自发性气胸指的是在无外力作用下，因肺部疾病导致肺组织与肺表面脏胸膜突然破裂，或者肺表面肺大泡突然破裂，引发肺部气体进入密闭胸膜腔，从而造成胸腔积气与肺萎缩。本病属于呼吸系统常见急症之一，若未能及时救治，则可能威胁患者生命安全。老年自发性气胸的特点是原发病较多，包括慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺部炎症及肺癌等，但其中多为慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺大疱。缺乏特异临床表现，有较高误诊风险。临床表现有胸痛、呼吸困难、咳嗽、胸闷及紫绀等，呼吸困难最多见。诊断主要依靠胸片、临床表现和体格检查。治疗方式包括卧床休息、胸穿排气及胸腔闭式引流等，其中多采取胸腔闭式引流处理。

闭合性气胸

胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压。

张力性气胸

破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压力变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压力增高，压迫活瓣使之关闭，导致胸膜腔内空气越积越多，内压持续增高，使肺脏受压，纵隔健侧移位，影响心脏血液回流。

交通性气胸

破裂口角度大或因两层胸膜见有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。

老年自发性气胸相关病因与病发机制，通常认为是肺大疱和胸膜下大疱破裂引起的，本病常好发于男性、经常提重物等人群，而且上呼吸道的感染，突然加大活动量等也可以诱发该疾病的发生。

多种原因引起的肺气肿

如慢性支气管炎、哮喘、结核、尘肺等，由于胸膜下气泡破裂而致。

肺组织疾病

如干酪灶、脓肿、癌瘤等破坏至胸膜腔，α1-抗胰蛋白酶缺乏症时，肺组织受蛋白酶溶解而损伤。

其它原因

老年人还可因食管等邻近器官穿孔而破入胸膜腔，以及应用持续正压人工呼吸器而导致自发性气胸。长时间使用激素治疗的老年患者可出现气胸。

上呼吸道感染、咳嗽

上呼吸道感染表现为鼻塞流涕、咳嗽咳痰等，咳嗽会导致肺大疱发生破裂。

胸压突然加大的活动

如排便、喷嚏、负重、咳嗽，使患者胸内压急剧增加，导致肺大疱或脏层胸膜破裂，形成气胸。

季节

冬春季节易发生呼吸道感染，慢性肺基础疾病易复发于冬春季，表现为冬春季的慢性咳嗽、咳痰、喘息。

近年来老年自发性气胸的发生率有逐年增高的趋势，这与慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病率全球性升高有关。我国老年人的自发性气胸发患者数约占全部自发性气胸的24%~33%，男女性的发病率之比为18∶1，老年人的脓气胸的发生率高，94%以上的老年自发性气胸都是继发性的，它的基础疾病中以COPD为最多见，约占60%~90%；其次为肺结核，约占20%~40%；其他疾病还有化脓性肺炎、支气管哮喘、肺脓肿、肺间质纤维化、硅沉着病、支气管扩张及恶性肿瘤等；国外报道癌性气胸约占自发性气胸的0.4%~1%，国内报告甚少。老年癌性气胸主要是因原发性肺癌所致，中青年则多见为肉瘤肺转移。

• 本病好发于老年男性，由于老年男性常常会由于身体机能方面的退化或者其他原因导致出现一些肺部的其他疾病，所以会出现此疾病。

• 用力提取重物的人，老人在用力提取重物时，可能会由于换气不及时导致气体堆积在胸部，出现气胸。

胸痛

如有胸痛，表现为突然出现的刀割样或针刺样胸痛，持续时间短。但由于老年人有缓慢起病者，一方面由于其病程长，长期病痛使机体对痛觉耐受或迟钝；另一方面，由于基础病变重，肺功能差，故胸痛不明显，临床症状不典型。难与基础性疾病鉴别，容易造成漏诊、误诊。

呼吸困难

由于气体进入胸膜腔，使肺不能正常膨胀，肺的呼吸功能受损，产生胸闷、呼吸困难的症状。原有较严重的慢性肺基础疾病的老年人，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺气肿、尘肺、胸膜炎，呼吸困难明显，患者不能平卧。如果侧卧，则被迫气胸侧向上卧位以减轻呼吸困难。若为张力性气胸，胸膜腔内气体越来越多，导致胸膜腔内压力会也来越高，肺组织被压缩，纵隔移位，迅速出现严重的呼吸循环障碍。病人表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭，甚至死亡。

