小儿蛋白质-能量营养不良是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常。小儿蛋白质-能量营养不良常伴多种微量营养素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响。

根据病因可分原发性和继发性两种。

原发性

因食物中蛋白质和能量摄入量长期不能满足机体生理需要和生长发育所致。

继发性

由于某些疾病因素，如消化系统解剖或功能上异常引起消化吸收障碍。

根据临床表现可分为干瘦型、水肿型以及混合型。

干瘦型

又称营养不良性消瘦，指重度蛋白质能量营养不良(以能量缺乏为主)，通常是由多种慢性疾病(纤维囊性变、结核、癌症、艾滋病、乳糜泻等)继发引起的。

水肿型

又称为恶性营养不良或夸希奥科。夸希奥科是非洲当地的译音，意指“红小孩”,系指断奶后母亲不再给小儿喂奶，致使食物内蛋白质严重不足特别是必需贺基酸的不足。本病常发生于工业不发达的地区如非洲地区，是当今世界最流行的种营养不良,多见于6个月(断奶后)至5岁。

原发性蛋白质-能量营养不良是由于社会或经济因导致的食物缺乏而引起的。继发性蛋白质-能量营养不良多继发于一些慢性消托性疾病，使得能量、蛋白质消耗增加，吸收不良，从而影响生长发育。

摄入不足或吸收障碍

食物短缺

贫穷、自然灾害、战争等原因导致食物缺乏，使得儿童长期处于饥饿状态。

喂养方式不当

母乳不足而又未能及时添加辅食；人工喂养者奶粉配制过稀；辅食添加过迟或不合理；长期以淀粉类(米、面)食物为主，致使蛋白质摄人不足。

家庭营养知识欠缺或者宗教习惯

患儿挑食、偏食等不良饮食习惯使得营养素摄入不足或不均衡。

心理异常

特别是青春期青少年为了追求苗条而节食，严重者发生神经性厌食。

吸收障碍

见于长期腹泻、慢性疾病、肠结核、幽门痉挛或梗阻、胰蛋白酶缺乏等，由于影响食欲，妨碍蛋白质等营养素吸收与利用，低蛋白血症时发生水肿。

消耗、丢失过多

体力活动量过大

比如进行某些运动项目的孩子，日常训练强度过大致使能量大量消耗。

疾病影响

许多疾病如先天性心脏病、消化道畸形及炎症、恶性肿瘤、遗传代谢病等，在抑制孩子食欲的同时，也增加了机体的能量与蛋白质消耗，严重时致低蛋白性水肿，这一类营养低下又被称为蛋白质能量消耗。

先天不足

多见于胎儿营养不良引起的低出生体重儿、足月小样儿以及双胎、多胎及早产儿等，机体代谢等功能发育不成熟或者低下，如果喂养不当则导致营养不良发生。

蛋白质合成障碍

肝脏能合成各种血浆蛋白，如白蛋白、纤维蛋白、凝血酶原亦能合成部分球蛋白。肝脏疾病如肝硬变、肝炎时肝功能减退，合成蛋白质的功能降低，因而血浆蛋白低下，发生水肿及腹水等症状。

本病可发生于世界各地，但目前随着我国生活水平的提高，发病率已逐渐降低，具体发病率无权威统计学数据。

• 饮食不当或营养摄入不足的婴幼儿，如偏食、挑食易造成营养不良。

• 有消化系统感染或慢性消耗性疾病的婴幼儿，由于体内能量消耗较大，易发生营养不良。

• 患有先天性疾病的患儿，如先天性消化道畸形、恶性肿瘤等，在抑制患儿食欲的同时，也增加了机体的能量与蛋白营养不良的风险。

干瘦型

患儿消瘦、皮下脂肪消失，皮肤干燥、松弛及失去弹性和光泽。消瘦严重者呈皮包骨头样，头发枯黄、稀疏，容易脱落，同时双颊凹陷呈猴腮状。

水肿型

患儿全身水肿，水肿先见于下肢、足背，渐及全身，同时可有体软无力、表情淡漠、食欲减退。

混合型

绝大多数患儿因蛋白质和能量同时缺乏，故临床表现为上述二型之混合。

患儿会出现表情淡漠、易哭闹、低体温、低血压的表现。

营养性贫血

以小细胞低色素性贫血最为常见，贫血与缺乏铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料有关，维生素及微量元素缺乏。

