肩部骨折是指在病理性或外伤性因素的影响下，肩部骨质的完整性和连续性中断。肩部骨折的主要类型包括锁骨肩峰端骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折以及肩胛骨骨折等。主要临床表现为伤侧肩部疼痛、肿胀、瘀斑及活动障碍。肩部骨折后若未得到及时有效的治疗可能出现骨折畸形愈合、不愈合、肩关节功能障碍、患处长期疼痛及麻木等并发症，严重者导致受伤肢体完全丧失活动能力，显著影响患者的生活质量和工作能力。

按照骨折部位的不同，肩部骨折分为三大类

锁骨骨折；肩胛骨骨折；肱骨近端骨折。这三类肩部骨折又可进行如下细分：

• 锁骨骨折根据受伤机制的不同，分为横断型、短斜型或粉碎性骨折，幼年儿童锁骨骨折多为横断或青枝骨折。

• 肩胛骨骨折分类方法较多，在此只描述其中一种在临床上较为常用的方法。创伤骨科学会(OTA)根据骨折部位的不同将肩胛骨骨折分为三型，肩胛颈及肩胛盂骨折；肩峰骨折；肩胛骨体部骨折。

• 肱骨近端骨折也有多种分类方法，临床最常用的为Neer分型，该方法依据肱骨四个解剖部位(即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干)及相互之间的移位程度(以移位大于1cm或成角畸形大于45°为移位标准)将肱骨近端骨折分为4型，一部分骨折；两部分骨折；三部分骨折；四部分骨折。

肩部骨折根据骨折处皮肤的完整性可分为

• 闭合性骨折，骨折处皮肤完整，骨折端不与外界相通。

• 开放性骨折，骨折处皮肤破裂，骨折端与外界相通。

肩部骨折多由外伤性因素造成，包括直接暴力和间接暴力。此外，积累性劳损、病理性因素也可促进骨折的发生。肩部骨折多发生于儿童、老年人、绝经后妇女。

暴力作用

外伤导致的直接或间接暴力作用于肩部是肩部骨折的主要病因。锁骨骨折多为间接暴力所致，如跌倒时手掌、肘部或肩部着地，传导暴力冲击锁骨发生骨折；此外亦可由直接暴力所致，如暴力直接从前方或上方作用于锁骨，发生横断性或粉碎性骨折。不同类型肩胛骨骨折的主要病因不完全一致，肩胛骨体部骨折主要为直接暴力引起，如重物或火器伤直接损伤肩胛骨体部，且多为粉碎性骨折；肩胛颈及肩胛盂骨折多由间接暴力引起，即跌倒时肩部外侧着地或手掌撑地，暴力经肱骨传导冲击肩胛盂或肩胛颈造成骨折。肩胛骨突起部位骨折多为自上而下的直接暴力所致，或由肱骨突然强烈的杠杆作用引起肩峰骨折。肱骨近端骨折多由高能量暴力所致。

积累性劳损

肩部长期、反复受到过度应力导致疲劳性骨折，此类骨折多见于需要长期使用肩部活动的特殊职业人群、运动员、军人等人群。

病理性骨折

原发性骨质疏松症、甲状腺功能亢进症、骨肿瘤等疾病可引起骨密度异常减低，轻微暴力即可导致骨折，即病理性骨折。

骨质疏松

当伴有骨质疏松等病理性因素时，患者在相同的暴力作用下比健康人群更易发生骨折。

肩部骨折包括锁骨骨折、肩胛骨骨折及肱骨近端骨折。

• 锁骨骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的5%~10%，各种年龄均可发生，但多见于青壮年及儿童。新生儿锁骨骨折也是一种常见的产伤。

• 肩胛骨骨折较少见，占全身骨折的0.2%~1%，占肩部骨折的3%~5%。肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致，常为多发伤的一部分，76%~100%合并其他部位损伤，合并损伤通常较重。肩胛骨骨折多发生于肩胛骨体部和颈部。

