小儿结核性胸膜炎是结核杆菌感染累及胸膜引起的渗出性炎症，常常伴有胸腔积液。本病是原发肺结核的常见并发症，靠近胸膜原发感染灶中的结核杆菌，直接侵入胸膜或结核杆菌经淋巴管或血管扩散至胸膜而引起。小儿结核性胸膜炎主要表现为发热、咳嗽、胸痛等，以药物抗结核治疗为主。

小儿结核性胸膜炎由结核杆菌感染引起，是结核分枝杆菌侵入人体所引起的渗出性炎症。结核分枝杆菌分为四型：人型、牛型、鸟型和鼠型，主要由人型结核分枝杆菌引起。有结核病史者、有结核病接触史者好发，长期居住在结核病高发地区，会增加小儿结核性胸膜炎的感染率。

• 由结核分枝杆菌直接感染所引起，当结核杆菌和它的代谢产物感染人体后会引起胸腔内胸膜发生炎症，从而导致结核性胸膜炎的发生。

• 进入人体内的结核杆菌，可以是首次感染人体，也可以是人体内已经存在的结核病灶，如肺结核、脊柱结核等，以直接蔓延或者经过血液、淋巴管等途径传播而来当结核杆菌感染胸膜时，便会引起胸膜发生有大量渗出物形成的炎症，最终导致结核性胸膜炎的发生。

结核接触史

如果家庭成员中既往患过结核病，密切接触的过程中，容易将结核杆菌传染给患者。

结核病史

既往患过结核病，如肺结核，当身体抵抗力降低时，结核杆菌活动会增加。

结核疫区居住史

长期居住在结核病高发地区，会增加小儿结核性胸膜炎的感染率。

结核性胸膜炎是原发性肺结核常见的早期合并症，多见于5岁以上的学龄期儿童和青少年，在小儿胸腔积液中占首位。90%的小儿结核性胸膜炎发生在右侧，与原发性肺结核好发于右侧有关。

呼吸道传播

痰直接涂片阳性者，通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。

血液传播

首次吸入含有结核分枝杆菌的气溶胶后，结核分枝杆菌可以在人体中存活下来，肺组织出现炎症病变，称为原发病灶。原发病灶扩大，可经过血流播散到胸膜腔中发生小儿结核性胸膜炎。

有结核病史的儿童

人体感染肺结核后，会有一部分结核分枝杆菌进入休眠期，在人体免疫力下降时再发病。

有结核病接触史的儿童

肺结核一般具有传染性，与肺结核患者密切接触，会感染结核。

有结核疫区居住史的儿童

长期居住在结核病高发地区，会增加小儿结核性胸膜炎的患病率。

60%的患儿起病急，可以有发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。

发热

一般为低热，婴幼儿及症状重者可急性起病，高热可达到39~40℃，但一般情况良好，与发热不对称，2~3周后可转为低热。

胸痛

结核性胸膜炎渗出较少时，胸膜粘连摩擦会导致疼痛，咳嗽、深呼吸和改变体位胸痛加剧，病侧出现胸膜摩擦音。

呼吸困难

胸腔积液增多时，胸痛消失，胸膜摩擦音消失，呼吸困难加剧，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱，多数患儿胸腔积液小于1/2胸腔容积。

咳嗽

有纵隔、肺门淋巴结肿大者可引起刺激性干咳。

盗汗

即入睡后出汗，出汗的程度因病情不同而不同，病情较重时出汗量较大。

结核性脓胸

小儿结核性胸膜炎可出现胸膜腔内积液，积液长时间不吸收，部分可发展为结核性脓胸。

包裹性胸腔积液

脏层胸膜和壁层胸膜发生粘连使胸腔积液局限在胸膜腔的某一部位，出现包裹性胸腔积液。

小儿出现午后低热、盗汗、胸痛、呼吸困难等症状时，就应当去医院儿科就诊，进行B超检查、结核菌素检查、胸部CT、诊断性胸腔穿刺、胸水生化和胸膜活检等明确诊断，此外还需注意和脓胸、肺炎、肿瘤性胸腔积液鉴别。

