小儿脊髓性肌萎缩是一类由脊髓前角运动神经元和脑干运动神经核变性导致肌无力、肌萎缩的疾病。其主要症状为进行性、对称性肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹与肌萎缩,可继发多种并发症如肺炎、营养不良、骨骼畸形、行动障碍和精神社会性问题等。属常染色体隐性遗传病,临床并不少见,且具有致死性。至今尚无特异的有效治疗方法,主要治疗原则为预防或对症支持治疗各种严重肌无力产生的并发症。
根据患儿发病时间早晚和病情进展情况可,分为Ⅲ型。此外,据发病年龄与已获得的最高功能可分为Ⅳ型,除前Ⅲ型外,还包括成人型(Ⅳ型)。
即Ⅰ型。急性婴儿型发生最多,约占全部确诊病例的60%~70%。—般发病年龄在6个月以内,多数于宫内胎动即弱,生后不久即发现肌张力低下,翻身抬头困难,不能独坐,10%可有关节畸形。本型进展较快,常由于呼吸肌功能障碍引起肺部感染,造成呼吸功能衰竭,一般在1~2岁内死亡。
即Ⅱ型。中间型—般发病年龄为1岁左右,头能直立,能独坐,但不能站立及行走,可伴有脊柱畸形,5岁生存率95.8%,25岁生存率68.7%。
即Ⅲ型。少年型多数于5岁前起病,可保留站立行走功能。本型预后良好,可有正常寿命。
即Ⅳ型。其起病年龄在出生后第2个或第3个十年,成人期可保留行走功能,预后良好,可有正常寿命。
小儿脊髓性肌萎缩是常染色体隐性遗传病,小部分为基因突变引起,其他生化缺陷目前尚未确定。多见于有家族遗传史的儿童,无明显诱发因素。
小儿脊髓性肌萎缩的三种类型均为常染色体5q12~14等位置基因异常。病理表现为由于存在基因缺陷,胚胎早期脊髓前角细胞正常,凋亡过程病理性延续,使患者生后运动神经元不断变性坏死。
小儿脊髓性肌萎缩在临床上并不少见,是仅次于纤维囊样变性的最常见的致死性常染色体隐性遗传病,绝大多数患者均有家族遗传史,活产婴儿发病率约1/6000~1/10000,携带率约1/35~1/68。男女均可患病,一般男性多于女性,患儿的同胞中常见此病。
多见于存在小儿脊髓性肌萎缩家族遗传史的儿童。因为此病为遗传性疾病,存在家族聚集性,家族中有其他人有类似症状,提示该家族可能携带该病相关的基因缺陷。
小儿脊髓性肌萎缩的临床表现主要为进行性、对称性肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹与肌萎缩,而智力发育及感觉均正常。各型区别是根据起病年龄,病情进展速度,肌无力程度及存活时间长短而定。
首先双下肢受累,迅速进展,主动运动减少,近端肌肉受累最重,不能独坐,最终发展手足尚有轻微活动。
患儿卧位时两下肢呈蛙腿体位(图1),髋外展,膝屈曲的特殊体位。腱反射减低或消失。
可累及四肢、颈、躯干及胸部肌肉,由于婴儿皮下脂肪多,故肌萎缩不易发现。
轻症者,可有明显的代偿性腹式呼吸,重症者除有严重呼吸困难外,吸气时可见胸骨上凹陷,即胸式矛盾呼吸,膈肌运动始终正常。
以舌下神经受累最常见,表现舌肌萎缩及震颤。
患者常由于吮吸乏力、气道不畅或容易疲劳导致营养不良和生长障碍,表现为易于疲劳和储备下降,部分患者由于营养摄入不足导致有机酸尿症。
脊柱侧弯是小儿脊髓性肌萎缩最为严重的骨骼畸形,不能行走的患者会更早地发展为脊柱畸形,大部分的畸形位于胸腰部。
畸形足是婴儿型小儿脊髓性肌萎缩的一个表现,但较为少见。其他更常见的畸形有由于行动障碍导致的屈曲挛缩,迅速累及髋、膝和踝部。
小儿脊髓性肌萎缩患者常常伴有严重骨质稀疏,有时极轻的外伤就引发再发性骨折。
小儿脊髓性肌萎缩患者病情进展晚期可丧失行走功能,造成行动障碍。
精神心理问题,由于病情进展,患者生活日渐不便,需要护理,故有抑郁情绪家属需及时疏导。
如患儿出现明显的肌无力,不能在正常的生长期独自端坐、行走,家长应带患儿前往儿科或儿童医院及时就诊,行肌电图、基因检测明确诊断。
对存在家族遗传史的儿童,定期体检非常有必要。一旦体检中发现肌无力或肌萎缩,则需要在医生的指导下进一步检查。
在体检或其他情况下,发现小儿存在肌无力或肌萎缩症状,高度怀疑小儿脊髓性肌萎缩时,应及时就医。
已经确诊小儿脊髓性肌萎缩的患儿,若出现高热、寒战、咳嗽、咳痰、消耗症状等严重症状,应立即就医。
大多数患儿优先考虑去儿科就诊。
若患儿出现其他严重不适反应或并发症,如高热、寒战、呼吸困难、骨骼畸形等,可联系相应科室会诊,如呼吸内科、骨科等。
目前有什么症状?(比如肌无力、肌肉萎缩等)
症状开始及持续时间?
