颈内动脉栓塞

可出现单眼一过性黑蒙，永久性失明，远端大脑中动脉血液供应不良，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲等。优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍，体检可闻及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音。

大脑中动脉栓塞

主干栓塞导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫(包括中枢性面舌瘫和肢体瘫痪)、偏身感觉障碍及偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视。优势半球受累出现完全性失语，非优势半球受累出现体象障碍，患者可出现意识障碍。

大脑前动脉栓塞

大脑前动脉主干栓塞时，会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫，二便失禁，意识缺失，运动性失语综合症和额叶人格改变等。

大脑后动脉栓塞

单侧皮质支栓塞引起对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见。黄斑区视力不受累，优势半球受累可出现失读，伴或不伴失写，命名性失语，失认。双侧皮质支栓塞可导致完全性皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉，记忆受损，不能识别熟悉面孔等。

椎—基底动脉闭塞

栓塞性闭塞通常发生在基底动脉尖，基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死。出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，脑桥病变出现针尖样瞳孔。

心源性脑栓塞患者可伴有心律失常、房颤、胸痛、心悸、肩背刺痛等症状。

肺栓塞

心脏栓子脱落阻塞肺动脉，引起肺栓塞，常见症状有呼吸困难、晕厥、烦躁不安、发绀、胸痛、咳嗽和胸膜摩擦音等。

肾栓塞

肾动脉或其分支被血栓堵塞，导致肾脏组织缺血坏死，临床表现为腰痛，血尿等。

肠系膜栓塞

由于血栓阻塞肠系膜动静脉，使受累肠袢发生急性缺血性坏死，并出现绞窄性肠梗阻，主要表现为突然发生剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血等。

若患者出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语，应及时到医院就诊，大多患者优先考虑去神经内科就诊。医生通过临床症状以及检查结果即可确诊疾病，本病要与血栓性脑梗死、脑出血颅内占位病变鉴别诊断。

• 若患者出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、呕吐、眩晕时，应及时到医院就诊。

• 若患者出现昏迷、高热等应立即到医院就诊。

• 大多患者优先考虑去神经内科就诊。
  

• 若伴有昏迷，高热，胸痛，呼吸困难等心肌梗死，心房颤动的严重症状，应立即去急诊科就诊。
  

• 若伴发心律失常，风湿性心脏病，心脏瓣膜病等，应由神经内科与心内科共同会诊。

• 既往有无做过心脏手术？
  

• 既往有无心脏病史？(如风湿性心脏病、心脏瓣膜病、心肌梗死、心律失常等)
  

• 既往有无高血压病史？
  

• 当前最主要的症状是什么？(如意识障碍、偏瘫、胸痛、心悸等)
  

• 有无其他伴随症状？(如发热、吐血、便血、呼吸困难、咳嗽、咳痰等)

CT和MRI检查

与CT相比，MRI能提供更高的分辨力，且能在发病数分钟内即能检测到大脑局部缺血。心源性栓子常堵塞大动脉或多个血管分布区域，大多影响某些特定血管，且常导致梗死后出血性倾向。

脑脊液检查

一般压力正常，压力增高提示大面积脑梗死，如非必要尽量避免行此项检查。该检查可用于鉴别其他脑血管疾病，如出血性梗死脑脊液检查可呈血性或镜下红细胞。感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎产生含细菌栓子，脑脊液细胞数明显增高。早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主，脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球。

心电图检查

应常规检查，作为确定心肌梗死和心律失常的依据。脑栓塞作为心肌梗死首发症状并不少见，更需注意无症状性心肌梗死。

超声心动图检查

超声心动图在有症状性心脏病患者，注射超声对比剂(agitated-saline)后常规经胸超声心动图(TTE)对心源性脑栓塞的检出率可超过25%，如果不注射超声对比剂则低于10%。TTE是有症状性心脏病患者普遍应用的诊断技术。

颈动脉超声检查

可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉硬化斑块情况，对证实颈动脉源性栓塞有一定的意义。

患者有骤然起病，出现偏瘫，失语等急躁性神经功能缺损等症状。大多数患者伴有风湿性心脏病，冠心病和严重心律失常等，或存在心脏手术，血管内介入治疗等栓子来源病史。CT和MRI检查可确定脑栓塞部位，数目及是否伴发出血，有助于明确诊断，医生通过上述临床症状以及检查结果确诊疾病。

