肾细胞癌又称肾腺癌，简称为肾癌，是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾细胞癌的病因至今尚未明确，其发病与吸烟、肥胖、高血压、饮食、职业接触、遗传因素等有关。随着医学影像学的发展，早期肾癌的发现率逐渐增长，局限性肾癌经过根治性肾切除术或者保留肾单位的肾脏肿瘤切除术可获得满意的疗效。随着靶向治疗的持续发展及新型免疫治疗药物的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步得到改善。

根据肾细胞癌病理类型进行分类可分为常见肾细胞癌病理类型及少见肾细胞癌病理类型，每种类型还可进行更细致的分类。

常见肾细胞癌病理类型特征

透明细胞癌

是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%～85%。双侧肾脏发病率相等，少于5%的病例可呈多中心性发生或累及双侧肾脏。

乳头状肾细胞癌

约占肾癌的7%～14%。国内有些专业书籍将其翻译成嗜色细胞癌。其发病年龄、性别、男女发病率比例、症状和体征与肾透明细胞癌相似。

嫌色细胞癌

约占肾癌的4%～10%。平均发病年龄60岁，男女发病率大致相等。与其他肾癌亚型相比无特殊的临床症状和体征。

低度恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤

这一肿瘤曾被称为多房囊性肾细胞癌。需与肾透明细胞癌囊性变、广泛玻璃样变、出血以及含铁血黄素沉着相鉴别。

集合管癌和肾髓质癌

集合管癌是指来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤；肾髓质癌是来源于近皮质区的集合管，患者几乎均伴有镰状细胞性血液病。

少见肾细胞癌病理类型特征

MiT家族转位癌

包括两类肿瘤，在儿童期多见，仅占成人期肾细胞癌中的1.6%∼4%。

获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌

此类肿瘤常见于终末期肾病以及有获得性肾囊肿病的病史，最常伴发于长期进行血液透析的患者。

透明细胞乳头状肾细胞癌

此类肿瘤占肾肿瘤的1%∼4%，无性别倾向，呈散发或伴发于终末期肾病、VHL综合征。

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌是一类伴有基因突变的肾细胞癌，伴发肾外平滑肌瘤病。大体肿瘤可呈囊性改变，伴有明显的附壁结节。

琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌

此类肿瘤罕见，多为遗传性肿瘤。

管状囊性癌

此类肿瘤罕见，常为体检偶发肿瘤。

黏液小管样梭形细胞癌

此类肿瘤不足肾脏肿瘤1%。大体呈边界清楚的实性肿物。

肾细胞癌，未分类

目前包括不具备现有肾细胞癌亚型特征的癌，可以低级别或高级别。包括以下类型：含有一种以上肾细胞癌的病理特征、伴有黏液分泌的肾细胞癌、伴有未分类上皮成分的肾细胞癌、低级别或高级别未分类的嗜酸性肿瘤以及肉瘤样癌等。随着对肾细胞癌认识的深入，这一分类所占比例将越来越小。

肾癌的病因尚不明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等有关。吸烟和肥胖是最公认的致肾癌危险因素。

遗传性因素

大部分肾细胞癌是散发性的，遗传性肾癌占肾癌总数的2%～4%，多以常染色体显性遗传方式在家族中遗传，由不同的遗传基因变异造成，这些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。

吸烟

吸烟是肾癌发病因素之一。大量的前瞻性研究观察了肾癌与吸烟的关系，认为吸烟是中等度危险因素。既往曾有吸烟史的人患肾癌的相对危险度为1.3；而正在吸烟的人患肾癌的相对危险度为1.6.吸烟是目前唯一公认的肾癌环境危险因素。

肥胖

肥胖程度一般用体重指数来表示，体重指数指数增加，则患肾癌的危险性增加。肥胖增加肾癌风险的具体机制还未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素释放，或者与脂肪细胞释放的一些细胞因子相关。

高血压及抗高血压药物

一些大型研究显示高血压和其相关药物使用可能是肾癌发病因素之一。高血压病患者、使用利尿剂特别是噻嗪类利尿药以及其他抗高血压药物的人，患肾癌的危险性会增加1.4～2倍。很难区分到底是高血压本身还是抗高血压药物引起肾癌，因为在所有研究中这两者往往都是同时存在的。但是若能更好地控制血压，那么肾癌的发病风险会下降，因此抗高血压药物可能不是发病风险之一。