• 小儿出现午后低热、盗汗、胸痛、咳嗽等症状时，应及时就诊。

• 小儿出现呼吸困难、晕厥等情况时应立即就医。

• 大多数患儿优先选择儿科就诊。

• 如果有胸膜粘连或结核性脓胸，可到胸外科就诊。

• 有无低热、盗汗、体重减轻和呼吸困难的症状？

• 有无结核病接触史？

• 家里有无慢性咳嗽或结核病患者？

• 是否接种过卡介苗？

• 有无到其他医院就诊过，有无治疗？

• 治疗的疗效怎么样？

血常规

小儿结核性胸膜炎初期，多数患者的血常规检查结果在正常范围内，但少数患者有白细胞数量略升高，以中性粒细胞增高为主。

血沉

检测血液中红细胞的沉降速度，患有本病时会出现血沉增快。

胸部X线/CT

拍摄胸部X线/CT可以判断胸腔积液的多少及发现肺部原发病灶。

胸部B超

诊断胸腔积液的灵敏度高于X片，可较准确的估计胸腔积液量，有利于判断积液处与胸壁的距离，并定位胸腔穿刺的部位。

结核菌检查

结核杆菌培养试验阳性，可以判定患者受到结核杆菌感染。但痰培养与胸水培养阳性率均很低，因为大多数学龄期儿童的结核病，是由结核蛋白引起的胸膜过敏反应所致，仅少数患儿胸部有结核病灶，是由结核菌直接侵及胸腔引起。

胸腔穿刺

在超声引导下或超声定位下行胸腔穿刺取得胸腔液，送常规、观察薄膜形成、生化、培养等。

胸膜活检

在局部麻醉下通过CT引导或胸腔镜，获取活检组织，然后将活检组织进行病理检查，可明确诊断。

结核菌素试验(PPD-皮试)或r-干拢素释放试验(T-spot)

结核菌素试验结果阳性有助于儿童结核病的诊断。既往接种卡介菌、感染非结核分枝杆菌以及操作或解读不当可出现假阳性。结果阴性不能排除结核病。r-干拢素释放试验特异性高于结核菌素试验。但不能区分牛结核分枝杆菌与结核病。免疫功能低下者需谨慎解读。同时使用结核菌素试验和r-干拢素释放试验可提高诊断性评估疑视结核病儿童的敏感性。

小儿结核性胸膜炎可通过症状以及相关检查结果进行确诊。

• 常表现出低热、咳嗽、盗汗、胸痛、呼吸困难等。

• 胸部X线/CT或B超发现有胸腔积液。

• 诊断性胸腔穿刺，行常规、生化检查和结核菌培养，发现白细胞、中性粒细胞增高，以及结核菌阳性。

• 胸膜活检获得活检组织并进行病理检查，发现肉芽肿病变。

• 结核菌素试验强阳性或的r-干扰素释放试验阳性。

急性脓胸

小儿结核性胸膜炎常见于5岁以上的学龄期儿童，而急性脓胸常见于5岁以下的儿童。急性脓胸常出现高热、胸痛、食欲不振等表现，而小儿结核性胸膜炎常为午后低热、盗汗。此外还可通过结核菌培养明确鉴别。

肺炎

肺炎患者也会有发热、咳嗽、咳痰的症状，但是小儿结核性胸膜炎常表现为午后低热、盗汗。肺炎血常规可见白细胞计数升高，中性粒细胞计数及比例升高。小儿结核性胸膜炎初期，多数患者的血常规检查结果在正常范围内，但少数患者有白细胞数量略升高，以中性粒细胞增高为主，且痰中可找到结核分枝杆菌，由此可明确鉴别。

小儿结核性胸膜炎确诊后要及时、规范、积极抗结核治疗，同时联合激素，多数预后良好。目前多采取综合治疗，即联合抗结核治疗加激素。中等量及以上的积液可压迫心肺出现呼吸困难，应及时行胸腔穿刺抽液，经过合理化学治疗后疗效欠佳或有并发症者，宜采用手术治疗。

• 有明显结核中毒症状及高度衰弱者要卧床休息，加强营养。

• 小儿结核性胸膜炎容易引起水和电解质失衡，因此维持水和电解质的平衡很重要。

• 病情较轻者，可根据具体情况做运动。

• 居住环境应当阳光充足，空气流通。

• 采用异烟肼联合利福平9个月疗程，对儿童结核性胸膜炎疗效良好，胸腔积液多在治疗后6~12周吸收。

• 激素治疗不应当少于6周，可以减轻中毒和过敏症状，促进胸腔积液吸收，防止胸膜粘连，除每次放液外，口服泼尼松，可促使胸腔积液吸收和抑制胸膜渗出。对慢性病程者，不宜采用激素治疗。

胸膜剥脱术

小儿结核性胸膜炎经过合理化学治疗后无效，大量胸腔积液难以吸收，压迫肺组织导致肺不张，或者增厚胸膜牵拉导致患者胸廓塌陷，严重影响肺功能，宜采用胸膜剥脱术治疗，术后仍然需要抗结核治疗。

