尿毒症性心包炎为肾功能衰竭晚期的并发症，自从血液透析疗法应用以来，急、慢性肾功能衰竭中发生尿毒症心包炎者已大为减少，发生机理不明。一般无特殊症状，偶有胸痛而被引起注意，治疗主要用血液透析疗法。如确诊心脏压塞或亚急性初慢性缩窄性心包炎者则在尿毒症基本控制后应施行心包切开术。

心包炎分为两种：尿毒症性心包炎和透析后心包炎，主要是根据心包炎发现的时间进行区分。

尿毒症性心包炎

出现在血液透析之前，属纤维蛋白性心包炎，极少数为浆液纤维蛋白性或血性渗液。有一般心包炎的症状，即心包炎性胸痛，心包摩擦音和特征性心电图改变，其发生与血浆中尿素和肌酐水平关系不大，而可能与一些中分子物质有关，这种心包炎临床症状不明显，偶有胸痛，常在听到心包摩擦音时被发现，很少演变为心脏压塞。

透析后心包炎

出现于透析过程中的心包炎，常对消炎痛和皮质类固醇无效，伴有全身症状，为大量浆液血性心包渗液，可引起心脏压塞。其发生可能与透析不充分有关，部分病人可与感染因素(如病毒)有关。治疗为增加透析次数，有心脏压塞时进行心包穿刺抽液。

尿毒症性心包炎的确切病因不明，可能的相关因素包括透析前血尿素氮升高、透析不充分、透析后并发症因素、血透后抗凝剂的应用等。好发于患有尿毒症且透析不充分的群体，手术、感染、血尿素氮浓度升高等因素可诱发此病。

透析不充分

临床表现为此类原因引发的心包炎经过加强透析治疗后症状迅速缓解，心包积液消退。

透析后的并发症因素

尿毒症患者的肺结核或其他浆膜腔结核、继发性甲状旁腺功能亢进，均可引发心包炎。

自身凝血障碍或血液透析后抗凝剂的应用

血透后应用肝素等抗凝剂及患者自身的凝血障碍或可引发患者的出血性心包炎。

有害物质聚集

肾功能不全可导致体内代谢产生的有害物质(如氨基酸、磷脂、核苷酸、脱氧核苷酸、尿酸等)不能正常排出体外，这些有害物质在体内蓄积，随着血液达到心脏，致使心包血管壁通透性增加，最终使含有高蛋白质的液体渗出到心包腔内。

液体储留

肾功能不全的患者或在尿毒症透析治疗过程中，过多的水在机体内蓄积，也可导致多余的水渗出到心包腔。

代谢异常

肾功能不全还可引起机体激素代谢和免疫功能紊乱，这些都可能导致心包炎症。

容量负荷过重

临床观察发现，在透析前发生的尿毒症性心包炎患者大多有水、钠过分潴留，容量负荷过重和左心衰竭体征，且尿毒症患者有心包炎者的容量负荷远高于无心包炎者，经透析治疗后心包积液大多消失，因此，容量负荷过重可能在尿毒症性心包炎的发病学中，起一定作用。

免疫功能异常

尿毒症性心包炎患者的循环免疫复合物明显增高，并常同时伴有其它浆膜炎。可能是这类大分子的免疫复合物通过激活补体，引起炎症反应和白细胞的聚集，使心包膜发生炎症。但未能证实免疫功能异常与心包炎的发生是否存在着直接关系。