血栓性脑梗死

脑梗死多发生于60岁以上，常在安静或睡眠中起病，10余小时或1~2天症状达到高峰。全脑症状轻或无，意识障碍较轻，或无意识障碍。多为非均等性偏瘫，CT检查脑实质内低密度病灶，脑脊液无色透明。

脑出血

脑出血与脑栓塞的临床表现相似，脑出血多发生于60岁以下，活动中起病，病程进展快，十分钟至数小时症状达到高峰。伴有头痛，呕吐，嗜睡，打哈欠等颅压高症状，意识障碍多见且较重。多为均等性偏瘫，发病当时血压明显升高，CT检查发现出血灶可明确诊断，脑脊液检查呈血性。

颅内占位病变

颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高不明显时易于脑梗塞混淆，需提高警惕，CT或MRI检查有助于确诊。

心源性脑栓塞的治疗原则主要是改善循环，减轻脑水肿，防止出血，减小梗死范围。在合并出血性梗死时，应暂停溶栓、抗凝和抗血小板药，防止出血加重。根据病情制定短期或长期治疗计划，遗留后遗症者应长期持续治疗。

超早期治疗

力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带。

个体化治疗

根据患者年龄，病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。

整体化治疗

采取针对性治疗同时，进行支持疗法，对症治疗和早期康复治疗，对心源性栓塞危险因素及时采取预防性干预。

急症治疗主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症，主要针对以下情况进行处理：

血压

心源性脑栓塞患者高血压的调控应遵循个体化，慎重适度原则，在发病24小时内为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压非常重要。

吸氧和通气支持

对于脑干栓塞和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。

血糖

心源性脑栓塞急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应，应常规检查血糖。当超过10mmol/L时应立即给予胰岛素治疗，血糖控制在7.8~10mmol/L。

脑水肿

多见于大面积梗死，治疗目标是降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝发生。

感染

心源性脑栓塞患者，尤其存在意识障碍者，急性期容易发生呼吸道、泌尿系统感染是导致病情加重的重要原因。患者应采取适当的体位，经常翻身、扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持和抗生素治疗。

上消化道出血

高龄和重症心源性脑栓塞患者急性期容易发生应急性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药。对已发生消化道出血患者，进行冰盐水洗胃，局部应用止血药，出血量多引起休克者必要时输血。

发热

主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热，对中枢性发热患者应给予物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠。

溶栓治疗

• 溶栓治疗常用药物有尿激酶，重组组织型纤溶酶原激活物。主要适用于年龄≥18岁，临床诊断急性缺血性脑栓塞。发病至静脉溶栓治疗开始时间小于4.5个小时，发病至动脉溶栓治疗开始时间小于6个小时，脑CT等影像学检查以排除颅内出血者。

• 有活动性内出血或外伤骨折，不能除外颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。神经功能障碍非常轻微或迅速改善，发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间超过4.5小时，动脉溶栓超过6小时。神经功能缺损考虑癫痫发作所致，既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史。最近三个月内有颅内手术，头外伤或症状性缺血性卒中史，最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官出血史。最近14天内有外科手术史，最近7天内有腰穿或不宜压迫止血部位的动脉穿刺史，有明显出血倾向，严重高血压未能很好控制的患者不适宜采用该治疗。

• 溶栓治疗的主要危险是合并症状性脑出血，且约1/3症状性脑出血是致死性的，其他主要并发症包括，梗死灶继发性出血或身体其他部位出血，再灌注损伤、脑水肿、溶栓后血管再闭塞。

抗血小板治疗

常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷，未行溶栓的急性心源性脑栓塞患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林，两周后按二级预防方案选择抗栓治疗药物和制剂。对阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替代，一般不建议将氯砒格雷与阿司匹林联合应用治疗。有抗凝治疗指征，但无条件使用抗凝药物时，也可采用小剂量阿司匹林与氯吡格雷联合抗血小板治疗。

抗凝治疗

主要包括肝素、低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药，一般不推荐心源性脑栓塞急性期应用抗凝药来预防卒中复发，阻止病情恶化或改善预后。房颤或有再栓塞高风险的心源性疾病、动脉夹层、或高度狭窄的患者推荐抗凝治疗，预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。

脑保护治疗

脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等，可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机制，减轻缺血性脑损伤。

外科治疗

大面积脑梗塞伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术，小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时可行抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术以挽救患者生命。