• 肱骨近端骨折在老年人群中发病率较高。

肩部骨折可发生于各年龄段人群，由于儿童骨骼发育不完善，老年人及绝经后女性骨量减少，承受外力能力弱，故骨折多发生于儿童、老年人，特别是绝经后女性。

局部疼痛

受伤后，首先出现的症状即局部疼痛，触痛、压痛明显，活动时疼痛加剧。

肿胀

骨折时，骨髓、骨膜以及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，软组织损伤引起局部水肿，导致患肢严重肿胀。

局部瘀斑

骨折处血管破裂出血形成血肿，局部出现皮下瘀斑，随着血红蛋白的分解，可呈现紫色、青色或黄色。

功能障碍

骨折处疼痛及肿胀致使患侧肩部活动受限，若为完全性骨折，可使伤侧肩关节活动功能完全丧失。

发热

骨折后一般体温正常，若出血量较大，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。开放性骨折出现高热应警惕感染的发生。

畸形

骨折端移位可使患侧肩关节外形发生改变，主要表现有缩短、成角或旋转畸形。

异常活动

骨折后，骨折端移位可使局部出现反常活动。

骨擦音或骨擦感

部分患者在进行检查时，可发现骨擦音或骨擦感，出现骨擦音是因为骨折后伴随骨的异常活动而出现的骨折端之间的摩擦或碰撞声音，而骨擦感这是靠医生手下感觉感知出骨折断部位摩擦的感觉。

肩胛骨骨折常为多发伤的一部分，可伴有肋骨骨折和胸腔脏器损伤，如气胸、血胸、连枷胸，出现胸壁疼痛、呼吸困难、反常呼吸等症状。

要注意肩胛颈及肩胛盂骨折外观无明显畸形，易漏诊。

重要神经、血管损伤

锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，骨折移位明显、局部肿胀严重时，可合并臂丛神经和血管损伤；肱骨近端骨折移位明显亦可造成重要神经、血管损伤。

肺损伤

肩胛骨骨折、锁骨骨折可伴有肋骨骨折，骨折端致肋间血管及肺组织损伤、出现气胸、血胸，引起呼吸困难。

创伤性关节炎

关节内骨折，关节面遭到破坏，未能达到解剖复位，骨愈合后关节面不平整，长期磨损导致关节负重时出现疼痛，即发生创伤性关节炎。

关节僵硬

多发生于患肢固定时间过长，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，同时关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。

肩袖损伤

当肩部遭受外界暴力致使骨折时，有时也会伴有肩袖损伤，肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肩部的肌腱群。这些肌腱的运动导致肩关节旋内、旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用，而出现损伤就会导致相关功能损失。

骨坏死

当导致肩部骨折的外界暴力巨大，造成肩部粉碎性骨折时，损伤血管和神经，在病情发展过程中，可因局部血供较差，导致肩部关节缺血坏死。

畸形愈合

骨折之后常见的并发症，多见于未经复位或治疗操作失误的患者身上，骨折产生畸形的愈合，最后造成患者相应部位的活动功能受限、外在畸形或疼痛等表现。

当患者发生肩部外伤后出现局部疼痛、肿胀、功能障碍后应就诊于骨科，行X线及CT检查，通过检查结果进一步明确骨折类型、移位方向。诊断时要注意鉴别是否合并重要神经血管损伤、肋骨骨折及肺损伤等其他部位损伤。

有外伤史，出现肩部疼痛、肿胀、畸形及活动障碍应立即就医。

发生外伤，出现肩部疼痛、肿胀，肩关节活动障碍等症状者应就诊于骨科。

• 因为什么来就诊的？

• 怎么受伤的？

• 受伤多长时间了？

• 哪里疼？ 受伤的上肢和肩关节能活动吗？

• 身上还有其他地方疼吗？

• 以前身体怎么样，有骨质疏松吗？

X线检查

X线平片是肩部骨折不可缺少的检查方法，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。X线检查应拍摄肩部的正、侧位片，必要时进行特殊部位拍摄。