与终末期肾病长期透析相关的获得性囊性肾脏疾病

与普通人相比有终末期肾病患者的肾癌发病率更高。长期透析的患者容易患获得性肾囊肿性疾病，这可能是由于肾组织内的细胞无序增殖的结果。

其他

有证据表明，饮酒、职业暴露于三氯乙烯、石棉、多环芳香烃等物质，以及高雌激素的女性等都有可能增加患肾癌的风险。

在世界范围内，肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的3%，其分布具有明显的地域差异，北美、西欧等西方发达国家发病率最高，而非洲及亚洲等发展中国家发病率最低。全世界范围内，肾细胞癌发病目前排在男性恶性肿瘤第9位及女性第14位，其男女发病率约为2∶1，发病高峰在60～70岁。据中国肿瘤登记年报的资料显示，从1988年至2014年我国肾癌的发病率为上升趋势。人口结构老龄化、生活方式西方化及早期筛查的推广可能是发病率增高的原因。2018年2月，国家癌症中心发布了最新癌症数据，数据显示，2014年中国肾癌发病率为4.99/10万，其中男性肾癌发病率为6.09/10万，女性肾癌发病率为3.84/10万。

产业工人

长期接触金属镉或铅的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者，肾癌发病和死亡危险性增加。

血液透析的患者

长期维持血液透析的患者，发现肾癌的病例有增多的现象。

长期服用解热镇痛药物的患者

药物副作用容易造成肾脏毒性累积，从而引发癌症。

血尿

肉眼血尿或镜下血尿是最常见的症状，大多数病例显示肿瘤侵入肾盂、肾盏而引起，为间歇性发作，常不伴有疼痛，临床上常称间歇性、无痛性肉眼血尿，为泌尿系肿瘤特有的症状，但当血块通过输尿管时可出现绞痛。

腰痛

多数为钝痛、不适感，局限在腰部或背部。因为肿瘤长大后肾包膜张力增加所致，若肿瘤侵及肾周围组织，也可引起疼痛。出现持续性疼痛，提示肿瘤已侵犯神经和腰椎。血尿在输尿管内凝固成条索状血块，经尿排出，可以引起肾绞痛。

肿块

肾癌患者腰部和上腹部可触及肿块者为10%，有时可作为唯一的体征。肿块质硬，表面呈高低不平或结节状，在消瘦患者和肿瘤位于下极时，体格检查可扪到肿块。若肿块固定，表示肾周围有浸润，预后不佳。血尿、腰痛和肿块三联征同时出现的病例不多，若同时出现往往是晚期肿瘤的标志。

发热

肾细胞癌患者中较常见，发生率10%～20%。常为38℃以下的低热，发热的原因现已明确是肾癌的致热原所致。在切除肿瘤后，体温多能恢复正常。

高血压

约20%的肾细胞癌患者有高血压，主要原因为肿瘤压迫或肿瘤内动-静脉瘘导致肾素分泌过多引起。但应注意，只有近期出现的并且在切除肾癌后恢复正常的高血压才能认为是肾癌引起的。

转移性肿瘤症状

约有30%的病人因转移性肿瘤症状，如骨等转移部位岀现的疼痛、持续性咳嗽、咯血、神经麻痹等而初次就诊。男性病人，如发现同侧阴囊内精索静脉曲张且平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成可能。

肝功能失常

约15%的肾透明细胞癌出现可逆的肝功能失常，肾癌切除后肝功能恢复正常，因此，肝功能不全不是肾癌手术的禁忌证。若肝功能持续异常，提示体内有残留灶或转移灶，这类患者预后不良。

内分泌紊乱

肾癌能分泌多种内分泌物质，引起一系列症状，同一瘤体能分泌几种激素，可导致内分泌紊乱。

高钙血症

肾癌伴有高钙者为3%~16.8%，且大多为晚期病变。以往认为，骨转移为肾癌并发高钙血症的主要原因，但临床上无骨转移的肾癌患者也有高钙血症。

红细胞增多症

肾癌合并红细胞增多症的病例占2%，研究证明肾肿瘤的渗出液具有使红细胞生成素活性增加的作用，而正常肾组织则无作用，从而说明红细胞增多症的发生与红细胞生成素活性升高有关。当肾癌切除后，红细胞增多可消失，肿瘤复发或转移时又重新出现。

当患者出现典型的三联征，即血尿、疼痛和可触及的肾脏肿块等症状时，应及时去到泌尿外科就诊，进行实验室检查、影像学检查、病理学检查确诊，及时明确病因。该病需要与肾错构瘤、肾脏黄色肉芽肿进行鉴别。