维生素及微量元素缺乏

尤以维生素A、B及C缺乏较常见。由于生长迟缓，钙、磷需要较少，因之继发严重的维生素D缺乏较为少见。但如果患佝偻病在前面而营养不良在后，二者可同时存在。严重营养不良常伴铁、锌、铜、硒缺乏，尤以锌缺乏明显。

感染

营养不良儿易发芯染如支气肺炎、腹泻、结核病、中耳炎、尿路感染及败血症等。特别是婴幼儿可迁延不愈，常伴电解质紊乱，如此形成性循环，更加重了营养不良。

自发性低血糖

迁延不愈的患儿有时可突然发生自发性低血糖，表现为体温不升、面色灰白、神志不清、脉缓慢乃至呼吸暂停。但无抽搐，若不及时静脉注射葡萄糖溶液，可因呼吸暂停而死亡。

成年期劳动能力下降

儿童期营养不良还可以影响成年期的体格，比如成年期瘦小、骨肌肌肉系统发育不良，使劳动能力下降。同时也对神经系统功能产生影响，使认知功能降低，并且营养不良程度越重，其认知功能受的影响也越大。

成年期易发慢性非感染性疾

近年的研究还发现，儿童时期的营养不良还可以增加成年期冠心病、高血压、糖尿病、肥胖、过敏性疾病等慢性非感染性疾的发生风险。

小儿若出现疑似小儿蛋白质-能量营养不良的症状，如出现不明原因的活动减少、精神状态差以及体重、生长不增等，家长应及时带其到院就诊，结合实验室检查以明确诊断。

小儿出现以下家长应及时带其到医院就诊：

• 出现渐进性消瘦、皮下脂肪减少。

• 皮肤苍白、干燥、弹性差。

• 身高和体重增长缓慢，低于同年龄、同性别儿童。

• 出现疑似小儿蛋白质-能量营养不良的症状，可至儿科就诊。

• 如果患儿出现严重腹泻或者低血糖，也可立即到急诊科就诊。

• 目前都有什么症状？(如消瘦、乏力、水肿、皮肤干燥)

• 平时喂奶的量是多少？

• 是不是有其它系统的疾病？(如先天性消化道畸形、恶心肿瘤等)

• 孩子是否有挑食、厌食的习惯？

• 有没有并发一些感染性的疾病？(如腹泻、尿路感染等)

体格测量

医生会通过患儿年龄、性别、身高、体重，结合世界卫生组织关于儿童营养不良体格测量的评估标准，来评估患儿具体的营养不良情况。

实验室检查

通过尿常规、尿生化、血生化检查，以及测量血浆白蛋白、运铁蛋白、前白蛋白、血清氨基酸、尿素及肌酐比值等，判断是否存在蛋白质-能量的缺乏及病情的严重程度。

心电图以及心脏彩超

判断心肺功能，判断是否出现心脏功能异常。

胸部X线检查

观察心脏大小及是否出现胸壁和脊柱的骨质疏松、骨骼发育异常。

微量元素检查

检查机体是否缺乏钙、铁、锌、铜、镁等元素。

体格测量的诊断标准

体重低下

根据年龄、性别、体重与同年龄、同性别正常参照值相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差者为中度体重低下。低于中位数减3个标准差者为重度体重低下，此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良，但单凭此项不能区别急性还是慢性营养不良。

生长迟缓

按年龄、性别、身高与同年龄，同性别正常参照值相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差者为中度生长迟缓，低于中位数减3个标准差者为重度生长迟缓，此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

消瘦

按身高、性别、体重与同年龄、同性别正常参照值相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差者为中度消瘦。低于中位数减3个标准差者为重度消瘦，此指标反映儿童近期急性营养不良。