咳嗽

多为刺激性咳嗽，是气体刺激胸膜导致的咳嗽。

脓气胸

由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸膜腔穿刺或肋间插管引流医源性感染所致。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌。

血气胸

气胸伴有胸膜腔内出血常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后，出血多能自行停止。

纵隔气肿与皮下气肿

由于肺泡破裂溢出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿着血管鞘进入纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。张力性气胸抽气或闭式引流后，可以沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。大多数病人并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔健系可压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛可因呼吸运动及吞咽动作而加剧。

老年人出现自发性气胸，会严重影响患者的生命安全，需积极就医，根据气胸的类型及病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择治疗方式，当老年人出现胸痛或者憋气的时候应该立即前往医院就医，在专业医生的指导下做体格检查、X线等检查来排除气胸的可能。

• 当患者活动后突然出现胸痛且伴有呼吸困难时，应立即就医。

• 当患者有呼吸困难、胸闷喘息，不能平卧，烦躁不安、发绀等张力性气胸表现，应当立即就医。

• 当患者出现意识模糊、呼吸衰竭等情况，应及时就医。

• 大多患者优先去急诊或呼吸内科、胸外科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如心力衰竭等，可到相应科室就诊，如心血管内科等。

• 最近是否存在胸痛或者憋气的情况？

• 什么时候发现的？

• 目前都有什么症状？(如呼吸困难)

• 是否有以下症状？(如胸痛、刺激性咳嗽等症状)

• 既往有无其他的病史？

体格检查

体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸时视诊、触诊未见明显异常，听诊可闻及患侧呼吸音减弱。左侧少量气胸或纵隔气肿时，听诊有时可闻及左心缘处有与心跳一致的气泡破裂音，称黑曼征(Hamman征)。大量气胸时，视诊可见患侧胸廓膨隆，双肺呼吸运动不对称，患侧呼吸运动幅度减弱。触诊可触及患侧胸廓语音震颤减弱，胸廓扩张度不对称，患侧胸廓扩张度减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊可闻及患侧呼吸音减弱或消失。有液气胸时，叩诊还可闻及振水音。重症气胸者可见颈静脉怒张、发绀、呼吸音消失。

X线胸片检查

X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可以显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等，正侧位胸片有助于判断。气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线。线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连，气胸时多呈局限性包裹，有时气胸互相通连。气胸若延及下部胸腔，肋膈角变锐利。合并胸腔积液时，显示气液平面。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，侧位胸片可协助诊断。

胸部CT

表现为胸膜腔内出现气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于少量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线更加敏感和准确。对气胸量大小的评价也更为准确。

气胸容量评估

可根据X线胸片判断。由于气胸容量近似于肺直径立方和单侧胸腔直径立方的比率。当肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25%，2cm时约为50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，<2cm为小量气胸。如肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，<3cm为小量气胸。胸部CT的估测会更准确。

• 典型病史，典型老年自发性气胸表现，如呼吸困难、刺激性咳嗽，伴或不伴胸痛。

• 在患侧胸腔体征最明显处穿刺，如抽出气体，可证实气胸的诊断。

• 胸部X线或CT的检查有气胸线或气体影也可确诊。

哮喘与慢性阻塞性肺疾病

两者急性发作时均有不同程度的呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似。哮喘病人常有反复阵发性喘息发作史，慢性阻塞性肺疾病病人的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及慢性阻塞性肺疾病病人突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好且症状加剧，应考虑并发气胸的可能。X线检查有助于鉴别。

急性心肌梗死

有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。

肺血栓栓塞症

大面积肺栓塞可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚或濒死感，临床上酷似自发性气胸。但病人可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年病人。CT肺动脉造影检查可以鉴别。

肺大疱

位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱容易被误诊为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视，可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱溶积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，容易引起气胸，须要认真鉴别。

老年自发性气胸治疗原则是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。根据气胸的类型及病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等，选择合适的治疗方式。

老年自发性气胸，并有肺基础疾病如慢性阻塞性肺疾病等，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，及时气胸量较小，原则上不主张保守治疗。该治疗适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情镇痛，吸氧可能有助于气胸吸收。保守治疗需要密切监测病情变化，尤其在气胸发生后24~48小时内。

抗感染治疗

合并感染者应用抗生素治疗，根据病情可选用复方磺胺甲基异唑，亦可用青霉素80万u肌肉注射，感染严重者可用青霉素、先锋霉素或氨苄青霉素静滴，或参考药物敏感试验选用抗生素。