紧急血管内治疗

机械血栓治疗的时间称为8个小时，一般在动脉溶栓无效时使用，也可含并其他血管内治疗，包括经皮腔内血管形成术和血管内支架置入术等。

• 针对性治疗原发病，有利于心源性脑栓塞病情控制和防止复发，有心律失常者予以纠正。心肌梗死、房颤、心脏瓣膜病应给予及时治疗，防止发生附壁血栓，栓子脱落引起和加重脑栓塞。
  

• 心源性脑栓塞急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查。治疗措施包括减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物。注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者，甘露醇用量减半或改用其他脱水剂，积极处理心肌缺血，心肌梗死，心率失常和心功能衰竭等心脏损伤。

心源性脑栓塞的部分患者可以治愈，但本病病死率约10%，致残率高，容易复发。

急性期病死率为5%~15%，如栓子来源不能消除，10%~20%的心源性脑栓塞患者可能在病后1~2周内再发，再发病死率高。

心源性脑栓塞的患者急性期病死率高，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致的脑栓塞愈后差，遗留有偏瘫，失语等严重后遗症。

患者必须定时定期复诊，检查其凝血功能，及时调整药物，避免导致出血。

患者应限制食盐摄入量，减少膳食中脂肪含量，减轻体重。适当体育运动，减少饮酒量，有高血压的病人应长期坚持降压药物治疗，目的是降低脑血管意外的风险。

• 心源性脑栓塞患者宜每天增加蔬菜和水果，相对危险度减少，每日维生素C、维生素E以及类胡萝卜素摄入量与脑栓塞的风险无显著相关性。低钠、高钾摄入可降低心源性脑栓塞风险，可能与降低血压有关。
  

• 轻、中度饮酒对脑栓塞有保护作用，而过量饮酒使脑栓塞风险升高。
  

• 心源性脑栓塞患者每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理。采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐的食盐摄入量每天小于6克，每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%，饱和脂肪小于10%。
  

心源性脑栓塞患者有偏瘫，失语等后遗症。护理应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期康复治疗计划。家人应给予悉心和耐心的照料，避免长期卧床患者因护理不当继发感染。

• 吸烟的患者应戒烟，可用尼古丁替代品及口服戒烟药以戒烟。

• 有高血压病史的病人应长期服降压药控制血压，有高血脂的病人应及时控制血脂，有高血糖的病人需控制好血糖。

• 要注意休息，适量运动，肢体活动不利者，每天做适量的康复运动。

• 心源性脑栓塞患者在急性期应戒酒，恢复期可适量轻度饮酒，有助于脑栓塞恢复。

• 家人应给予悉心和耐心的照料，对于不能下床活动的患者，应勤翻身，避免发生褥疮，坠积性肺炎和继发各种血栓。

高血压、高血糖是本病危险因素，如本病患者合并有高血压、糖尿病应在积极治疗疾病的基础上控制血压、血糖。患者可购买家用测血压、血糖的仪器，防止血压、血糖升高加重病情。

康复治疗应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划。分阶段、因地制宜的选择治疗方法，对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量，早日重返社会。

对有心源性脑栓塞倾向，对于高危患者应及早进行凝血功能筛查，并给予预防干预。对尚无脑栓塞病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使心源性脑栓塞不发生或推迟发生的目的。

对于房颤、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、心内膜炎等心源性脑栓塞高危患者，需进行早期凝血功能筛查，并给予预防干预。

• 心房颤动：应根据心房颤动患者的卒中危险分层，出血风险评估，患者意愿，以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。有任何一种高度危险因素如风湿性心脏瓣膜病，人工心脏瓣膜置换，动脉栓塞)或≥2种中度危险因素如年龄超过75岁，高血压，糖尿病，心力衰竭等)的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗；对于无其他卒中危险因素者，建议使用阿司匹林抗血小板治疗；仅有一种中度危险因素者，建议使用阿司匹林或华法林抗凝治疗。
  

• 糖尿病：糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼，理想血糖控制为糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖及血糖波动均控制良好，一般目标为糖化血红蛋白小于7%，糖尿病患者在控严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类药物可有效降低卒中的风险。
  

• 运动和锻炼：采用适合自己的体力活动来降低脑栓塞的危险性，中老年人和高血压患者进行体力活动之前。应该进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。
  

• 轻度饮酒可以预防心血管疾病，不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心血管疾病，饮酒者应适度，不要酗酒。