CT检查

CT检查用于早期、不典型以及解剖部位复杂等X线检查难以诊断的骨折。特别是CT三维重建以其分辨率高、无重叠和图像后处理的优点，弥补了X线检查的不足，不仅能使诊断更加直观便捷，而且有助于制定准确的手术方案。

核磁共振(MRI)

MRI可以更为清晰的显示肩部受损情况，比如局部的血供情况，软组织损伤情况，相当于对CT和X线检查的一种补充，对需要手术的患者有所帮助。

血管造影、肌电图

对于外伤严重的或后期恢复情况较差的患者，有时还需进行血管造影和肌电图检查，用以明确具体的损伤情况，是否涉及血管和神经。并且观察在患者骨折愈合过程中，周围组织、血管、神经是否也在逐步恢复。

具有外伤史，且肩部疼痛、肿胀，肩关节活动困难或活动时疼痛加剧，体检见肩部畸形、触及骨擦感，局部有压痛，可初步诊断为肩部骨折；结合影像学X线或CT检查确定骨折类型、移位方向，完成诊断。

肩部骨折诊断并不困难，但应鉴别是否合并周围神经和血管损伤、肺损伤、气胸及肋骨骨折等损伤。

• 肌电图检查和血管造影可用于判断是否合并周围神经和血管损伤。

• 合并肺损伤、气胸及肋骨骨折时表现为胸痛、喘憋、咳嗽、咳痰，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、气管向健侧移位。胸部X线检查及CT三维重建可见肋骨骨折。

肩部骨折的治疗方式包括一般治疗、保守治疗和手术治疗。常用药物包括非甾体类抗炎药、盐酸哌替啶片等。根据损伤程度不同，治疗周期长短不一，通常为1~8个月。

骨折急救的目的是用最简单有效的方法抢救生命、保护病肢、迅速转运，以便尽快到达医院妥善处理。肩胛骨骨折常为多发伤的一部分，现场急救不仅要注意骨折的处理，还要重视有无胸部合并伤。

抢救休克

如病人全身情况差，烦躁不安、意识模糊、皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏快速而微弱，则表明处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动。

包扎伤口

若发生开放性骨折，绝大多数伤口出血可用加压法包扎止血。做法为先用纱布紧密填塞创口，且让填塞物高于创面，然后再加棉垫加压包扎。注意用无菌纱布或清洁布类予以包扎，以减少再污染。

妥善固定

肩部骨折后可用特制的夹板，或就地取材选用木板、木棍等固定骨折处，不可过多活动肩关节，以免增加疼痛。若肿胀明显，可剪去衣袖，减轻压迫。

迅速转运

病人经初步处理、妥善固定后，应尽快转运至附近医院进行治疗。

儿童青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗，用三角巾悬吊3~6周，复查X线平片示有骨愈合迹象后，即可开始活动，行肩部功能锻炼。有移位骨折的保守治疗如下：

锁骨骨折

80%~90%的锁骨中段骨折可采取非手术方法进行治疗，即手法复位，横行“8”字绷带固定。

肩胛骨骨折

肩胛骨体部骨折一般无需特殊处理，用三角巾悬吊伤肢，尽早进行功能锻炼。肩胛颈骨折多保守治疗，在局麻下牵引复位，再用外展架固定4周后改用三角巾悬吊伤肢，尽早行功能锻炼。肩峰骨折保守治疗同锁骨骨折。

肱骨近端骨折

肱骨近端轻度移位适于保守治疗，即手法复位，伤肢固定4周。

• 止痛术前术后均可应用镇痛药物缓解伤处疼痛，常用药物包括非甾体类抗炎药、或阿片类强效镇痛药等。

• 骨折消肿后及术后局部组织均会出现肿胀，可应用甘露醇、七叶皂苷钠等药物消肿。

锁骨骨折

手术指征

不能忍受“8”字绷带固定的痛苦；复位后再移位，影响外观；合并神经、血管损伤；开放性骨折；陈旧骨折不愈合；锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

