验室检查监测治疗效果、有无复发，以及治疗期间有无血细胞异常。病情稳定者可每半年复查一次，五年后无进展者可每年复查一次。

部分患者心理承受力差，家属需要注意陪伴和及时疏导，避免患者出现心理障碍性疾病，鼓励患者积极治疗。

若术后患者出现伤口的出血、渗液需及时就医，放化疗期间患者出现乏力、食欲不振、头晕、恶心、呕吐的症状需及时就医处理。

恶性黑色素瘤主要是通过避免诱因进行预防。日常注意防晒，避免经常抠摸皮肤表面的痣，及早治疗全身疾病，同时可针于有家族史者需每年进行皮肤筛查。

对于有家族史者需每年进行皮肤检查，有一定的早期筛查作用。

• 日常注意防晒，避免在阳光较强的时刻出门，外出注意戴帽子，穿防晒衣。

• 对于皮肤色素痣较多者需要每年定期检查，避免抠摸，若出现表面破溃或生长需及时就医。

• 及早治疗全身疾病，如着色性干皮病、自身免疫病、皮肤癌等，避免疾病进展导致恶性黑色素瘤。