• 患者出现血尿时，应在医生的指导下进一步检查。

• 患者出现血尿伴有疼痛和可以触及的肿块时，应及时就医。

• 该病患者优先考虑去泌尿外科。

• 出现血尿伴有疼痛时，应及时去泌尿外科。

• 出现疼痛和可以触及的肿块时，应立即去急诊科。

• 这种血尿疼痛症状多长时间了？

• 家人得过肾癌吗？

• 之前出现过类似症状吗？

• 抽烟吗？

• 症状有没有加重的情况？

• 有高血压吗？

• 平时有没有长期服用的药物？

实验室检查

肾细胞癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。

• 主要包括尿常规、血常规、红细胞沉降率、血糖、血钙、肾功能(血尿素氮、血肌酐和肾小球滤过率)、肝功能、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等项目。

• 如需进行有创检查或手术治疗，则应进行必要的凝血功能检测。

• 对邻近或累及肾盂的肾肿瘤患者还需做尿细胞学检查。

• 对孤立肾的肾肿瘤、双肾肿瘤、肾功能指标异常和存在使肾功能受损的疾病(如糖尿病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、对侧肾结石等)患者需行核素肾图检查，了解肾功能情况，并对肾功能不全等级进行评定。

• 目前，尚无公认的用于肾细胞癌早期辅助诊断的血清肿瘤标志物。

影像学检查

影像学检查在肾细胞癌的诊治过程的不同阶段均有重要的作用。对于原发肿瘤在于病灶的发现、定位、定性及分期；在术中可辅助定位；

在术后及非手术治疗过程中是随诊的重要手段。不同的影像学检查方法在肾细胞癌诊治中过程的不同阶段作用不同，应根据各方法的优劣和临床需要进行规范选择。

胸部X线检查

肾细胞癌患者应常规行胸部正侧位X线片，对胸部X线片有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的患者，需做胸部CT.

超声检查

腹部超声检查是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。肾超声造影检查有助于鉴别肾肿瘤良恶性，适用于慢性肾功能衰竭或碘过敏而不适宜行增强CT扫描的肾肿瘤患者以及复杂性肾囊肿患者的鉴别诊断。

CT检查

腹部CT检查是肾细胞癌术前诊断及术后随访的最常用检查方法。完整CT检查应包括平扫和增强扫描。CT扫描可对大多数肾肿瘤进行定性诊断，具有较高的诊断敏感度和特异度，因此经CT检查明确诊断而且拟行手术的患者无需术前穿刺证实。

除定性诊断外，CT检查还能为术前患者提供更多的诊断信息，包括肿瘤的侵犯范围，包括静脉系统是否受侵，区域淋巴结是否转移，扫描范围邻近器官有无转移，有无变异血管及双肾形态及功能的粗略评估等。

MRI检查

腹部MRI检查是肾细胞癌术前诊断及术后随访的较常用检查方法，可用于对CT对比剂过敏、孕妇或其他不适宜进行CT检查的患者。MRI对肾细胞癌诊断的敏感度和特异度等于或略高于CT.MRI对肾静脉和下腔静脉瘤栓的显示诊断较CT更为准确，对肾脏囊性病变内结构的显示也较CT更为清晰，对于肾癌与出血性肾囊肿的鉴别诊断也比CT更具优势，因此是对于上述病变MRI可能是优于CT的更好选择。

PET-CT

目前，PET-CT检查临床应用最广泛的显像剂是18FDG,但多用于对肾癌原发灶的诊断，不推荐常规使用。

核素骨显像

用于探查是否有骨转移以及转移灶的治疗随访。有骨痛等骨相关症状或血清碱性磷酸酶升高或临床分期≥Ⅲ期的肾细胞癌患者，应行骨扫描检查明确是否有骨转移。核素全身骨显像发现骨转移病变可比X线片早3～6个月，当全身骨显像示可疑骨转移时，应对可疑部位进行局部断层融合显像或进行MRI、CT等检查验证。

肾动态显像

核素肾动态显像能准确评价肾细胞癌患者术前双肾和分肾功能，有助于指导手术方案的决策。

肾肿瘤穿刺活检

经皮肾穿刺活检包括空芯针活检和细针穿刺，能为影像学不能诊断的肾肿瘤提供病理组织学依据。空芯针活检较细针穿刺对诊断恶性肿瘤有更高的准确度，而两者结合可提高诊断准确率。

肾细胞癌一般需要临床症状、影像学检查和病理学检查相结合进行诊断。

临床症状

三联征包括血尿、疼痛和可触及的肿块。

影像学检查

CT、MR显示肾内可见占位性病变，超声显示肾内可见团块状回声。

病理学检查

可见透明细胞体积大、边缘清晰，呈多角形，核小而均匀、染色深，细胞质多呈透明，细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，色暗，细胞质内充满细小的颗粒、胞质量少、核略深染等表现，即可诊断。