手术

肾功能不全患者手术后罹患尿毒症性心包炎风险增加。

感染

发生病毒或细菌感染的肾功能不全患者。

血尿素氮浓度升高

血尿素氮浓度越高，发病风险越高。

既往心包炎病史

可能增加尿毒症性心包炎患病风险。

约30%~35%的尿毒症患者有心包疾患。维持性血液透析治疗患者有5%左右会发生心包炎，进行超声心动图检查发现约15%的患者后心包有少量的渗出。

尿毒症性心包炎非传染病，无传播途径。

患有尿毒症且透析不充分的群体，尿毒症性心包炎随着透析治疗的应用发病率逐渐降低，透析不充分，毒素仍可刺激心包，易引发本病。

胸闷

早期的临床症状并不典型，后期当心包积液增多，有些患者会出现胸闷。

心前区疼痛

患者可因心包积液增多而出现心前区疼痛，但非特异性。

呼吸困难

心包积液量较多时会出现呼吸困难症状，重症患者需端坐呼吸。

发烧

由于该病可能是由于炎症引起的疾病，所以会有发热现象，但是通常以低烧为主，体温最高常常不超过38°C(腋温)。

心悸

当患者疾病较为严重时，可能会出现心力衰竭，患者可表现为心跳加快、心慌、心脏乱跳。

如气管和食管受到压迫而出现干咳、声音嘶哑和吞咽困难。部分患者可出现明显的血压、脉压下降。

心脏压塞

如果出现心包出血，可出现急性心脏压塞症状，表现为急性循环衰竭即明显心动过速、血压下降。

缩窄性心包炎

尿毒症患者可有严重的继发性甲状旁腺功能亢进，引起钙盐在心包沉积导致的缩窄性心包炎，可出现呼吸困难、上腹部胀满或疼痛症状。

心力衰竭

晚期患者可出现逐渐发展的呼吸困难、全身乏力、下肢水肿等心衰表现。

休克

患者对于疾病处理不及时或者未治疗痊愈时，可能会导致患者出现嗜睡、意识丧失等休克症状。

尿毒症性心包炎常因出现胸闷、胸痛及呼吸困难而就诊于心内科或急诊科。尿毒症性心包炎的确诊需要结合患者的尿毒症病史以及患者的体格检查、心电图、超声心动图、X线检查、心包穿刺等检查的结果确诊。通常诊断明确无需鉴别。

• 出现胸闷不缓解情况需要在医生的指导下进一步检查。

• 出现心前区隐痛伴有活动后呼吸困难者应及时就医。

• 有胸部剧痛、干咳不止、呼吸困难等情况应立即就医。

患者可因出现胸闷、胸痛而就诊于心内科或急诊科，也可至肾内科就诊。

• 因为什么症状来诊？(如胸闷、心前区疼痛、呼吸困难)

• 症状持续多久缓解？

• 既往有无肺结核病史？

• 有无家族遗传心脏病史？

• 有无食物药物过敏史？

体格检查

尿毒症的体征

患者可有不同程度的贫血貌(面色、口唇、睑结膜等苍白等)，程度不等的高血压。

心脏体征

可有心包摩擦音，当心包积液较多时，可出现触诊心尖冲动减弱或消失。叩诊心脏浊音界向两侧增大，听诊心音低顿且遥远。

肝大、腹水

肝脏肿大、腹水都是体循环静脉淤血所致，出现这些体征多提示心包积液量较大或存在缩窄性心包炎。

常规检查

血常规

通过血常规检查可以判断患者有无出现贫血、感染。尿毒症的患者多有不同程度的贫血，大多为小细胞低色素性贫血，如细菌感染引起心包炎，可能会出现白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。

其他常规检查

血小板功能障碍可导致出血时间延长。有感染出现者可出现血沉增快。

血生化检查

通过血生化检查判断患者有无水电解质的紊乱及有无出现血脂、血糖的异常。尿毒症的患者可有血肌酐、尿素氮升高以及电解质平衡紊乱等表现。

X线检查

通过X线检查可判断有无出现显著的心影增大及有无发展到缩窄性心包炎的心影缩小。可见患者有“烧瓶心”。

心电图

通过心电图的检查可以判断患者有无心律失常及心律失常的类型、频次。

超声心动图

超声心动图用来诊断心包积液简单易行，结果可靠。尿毒症患者需要定期复查超声心动图，以期早期发现或监测心包积液量的变化。

心包穿刺

可明确积液的存在并明确病因，还可解除一定的压迫症状并可注药治疗。

• 尿毒症性心包炎尚无统一的诊断标准。临床上主要根据尿毒症患者(透析前或维持性透析)经超声心动图检查发现心包积液即可诊断。由于尿毒症心包炎的临床症状都是非特异性，早期临床医生容易忽视随着心包积液量增多出现循环障碍或局部器官受压症状才会引起医生的注意，容易出现心包填塞而致死，所以大多数临床医生都建议患者定期进行超声心动图检查了解心脏及心包的情况。