经内科治疗无效的气胸为手术适应症，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚导致肺膨胀不全或多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。

胸腔镜

直视下粘连带烙断术可促使受牵连的破口关闭，电视辅助胸腔镜技术可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除。具有微创、安全、不易复发等优点。

开胸手术

如无禁忌，也可考虑开胸修补破口，或肺大疱结扎。手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可以考虑将肺叶或肺段切除。手术治疗远期效果最好，复发率最低。

胸膜粘连术

在上述处理无效或复发性气胸，没有显著的胸膜肥大者应行胸膜粘连术。经引流管注入粘连剂，转动体位、垫高臀部﹑患侧卧位并左右转动，使药达肺上部。通过无菌性炎症胸膜脏-壁层粘连使瘘孔闭合。与此同时仍给予闭式引流，待无气泡逸出肺复张而痊愈。粘连剂种类很多,如四环素粉、滑石粉、高渗葡萄糖液、氮芥、气管炎菌苗、卡介苗等。

人工气胸机抽气法

患者取坐位或仰卧位，常规穿刺点为第二肋间锁骨中线外、或第四肋间腋前线处。老年气胸经常是局限性的，所以穿刺应结合体检和X线检查定位。测定初压，抽气至呼吸困难缓解或呼气末胸内压为止，然后观察胸内压变化。闭合性气胸者一次抽气即可，必要时分次抽出；开放性或张力性气胸则需改用闭式持续引流(水封瓶引流)。

胸膜穿刺抽气

适用于小量气胸，即20%以下，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸病人。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。

胸腔闭式引流

适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的病人。无论其气胸容量多少，都应该尽早行胸腔闭式引流。对胸腔穿刺抽气效果不佳者也应该插管引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4~5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应该根据X线胸片选择适当部位插管。

化学性胸膜固定术

由于气胸复发率高，为了预防复发，可以在胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙。常用的硬化剂有多西环素、米诺环素、滑石粉等。

支气管内封堵术

采用微球囊或栓子堵塞支气管，导致远端肺不张，以达到肺大疱气漏处裂口闭合的目的。

老年自发性气胸能治愈，但是伴有慢性肺部基础疾病的中老年人容易复发。

早期发现，早期治疗，不影响生命。若出现严重呼吸循环衰竭者，可能危及生命。

老年自发性气胸患者的饮食以高蛋白、高热量饮食，补充维生素和纤维素，禁烟酒为主。

• 术前术后需要禁食。恢复正常饮食以后，宜进食高蛋白、高热量饮食，多吃新鲜水果和蔬菜。补充足够的维生素和纤维素，多饮水，避免因大便干结导致便秘，导致腹内压增高，以免诱发气胸再次发生。

• 饮水、进食时要小心，建议用吸管饮水，如常呛咳者可以予鼻饲，避免水或食物误入气管，导致吸入性肺炎等。

• 禁忌吸烟喝酒，尤其对于患有慢性肺部基础疾病者，例如慢性阻塞性肺疾病，要戒烟。

老年自发性气胸的患者，需注意配合医生进行治疗，加强术后护理，固定好引流管，进行有效的心理干预，增强其战胜疾病的信心。

• 老年患者需卧床休息，故而要做好一般护理，避免并发症发生。加强氧疗，但要做好口腔与皮肤护理，保持得患者口腔卫生，定期协助做好翻身，避免肺部感染与压疮，注意预防下肢深静脉血栓和肺栓塞。

• 多吃水果，保持大便畅通，避免便秘，而且大便时切勿屏气，必要时可润肠通便。

老年患者的脏器功能衰弱，代偿能力不足，为此要做好心肺功能观察，避免早期发生并发症，若发生则要予以针对性处理措施，减少患者死亡。

老年自发性气胸发病多伴有肺部慢性的基础疾病，注意避免感染、避免便秘、剧烈咳嗽、过度用力等诱因，因此要对以上几点加强预防。

• 对于有肺大疱的老人、尤其是有气胸病史者应保持大便通畅，避免接触呼吸道刺激物，避免劳累和负重。

• 保持排便通畅，避免大便干结，以免在用力排便过程中由于腹内压增高，导致胸内压也增高，可能导致气胸。

• 患有慢性肺部基础疾病的病人，应当按时复查，如有任何不适应当及时就诊。

• 老年人在冬春季节要注意保暖，适当运动，增强体质，尽量避免肺部感染。