实验室检查诊断标准

• 血浆白蛋白低于35g/L。

• 血清运铁蛋白正常值为1.7～2.5g/L，中度营养不良为1.0～1.5g/L，重度营养不良<1.0g/L。

• 前白蛋白正常值为280～350mg/L，蛋白质-能量营养不良时明显下降。

• 血清氨基酸比值>3有诊断参考价值。

• 尿中羟脯氨酸指数在3岁以内比较恒定，学龄前儿童为2.0～5.0，<2表示生长缓慢。

• 心电图检查示窦性心动过缓和QRS波低电压、ST-T异常，可见明显U波。

• 二维超声心动图示心脏缩小，少数可见心腔扩大，心排血量下降。

• 胸部X线检查显示心脏缩小，少数病人心脏轻度扩大，胸壁和脊柱骨质疏松。

小儿蛋白质-能量营养不良的治疗包括加强营养支持，调节消化道功能，治疗原发性疾病、合并症及并发症。其中营养支持主要是补充蛋白质和能量，同时纠正维生素和矿物质的缺乏。根据患儿机体情况选择实施口服、鼻胃管饲喂或者静脉营养支持的途径。

去除病因、治疗原发病，大力提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证优质蛋白质的摄入量。及早纠正先天畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。

• 给予各种消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)以助消化。

• 口服各种维生素及微量元素，必要时肌内注射或静脉滴注补充。

• 血锌降低者口服1％硫酸锌糖浆，补充锌剂可促进食欲、改善代谢。

• 必要时可肌内注射蛋白质同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙，以促进机体对蛋白质的合成增进食欲。

• 对进食极少或拒绝进食者，可应用普通胰岛素，有促进食欲的作用。

小儿蛋白质-能量营养不良一般无需手术治疗。

能量的供给

• 对于轻度营养不良患儿，开始每日可供给能量250~330kJ/kg(60～80kcal/kg)，以后逐渐递增。当能量供给达每日585kJ/kg(140kcal/kg)时，体重一般可获满意增长。待体重接近正常后，恢复供给正常需要量。

• 对于中重度营养不良患儿，能量供给从每日165～230kJ/kg(45~55kcal/kg)开始，逐步少量增加。

• 若消化吸收能力较好，可逐渐增加到毎日500～727kJ/kg(120~170kcal/kg)，并按实际体重计算所需能量。

蛋白质的供给

• 蛋白质摄入量从每日1.5~2.0g/kg开始，逐步增加到3.0~4.5g/kg，过早给予高蛋白食物可引起腹胀、肝肿大。

• 食品除乳制品外，可给予蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，必要时也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。

• 轻度营养不良患儿可从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉末的食物。

• 中、重度营养不良患儿可先喂以稀释奶或脱脂奶，再绐全奶，然后才能给带有肉末的食物。

维生素及微量元素的补充

食物中应富含维生素和微量元素，一般釆用每日给予新鲜蔬菜和水果的方式，应从少量逐渐增多，以免引起腹泻。

选择合适的补充途径

• 如果胃肠道功能好，要尽量选择口服补充的方法。

• 如果患儿食欲差、吞咽困难、吸吮力弱，可选择鼻胃管喂养。

• 如果肠内营养明显不足或胃肠道功能严重障碍，则应选静脉营养。

促进消化、改善食欲

• 遵医嘱给予各种消化酶和B族维生素口服。

• 给予蛋白同化类固醇制剂，如苯内酸诺龙，可促进蛋白质合成，增加食欲，每次肌注10~25mg，每周1~2次，连续2~3周。

• 对食欲差的患儿可给予胰岛素注射，增加饥饿感以提高食欲，每日一次皮下注射2~3U，注射前先服葡萄糖20~30g，每1~2周为一疗程。

• 给予锌制剂，每日口服元素锌0.5~1mg/kg，可提高味觉敏感度、增加食欲。

中医称营养不良为“疳积”，是小儿四大疾病“痘、麻、疳、惊”之一，其治疗以健牌补气、理中化积为主。主要采用参苓白术散加减，此外针灸、推拿、捏脊等疗法可起一定促进食欲的作用，健脾补气等中药可以帮助消化，促进吸收。