肾错构瘤

又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，在B超和CT图像上都有特征性表现，临床上容易与肾癌进行鉴别。典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在，B超示肿块内有中强回声区，CT示肿块内有CT值为负值的区域，多以脂肪征象改变，而肾细胞癌超声上可见团块状回声，据此，两者可以进行鉴别诊断。

肾脏黄色肉芽肿

是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型，形态学上有两种表现：一种为弥漫型，肾脏体积增大、形态失常、内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆；另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，肾细胞癌多在超声上存在肾内的团块状回声，可进行鉴别。

肾细胞癌患者需要通过影像学检查的结果确定肿瘤的临床分期，利用辅助检查评估患者对治疗的耐受能力，根据临床分期并结合患者的耐受力，选择恰当的治疗方式。对于局限性和局部进展性肾癌患者而言，外科手术仍然是首选的可能使患者获得治愈的治疗方式。对于晚期肾癌患者，应以内科治疗为主，根据患者自身情况，可考虑同时采取减瘤性质的肾切除术，同时鼓励的转移病灶也可在充分评估后采取手术切除。此外，中医药也有助于促进肾癌术后机体功能恢复，减少免疫治疗及靶向药物治疗的不良反应，缓解患者症状，改善患者生活质量。

自2005年索拉非尼被批准用于转移性肾癌的治疗以来，转移性肾癌的治疗进入了靶向治疗时代。至今美国食品药品管理局(FDA)已先后批准了十余种药物及方案用于转移性肾癌的治疗。这些药物从作用机制方面主要分为：

• 抗VEGF/VEGFR途径：主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等。

• 抑制mTOR途径：包括依维莫司和替西罗莫司。

• 免疫检查点抑制剂：包括伊匹单抗。

• 程序性死亡受体抑制剂：包括纳武单抗。

• 其他：包括细胞因子(白介素-2和IFN-α)及化疗(吉西他滨和多柔比星)。

联合用药方案主要包括：

• 贝伐珠单抗+IFN-α、纳武单抗+伊匹单抗，适用于中-高风险晚期透明细胞为主型肾细胞癌。

• 仑伐替尼+依维莫司，适用于晚期透明细胞为主型肾细胞癌的二线治疗。

• 贝伐珠单抗+厄洛替尼，适用于部分进展性乳头状肾细胞癌，包括遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌患者。

• 贝伐珠单抗+依维莫司，适用于部分进展性乳头状肾细胞癌，包括遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌患者。

• 仑伐替尼+依维莫司，适用于晚期非透明细胞为主型肾细胞癌等。

目前国内已批准用于晚期肾癌治疗的药物包括培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、依维莫司、白介素-2、IFN-α等。

根治性肾切除术

经典的根治性肾切除术切除范围包括患肾、肾周筋膜、肾周脂肪、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。当前观念已发生变化，不推荐术中常规行肾上腺切除和区域淋巴结清扫。该手术主要适用于局限性肾癌，无明确转移者；肾静脉、下腔静脉瘤栓形成，无远处转移者；肿瘤侵犯相邻器官，无远处转移，术前估计肿瘤可彻底切除者。

保留肾单位手术

根治性肾切除术后患者仅剩一侧肾脏，可能会导致肾功能下降，增加慢性肾功能不全和透析的风险。慢性肾功能不全会增加患者发生心血管事件的风险，提高总体死亡率。对于局限性肾癌患者，如技术上可行，临床分期为T1a的肾癌患者，推荐行保留肾单位手术。对于T1b期甚至T2期，也可考虑行保留肾单位手术。该手术主要适用于先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌患者，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症。

肾细胞癌是一种对常规放疗不敏感的肿瘤，以往针对高危肾癌术后放疗的临床研究显示辅助放疗没有生存获益，因此不建议根治术后做辅助性放疗。

放疗主要用于肾细胞癌的姑息治疗，如对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼、脑或肺转移患者做姑息放疗，达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。回顾性分析显示立体定向放射治疗可以取得优于常规放疗的治疗效果，可以取得很好的近期局控率，并具有良好的治疗安全性。

我国药监部门曾经批准的治疗肾细胞癌的现代中药制剂不多，目前上市的中药制剂包括百令胶囊、消癌平等药物在内，治疗适应证多针对多种肿瘤，其中也包括治疗肾细胞癌，但是这些药物已上市多年，早期的实验和临床研究比较薄弱，尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持，需要积极进行深入研究。

介入治疗

肾动脉栓塞术

可用于肾肿瘤的姑息性治疗，以缓解临床症状、提高生存质量。适用于肾肿瘤所致疼痛；肾肿瘤相关出血性事件，如肾肿瘤破裂出血、血尿等；部分巨大、富血供肾脏肿瘤的外科术前栓塞。