• 尿毒症心包炎的病因较多，在诊断心包炎的同时还需进行病因诊断。不同病因的临床特点在鉴别诊断中加以阐述。

感染性心包炎

常有原发感染病灶或有反复感染的病史，临床上有发热、胸痛症状，其心包积液量常较多，所以容易出现心脏压塞症状，需要及时处理，血白细胞计数可升高，血培养可呈阳性，化脓性感染者可为脓性心包积液，积液培养可发现致病菌；X线胸部摄片发现心影增大，超声心动图显示心包部位的液性暗区。

结核性心包炎

可能同时存在肺结核或其他浆膜腔结核，血性心包积液量较大，容易出现心脏压塞症状；血培养多阴性，有时从积液中可找到结核分枝杆菌；X线胸部摄片提示心影增大；超声心动图发现心包部位的液性暗区。

继发性甲状旁腺功能亢进引起的心包炎

严重时可表现为缩窄性心包炎，临床表现为体循环回流受阻的症状及体征；X线胸部摄片发现心包钙化、上腔静脉扩张、主动脉弓变小等征象；超声心动图提示心包增厚。

尿毒症性心包炎的治疗方式主要包括休息和营养支持的一般治疗、心包穿刺及注药治疗、并发症的药物治疗、抗凝剂的适当应用治疗。经内科治疗无效或发展至缩窄性心包炎者需进行手术治疗，患者多需通过长期的药物治疗控制疾病进展。

• 避免使用某些能引起心包炎的药物。

• 限盐、限水：对于由于容量负荷过多引起的心包积液的患者，必须加强对水和盐的摄入的限制。

• 加强营养支持治疗：适当的营养支持治疗能提高机体免疫力。对心包炎的透析患者必须保证每日的热量供给，以满足机体活动和治疗的需要。

• 尿毒症相关并发症的处理，包括肾性贫血、骨病、高血压等处理。

• 积极防治感染，感染的预防可以通过加强营养支持治疗实现，同时还需注意加强患者自身的防病意识。

抗感染治疗

根据病原体的种类选用相应的抗生素或抗病毒、抗真菌药物等，并注意疗效观察，及时改进治疗方案。最好根据致病菌的药敏试验结果来选择；如致病菌不明时，可经验性的选用广谱抗生素，如青霉素等。注意患者如有抗生素的过敏要及时告知医师。