• 病情严重者，可给予要素饮食或进行胃肠道外全营养。酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂白蛋白静脉滴注。
  

• 进行对症治疗，脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、肾衰竭和自发性低血糖常为患儿致死原因，如出现应予紧急抢救。贫血严重者可少量多次输血或输注血浆，有低蛋白血症者可静脉滴注白蛋白，处理其他并发症，如维生素A缺乏所引起的眼部损害和感染等。

小儿蛋白质-能量营养不良可以治愈。

小儿蛋白质-能量营养不良预后良好，一般不会影响自然寿命。

小儿蛋白质-能量营养不良需要遵医嘱定期复诊，观察患儿体重、身高的增长情况，家长注意携带个人病历和检查报告单等。

饮食护理对于小儿蛋白质-能量营养不良的患儿十分重要。首先家长应注意以往是否存在母乳不足、喂养不当以及不良饮食习惯等问题，并及时纠正。其次，在积极治疗以外，还需配合饮食调理，遵循饮食原则，增加能量及营养素的摄入，正确选择合适的婴幼儿食品，合理喂养儿童，使患儿各项指标能达到同年龄、同性别正常儿童水平。

• 营养不良患儿由于长期摄食量少，消化道已适应低摄食量的状况，如果过快增加摄食量易出现消化不良、腹泻，故饮食调整的量和内容应根据营养不良的程度、消化能力和对食物的耐受情况逐步完成，不可急于求成。

• 饮食调整的原则是由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常。

• 对还能母乳喂养的儿童，要特别注意尽量母乳喂养，所增加的补充食品最好是半流质和固体食物。

• 帮助患儿建立良好的饮食习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。

小儿蛋白质-能量营养不良的护理以促进患儿舒适、康复，避免并发症为主，如保持患儿口腔清洁，防止交叉感染等。此外，营养不良儿童多少言寡语，因此心理护理也较为重要，需要家长重视。

• 居室阳光宜充足，空气新鲜，清洁并卫生。

• 卧床患儿尤应精心护理及喂养，防止呕吐及呛咳。

• 对食欲差者不可强迫喂养。

• 患儿皮下脂肪薄，易岀现压伤，因此褥垫要软，经常为患儿翻身，骨突出部位每日多次按摩，细心保护皮肤、避免皮肤感染。

• 注意保暖、预防呼吸道感染。

• 待病情好转后适当户外活动，促进智力、体力的恢复。

• 食物、食具注意清洁卫生，以免引起感染性腹泻，加重营养不良。

生长发育监测

使用生长发育监测图，每个月定期测量身高体重，并在图中标出，将测量结果连成线。如果发现生长发育异常，应及时就诊。

营养不良患儿精神多抑郁、少言寡欢。家长态度应和蔼、亲切、多给患儿关爱。

小儿蛋白质-能量营养不良的主要病因是营养摄入不足、丢失过多等因素，在生活中合理均衡的饮食搭配，可以有效的预防此类疾病的发生。

做好孕期保健

儿童时期的营养不良多系婴幼儿营养不良的继续，而后者又多源于胎儿期营养不良。为此，应做好孕期保健，加强对孕妇的营养指导，特别应做好孕中、晚期的营养指导。

合理喂养

建议母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时采用混合喂养或人工喂养，并及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。

加强营养健康监测

定期进行体格发育和营养健康监测，建议家长使用儿童生长发育监测图，对营养不良患儿做到早发现、早干预、早治疗。

预防出生缺陷和先天性疾病的发生

如肠道畸形、先天性心脏病、遗传代谢病等，可减少继发性营养不良的发生。

积极防治感染性疾病

肺炎、腹泻等感染性疾病是儿童营养不良发生的主要高危因素之一，与蛋白质-能量营养不良之间往往互为因果，因此对感染性疾病应积极预防和治疗。