胸腔穿刺

如果没有压迫症状，除诊断性穿刺以外，不需要再穿刺。中等量胸腔积液会压迫心、肺出现呼吸困难，应排出胸腔积液。一次缓慢抽胸腔积液300~400ml，可很快缓解呼吸困难的症状，一般抽放3~4次后，胸腔积液就可以明显减少。为了减少胸腔积液的渗出，可以在抽液结束后，往胸腔内注射氟美松、甲强龙。但如果有结核性脓胸，就需要反复穿刺。如果积液为包裹性积液，可用尿激酶溶解纤维隔，再引流积液。

小儿结核性胸膜炎经积极治疗后可以治愈。

小儿结核性胸膜炎一般不影响自然寿命。

该病患者在开始治疗2周后、强化治疗结束时，以及每两个月直到完成治疗时都应进行评估，包括评估药物的毒副作用。

小儿结核性胸膜炎是消耗性疾病，注意营养，选用高热量、富含蛋白质和维生素的食物，三餐规律，清淡饮食，进食易消化的食物。

• 儿结核性胸膜炎是消耗性疾病，宜喂养富含维生素的食品，增加身体的免疫力。

• 宜喂养营养价值高的含高蛋白成分的食物，最好是优质蛋白。

• 宜喂养富含钙、铁和锌的食品，从而帮助结核病灶钙化。

• 忌辛辣、刺激性、硬质、高盐、高脂肪的食物，容易引起消化问题，不适于小儿结核性胸膜炎。

小儿结核性胸膜炎患儿在日常生活中要注意遵医嘱服药，让患儿多休息，减少能量的消耗，还要保持伤口的清洁干燥。要注意患儿口腔的清洁和护理，患儿患病期间，要避免与他人亲密接触，防止出现传播，房间注意通风。

• 小儿结核性胸膜炎用药治疗时间长，要监督患儿谨遵医嘱服用药物，不可随意停药，如果患儿用药期间出现头晕、呕吐等不适应及时告知医生。
  

• 小儿活泼好动，但小儿结核性胸膜炎是消耗性疾病，术后应卧床休息，逐渐增加运动量，但要让患儿以休息为主，减少能量消耗。非手术后患儿也应注意运动适度。

• 术后护理要注意保持伤口干燥。如果伤口有出血流脓，要及时更换纱布。

• 患儿患病期间，要做好隔离措施，避免与他人亲密接触，以免造成结核病的传播。

小儿结核性胸膜炎患儿的预防措施主要包括控制传染源，切断传播途径，保护易感人群等措施来减少传染的机会，对密切接触痰涂片阳性结核病患者的儿童，可以通过结核菌素试验和X线胸片进行筛查。

对密切接触痰涂片阳性结核病患者的儿童，具有较高的感染可能性。因此可以进行接触者筛查，一般情况下，可以通过结核菌素试验筛选有结核分枝杆菌感染的儿童，通过X线胸片筛选有结核病的儿童。

控制传染源

出现疑似症状的患儿应尽早就医，早期发现和治疗涂片阳性的病人，减少传染给他人的机会。

保护易感人群

接种卡介苗是预防小儿结核病简单有效的措施。

接种时间

卡介苗接种被称为“出生第一针”，所以在产院、产科新生婴儿一出生就应该接种。如果出生时没能及时接种，在1岁以内一定要到当地结核病防治所卡介苗门诊或者卫生防疫站计划免疫门诊去补种。

补种时间

接种卡介苗3个月后，孩子要到当地结核病防治所去检查卡介苗接种是否成功。如果结核菌素试验呈阴性，说明接种不成功，要及时补种。有的新生儿由于各种原因出生时未能及时接种卡介苗，应争取在3个月内尽早接种；如果超过3个月则要先做结核菌素实验，确定未被结核感染才可补种卡介苗。

接种后反应

接种后的反应与一般的预防注射不同。通常在接种后3周左右，接种部位会出现红肿，中间逐渐软化，形成白色小脓疱，脓疱破溃后，脓汁排出，经过1~2 周才结痂，愈合后可留有圆形瘢痕。上述过程一般要持续2个月左右。接种卡介苗后还常引起接种部位附近的淋巴结肿大(多为腋下淋巴结肿大)，这是正常反应，随着接种部位脓肿的愈合，肿大淋巴结也会自行消退。

切断传播途径

树立良好的卫生习惯，不随地吐痰，远离疫区，远离患结核病人群。