手术方式

切开复位内固定，切开复位，根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或弹性钉、克氏针等固定。

肩胛骨骨折

手术指征

骨折移位明显；手法整复或牵引无效。

手术方式

切开复位、然后选择钢板、克氏针、螺丝钉等合适的内固定物进行固定。

肱骨近端骨折

两部分以上的肱骨近端骨折需要手术治疗，及时行切开复位钢板内固定治疗，大部分病人可得到良好的功能恢复。特别复杂的老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术。

开放性骨折的处理

开放性骨折清创越早、感染机会越少，治疗效果越好。伤后6~8小时内是清创的黄金时间。将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。然后将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法。

康复治疗

是防止并发症和及早恢复功能的重要保证，患者应积极配合医生的指导，早期进行康复治疗，促进骨折愈合和功能恢复，防止并发症发生。骨折后1~2周，功能锻炼以主动收缩舒张患肢肌肉为主；骨折2周后，可逐渐增加关节活动，防止肌萎缩和关节僵硬；骨折愈合后是康复治疗的关键时期，通过锻炼缓解肩关节僵硬和局部肿胀。详见护理部分。

简单的肩部骨折经积极治疗均可获得痊愈，复杂的粉碎性骨折局部可能遗留畸形。

肩部骨折预后良好，不影响寿命。

肩关节损伤后，关节面发生破坏，若未能达解剖复位，骨愈合后关节面不平整，长期磨损可引起创伤性关节炎，表现为关节负重时出现疼痛。此外，还可遗留关节僵硬，因长时间患肢固定引起。

肩部骨折治疗后，患者应定期到医院复查，一般首次复查为治疗后两周，以后每月复查一次。复查时行X线检查，观察骨折愈合程度。

肩部骨折患者饮食无禁忌，应合理、及时和全面补充营养，多吃富含钙、维生素C及维生素D的食物，补充微量元素，促进骨折愈合。

骨折患者宜多吃以下几类食物：

• 富含维生素C的食物，如西红柿、青菜、卷心菜等。

• 富含蛋白质的食物，如肉类、豆类等。

• 富含钙的食物，如大豆制品、牛奶、海藻、深色蔬菜。

• 适当补充锰，小麦、大米含锰高。

• 富含维生素D的食物，如肝脏、有色蔬菜。

肩部骨折的康复护理对于促进骨折愈合、肩关节功能的恢复具有重要意义。应在医生的指导下，早期、科学地进行康复练习。

• 骨折术后1~10天，进行握拳、松拳，腕肘关节主动功能训练，加速血液循环，促进肿胀消退。

• 术后10~14天，进行肩关节往复摆动运动，松解粘连，增加肩关节的活动度，为后期康复打下良好的基础。

• 术后4~5周，进行卧位旋臂、抱颈、立位操练、自由活动，可以有效预防软组织挛缩、关节粘连、创伤性关节炎等并发症的发生，并可以加速骨折愈合，缩短康复时间。

骨折愈合过程漫长，对生活及工作有较大影响，患者可能会出现情绪低落、沮丧、愤怒等心理表现。应注意患者心理变化，做好心理安慰和疏导，帮助患者积极进行康复训练。

在康复训练中，患者应量力而行、循序渐进，避免过度锻炼加重创伤，影响关节功能的恢复。

肩部骨折多由外伤引起，在日常生活和工作中应注意安全，避免受伤。老年人及绝经后女性易出现骨量减少，可行骨密度测定，及时发现骨折危险因素。

绝经后女性、老年人等人群可定期行骨密度测量，及时发现骨质疏松并进行相应治疗。

• 生活和工作中提高安全意识，避免发生安全事故。特别是老年人、行动不便者要加强看护、合理应用辅助行走工具，避免摔倒。

• 老年人，特别是老年女性，若存在骨质疏松，应积极治疗，增加骨量，提高骨骼质量。

• 日常生活中注意适度增加运动锻炼，改善关节活动，增加肌肉力量。