患儿是否有小儿脊髓性肌萎缩家族遗传史?
是否有外院就诊经历?
通过血DNA分析检测小儿脊髓性肌萎缩基因突变,从而诊断疾病。一旦发现相关基因突变,则不需要再做其他检查,即可确诊。应用聚合酶链反应(PCR)限制性内切酶方法可快速诊断。此外PCR-SSCP分析、单体型连锁分析法也是诊断的有效方法,三者联合使用可相互验证,互为补充,提高产前基因诊断的准确率。
小儿脊髓性肌萎缩Ⅰ型正常,Ⅱ型偶见增高。Ⅲ型常增高,随着肌损害的发展而增加,至晚期肌肉萎缩时才开始下降,可鉴别肌营养不良。
肌肉活体组织检查对确诊具有重要意义,其病理表现特征是具有失神经和神经再支配现象。各型有不同的肌肉病理特点,病程早期有同型肌群化,晚期可有肌纤维坏死。
肌电图所见纤颤电位在本病出现率极高,甚达95%~100%。轻收缩时,运动单位的电位时限延长,波幅增高,重收缩时运动单位数量减少,神经传导速度正常,提示神经源性受损。
可反映小儿脊髓性肌萎缩的严重程度和进展程度,但各型改变相似。但此项检查对婴儿有一定难度,这是因为婴儿的肢体较小且刺激点和记录电极的距离较短,检测结果常常是正常传导速度或有时比预期的传导速度还快。
临床上通过血DNA分析检测小儿脊髓性肌萎缩相关基因突变,从而诊断疾病。如果无相关基因缺失,需作传统的检查方法包括血清肌酸磷酸激酶测定。电生理检查包括神经传导速度和肌电图的检测及肌肉活体组织检查,以明确诊断。
如SMA-Ⅰ型诊断标准叙述如下:
对称性进行性近端肢体和躯干肌无力,肌萎缩,不累及面肌及眼外肌,无反射亢进,感觉缺失及智力障碍。
家族史符合常染色体隐性遗传方式。
血清CPK正常。
肌电图提示神经源性受损。
肌活检符合前角细胞病变。
具备以上条件1~4点或1、3、4、5,均可确诊本病。
二者均有肌肉萎缩及肌肉力量减弱的症状,但小儿脊髓性肌萎缩血清激酶可随着肌损害的发展而增加,与肌营养不良不同。后者于婴幼儿期即达到高峰,以后渐降,可以此鉴别。
二者均有及肌力减弱的症状,但小儿脊髓性肌萎缩多为四肢肌萎缩伴肌无力。而重症肌无力多在眼部肌肉有明显症状,此外通过肌肉组织活检及新斯的明实验亦可鉴别。
小儿脊髓性肌萎缩目前的主要处理原则为预防或对症支持治疗各种严重肌无力产生的并发症。目前并无特效治疗方法,但综合治疗已可使严重病例延长生命、轻型病例的生活质量大为改善。
呼吸支持治疗,对咳嗽无力者要帮助翻身、拍背、吸痰,也可用化痰药物;对呼吸困难者可考虑检查肺功能、咳嗽流量峰值与睡眠图,给予夜间间断性(不得已时持续)非侵袭性通气支持,如小面罩、新的小型可携带正压呼吸器及脉冲测氧仪等,以预防感染。
为保证足够营养,对喂养困难而易于发生吸入者,可考虑行经皮胃造瘘和胃底折术,便秘可食用多纤维食物与充分饮水而缓解。
临床一般用三磷酸腺苷二钠片、肌苷片对症治疗肌无力症状。
需要使用B族维生素,主要作用是营养神经,代表药物有甲钴胺片等。
较大儿童的畸形可选择性手术治疗。脊柱侧弯严重者可考虑手术治疗,但手术时间至关重要,只有肺功能相对正常时才有望进行手术。脊柱融合术后,脊柱侧弯的程度将明显改善,同时肺活量、坐、平衡以及舒适感也明显改善。