抗结核治疗

如考虑是结核杆菌引起的心包炎，则进行积极的抗结核治疗，联合用药(如异烟肼、利福平等)需疗程1年或更长时间。

药物心包注射

大量心包积液经穿刺引流后可向心包腔内注入泼尼松龙，有助于炎症的吸收，还可以向心包腔内注射抗生素。

抗凝剂的调整

肝素或由于凝血功能障碍引起的心包炎在透析时应注意抗凝剂的使用，局部肝素化或小剂量肝素，或无抗凝剂治疗，这些患者也可改为腹膜透析治疗。

心包切除术

顽固性复发性心包炎伴有严重胸痛症状的患者可进行心包切除术。缩窄性心包炎患者应早期行心包切除术，以避免出现心源性恶液质和严重肝功能不全。

心包穿刺引流

对于心包填塞的患者，尽快行心包穿刺(从胸部用针将心包中的液体抽出来)可迅速缓解症状，恢复心脏功能。

透析方案的调整

加强超滤量

超滤量的增加对因容量负荷过多引起的心包积液的效果非常显著。

强化透析治疗

血液透析治疗患者可考虑增加每周透析次数，腹膜透析治疗患者可考虑增加每日透析周期，直至心包积液消退、心功能改善。

使用高效能透析器

使用高效能透析器清除一般尿毒症毒素，可用于透析不充分或继发性甲状旁腺功能亢进引起的心包炎。

腹膜透析治疗

血液透析治疗患者心包炎经治疗无效者可考虑转为腹膜透析治疗治疗。腹膜透析治疗治疗血流动力学较为稳定，且避免全身肝素化引起的出血风险。

心包穿刺抽液

大量心包积液引发心包压塞症状时，应立即进行心包穿刺术，引流、放液以缓解症状。

尿毒症性心包炎能否治愈取决于患者的病情进展及病因治疗是否有效、有无接受正规治疗。如尿毒症患者因感染而产生的心包炎，在进行感染病因治疗有效后，心包炎可治愈。

未经透析治疗的尿毒症患者如发生心包炎，有致死风险。经过透析治疗等正规治疗的多数心包炎患者可不因本病出现生命危险。

如若重症患者持续发展，可引发钙盐在心包的沉积，形成缩窄性心包炎这种严重后遗症。

• 尿毒症性心包炎患者出院后需根据不同病因给予口服药物，其中感染引起的心包炎需继续使用一段时间抗生素。结核杆菌引起的心包炎需继续抗结核治疗，疗程约一年左右。其他原因引起的心包炎则无需特殊治疗。患者出院后需继续使用治疗原发病(尿毒症)的药物。

• 超声心动图是必须定期检查的项目，凝血功能、血钙磷水平、甲状旁腺激素水平也需定期进行检查。

• 由于透析患者都需要定期回医院进行治疗，所以随访可同时进行。

尿毒症心包炎患者日常应注意加强营养并保证足够的热量。并注意限盐、限水。尿毒症患者的肾功能严重下降，需要限制蛋白质的摄入。

• 合理的饮食以补充蛋白质、必需氨基酸配以各种维生素、微量元素等。有助于改善心脏功能。对水肿的患者要限制水、钠，减轻容量负荷，同时强调低脂饮食，适当运动以免诱发尿毒症性冠状动脉病变。适当服用降脂药物改善脂类代谢，以及纠正贫血、钙磷代谢紊乱、电解质紊乱。

• 尿毒症的饮食调理应着重于减轻肾脏负担，减少血液和组织中有毒物质的蓄积，维持机体的需要，供给高糖、高维生素和无机盐。

• 根据病情轻重，蛋白质供给量每日维持在20~30g为宜。蛋白质食品必须是生理价值高的优质蛋白，即少而精的蛋白质，以满足机体蛋白质之所需，如乳、蛋、鱼、肉、禽，尽量减少必需氨基酸的摄入。

• 供应充足的热量，在不宜多食脂肪的情况下，要相应增加碳水化合物类的摄入，含碳水化合物食物最好用含淀粉多的甘薯、马铃薯、南瓜、藕粉和白糖、蜂蜜、水果等。不会增加肾脏负担。

• 多吃新鲜的蔬菜水果：供给充足的维生素和无机盐，尤其要多摄取具有解毒作用的维生素C和有利于代谢的B族维生素，以及可改善体内电解质平衡的各种无机盐类。因此要多吃新鲜蔬菜和水果。

尿毒症性心包炎患者的日常护理重点在于保证足够的休息、避免感染等。患者应特别注意需要根据病情遵医嘱定时复查超声心动图以监测心包积液量的变化。家属及亲友应给予尿毒症患者足够的心理支持，鼓励患者积极面对疾病。有感染的患者，需要定期检查以监测疾病的进展。

• 患者日常需要注意休息，不可进行重体力劳动或剧烈运动。

• 患者抵抗力较差，应注意外出时戴好口罩，避免在流感等呼吸道感染疾病流行时到公共场所接触人群。

感染引起的心包炎需要进行外周血象的监测，患者需要定期进行凝血功能的检查。定期进行钙磷代谢和甲状旁腺功能检查，视患者的病情选择复查的频次。

尿毒症的患者可因病情出现抑郁、焦虑等不良情绪，家属应注意对其情绪的安抚和开导，争取患者周边其他的亲友、同事等对患者的社会心理支持，鼓励患者积极配合治疗。

治疗期问定期进行超声心动图检查，主要是监测心包积液量的变化。心包积液量较大的患者应每1～2周进行超声心动图检查。

尿毒症性心包炎的预防在于日常补足营养以提高抵抗力及尽量避免感染。尿毒症患者可通过行超声心动图检查来早期筛查心包炎的发生。

尿毒症患者应注意至少每年一次全身体检，心包炎无症状时可通过体检行超声心动图进行筛查。

• 应给予合理的饮食以补充蛋白质、必需氨基酸以及各种维生素、微量元素等，有助于改善尿毒症患者的心脏功能，提高患者的抵抗力。

• 尿毒症患者的抵抗力差，冬日应注意保暖，外出时应佩戴口罩。家人在接触尿毒症患者前应注意洗手。