支气管动脉栓塞术

肺是肾肿瘤最常见的转移部位，部分肾肿瘤患者以咯血为首发症状。支气管动脉栓塞术可用于治疗肺转移灶，防治肺转移灶相关并发症，提高生存质量。

选择性肝动脉栓塞术

肝脏也是肾肿瘤的常见转移部位之一。选择性肝动脉栓塞术可用于治疗肝转移灶，防止肝功能恶化，提高生存质量。

消融治疗

射频消融与冷冻消融在总生存率、肿瘤特异性生存率、无复发生存率及并发症发生率没有差异。

射频消融

射频消融路径通常分为经皮消融和经腹腔镜消融，在T1a期肾肿瘤患者中，二者术后并发症发生率、复发率及肿瘤特异性生存率没有差异。

冷冻消融

冷冻消融的路径通常分为经皮消融和经腹腔镜消融，二者总生存率、肿瘤特异性生存率、无复发生存率及并发症发生率没有差异，经皮消融住院时间短于经腹腔镜消融。

其他消融治疗方法

主要包括微波消融、高强度超声聚焦消融、不可逆电穿孔及高低温复合式消融等。以上方法在肾癌的消融治疗中也得到了逐步应用。

通常90%以上的肾细胞癌是恶性，约10%是良性。一般早期发现、早期治疗，可以有较好的治疗效果。

低危、中危和高危组患者术后的5年生存率分别为90%、62%和42%。

术后复诊

对接受手术治疗的pT1N0/NxM0期肾癌患者应在术后3～12个月内做腹部CT或MRI检查，以后每年进行1次，连续3年进行腹部影像学超声、CT或MRI检查，每年1次连续3年行胸部CT以确定是否有肺转移。对接受手术治疗的pT2～4N0/NxM0肾癌患者影像学检查时限改为每6个月1次至少持续3年，此后，每年1次。

局部治疗患者的复诊

对接受冷冻和射频等局部治疗的pT1aN0/NxM0期肾癌患者，应在术后3～6个月内做腹部CT或MRI检查，以后每年进行1次(包括腹部和胸部影像学检查)。

晚期患者的复诊

对接受全身系统治疗的复发/转移性Ⅳ期肾癌患者，应尽可能在系统治疗前对全身所有可评价病灶进行CT或MRI的影像学检查，应根据病情和治疗方案需要，每6～16周进行相同的影像学检查比较病灶大小、数量的变化以评价系统治疗的疗效。

• 术前患者应食用高蛋白、高能量、易消化、营养丰富的食品，必要时给予静脉营养支持，改善患者营养状况。

• 术后需禁食、水，无明显腹胀后可进食流质饮食，并逐渐改为半流食或普通饮食。

肾细胞癌患者的护理主要涉及手术前后的护理，如休息、活动、管路护理等，以促进机体的恢复、预防并发症。

• 术后去枕平卧，全麻清醒待血压稳定后改半卧位。2h翻身拍背1次，鼓励患者咳痰和深呼吸，防止肺部感染。肾切除术后2d血压稳定后即应协助患者下床活动或床边活动，防止肠粘连。

• 注意观察尿液的颜色和性质，详细记录尿量3d，如每日尿量少于1000mL，应通知医师，医师会根据患者情况给予补液和应用利尿药物，以保护肾脏的功能。

• 术后保持尿管通畅，避免翻身、活动导致尿管扭曲、脱出。

• 患者应充分休息，适度运动，戒烟减肥，避免重体力活动，加强营养，增强体质避免感冒。

• 术后3个月勿做剧烈活动，注意保护对侧肾脏。

• 行肾癌根治术者建议早期下床活动，行肾部分切除术者常需卧床3~7日。
  

家属应主动关心病人，倾听病人诉说，告知手术冶疗的必要性，以稳定病人情绪，促使病人更积极的配合治疗。

肾细胞癌的预防主要涉及对可变风险因素的干预，如吸烟、肥胖、接触放射性物质等，降低发病风险。应建立个人健康理念，改变不良生活方式，提升对肾细胞癌风险的认识，增强预防信心。

• 准确认识自己存在的肾癌风险因素，积极主动参与对肾癌风险因素的干预行动。

• 规律的生活习惯，适当的体力活动、戒烟。

• 合理饮食结构:低脂、低磷、高纤维和高钙，补充必要的维生素和微量元素。

• 避免长期应用解热镇痛类药物和慎用肾毒性药物。

• 有接触工业致癌物风险的个体，应积极做好防护。