对小儿脊髓性肌萎缩患儿实施专业理疗,可使部分患儿减轻关节挛缩的痛苦,改善其生活质量。对于严重肌肉萎缩导致关节挛缩、疼痛的患儿,理疗能够改善关节疼痛症状,主要方法包括超短波疗法等。
由于小儿脊髓性肌萎缩患儿可因症状出现异常情绪,如抑郁等,进而造成精神心理问题,故心理治疗尤为重要。
随着相关基因的确认及深入研究,基因治疗或体外基因活化治疗将是非常有希望的治疗手段。
小儿脊髓性肌萎缩目前仍无特效治疗方法,具有致死性。但随着近年无创技术的进展和小儿内科、小儿神经科、营养专家及矫形康复专家等的合作,经过治疗患者大多预后良好,轻型患者一般不会影响自然寿命。
目前无法治愈,但可缓解症状,延长生存时间。
小儿脊髓性肌萎缩Ⅲ型患者预后最好,可不影响自然寿命。而Ⅱ型患者经专业治疗及护理,也可延长生存期,自然寿命影响较小。Ⅰ型预后最差,生存期极短,一般2岁内即夭折。
小儿脊髓性肌萎缩Ⅱ型及Ⅲ型患儿需注意后遗症,其主要来源于呼吸肌包括膈肌的无力及萎缩,进而造成患儿呼吸功能迅速下降,引发窒息、低氧血症等严重情况。
小儿脊髓性肌萎缩为慢性进展性疾病,需定期复诊,检查患者运动功能及是否出现骨骼畸形等并发症。每1~3个月需要到医院复查1次,主要复查电解质、肌电图等项目。
患者常并发营养不良和生长障碍,故需要有专业的营养师对其进行喂养指导、调整喂养方案、喂养姿势、食物结构,以最大限度地增加热卡摄入,此外需注意补充B族维生素。
加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素的食物,如肉、蛋、奶等。
多食新鲜蔬菜水果,避免进食生冷、辛辣、油腻、刺激性食物。
需注意补充B族维生素,如维生素B1及维生素B12。
小儿脊髓性肌萎缩的护理需注意督促患儿尽量多休息,保持充足睡眠,确保精神和体力的恢复。对呼吸功能出现问题的患者注意气道管理及预防呼吸道感染。保持室内空气清新,加强室内通风换气。
服用B族维生素时需注意不良反应,若出现轻微发热、头痛等症状,可在严密观察的情况下继续服药。若上述症状较严重,患儿不能耐受,则应停药,并到儿科就诊。
家属对患儿做好保暖及防护,保证营养,患儿出现上呼吸道感染等病症造成咳嗽、气喘等症状时,迅速入院,以免因呼吸肌萎缩造成严重后果。
注意小儿脊髓性肌萎缩患儿的体育锻炼,通过适当运动增强其心肺功能,刺激肌肉生长,以减轻症状,改善预后。
小儿脊髓性肌萎缩长期以来无有效治疗方法,产前诊断成为预防的关键。基因检测对其诊断具有很髙的敏感性和特异性,可为产前诊断提供可靠依据。
产前诊断是早期筛查的关键措施,尤其是对于存在小儿脊髓性肌无力家族遗传史的孕妇。基因检测可为产前诊断提供可靠依据。
避免近亲结婚,此病是遗传性疾病,近亲结婚会大大增加患该病的风险,因此应避免近亲婚育。
存在此病家族遗传史的夫妇要及时进行产前诊断。
加强保健,锻炼身体,提高机体抵抗能力,保证身体健康成长,正常发育。
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