胸痛

如有胸痛，表现为突然出现的刀割样或针刺样胸痛，持续时间短。但由于老年人有缓慢起病者，一方面由于其病程长，长期病痛使机体对痛觉耐受或迟钝；另一方面，由于基础病变重，肺功能差，故胸痛不明显，临床症状不典型。难与基础性疾病鉴别，容易造成漏诊、误诊。

呼吸困难

由于气体进入胸膜腔，使肺不能正常膨胀，肺的呼吸功能受损，产生胸闷、呼吸困难的症状。原有较严重的慢性肺基础疾病的老年人，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺气肿、尘肺、胸膜炎，呼吸困难明显，患者不能平卧。如果侧卧，则被迫气胸侧向上卧位以减轻呼吸困难。若为张力性气胸，胸膜腔内气体越来越多，导致胸膜腔内压力会也来越高，肺组织被压缩，纵隔移位，迅速出现严重的呼吸循环障碍。病人表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭，甚至死亡。

咳嗽

多为刺激性咳嗽，是气体刺激胸膜导致的咳嗽。

脓气胸

由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸膜腔穿刺或肋间插管引流医源性感染所致。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌。

血气胸

气胸伴有胸膜腔内出血常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后，出血多能自行停止。

纵隔气肿与皮下气肿

由于肺泡破裂溢出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿着血管鞘进入纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。张力性气胸抽气或闭式引流后，可以沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。大多数病人并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔健系可压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛可因呼吸运动及吞咽动作而加剧。

老年人出现自发性气胸，会严重影响患者的生命安全，需积极就医，根据气胸的类型及病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择治疗方式，当老年人出现胸痛或者憋气的时候应该立即前往医院就医，在专业医生的指导下做体格检查、X线等检查来排除气胸的可能。

• 当患者活动后突然出现胸痛且伴有呼吸困难时，应立即就医。

• 当患者有呼吸困难、胸闷喘息，不能平卧，烦躁不安、发绀等张力性气胸表现，应当立即就医。

• 当患者出现意识模糊、呼吸衰竭等情况，应及时就医。

• 大多患者优先去急诊或呼吸内科、胸外科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如心力衰竭等，可到相应科室就诊，如心血管内科等。

• 最近是否存在胸痛或者憋气的情况？

• 什么时候发现的？

• 目前都有什么症状？(如呼吸困难)

• 是否有以下症状？(如胸痛、刺激性咳嗽等症状)

• 既往有无其他的病史？

体格检查

体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸时视诊、触诊未见明显异常，听诊可闻及患侧呼吸音减弱。左侧少量气胸或纵隔气肿时，听诊有时可闻及左心缘处有与心跳一致的气泡破裂音，称黑曼征(Hamman征)。大量气胸时，视诊可见患侧胸廓膨隆，双肺呼吸运动不对称，患侧呼吸运动幅度减弱。触诊可触及患侧胸廓语音震颤减弱，胸廓扩张度不对称，患侧胸廓扩张度减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊可闻及患侧呼吸音减弱或消失。有液气胸时，叩诊还可闻及振水音。重症气胸者可见颈静脉怒张、发绀、呼吸音消失。

X线胸片检查

X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可以显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等，正侧位胸片有助于判断。气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线。线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连，气胸时多呈局限性包裹，有时气胸互相通连。气胸若延及下部胸腔，肋膈角变锐利。合并胸腔积液时，显示气液平面。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，侧位胸片可协助诊断。

胸部CT

表现为胸膜腔内出现气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于少量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线更加敏感和准确。对气胸量大小的评价也更为准确。

气胸容量评估

可根据X线胸片判断。由于气胸容量近似于肺直径立方和单侧胸腔直径立方的比率。当肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25%，2cm时约为50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，<2cm为小量气胸。如肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，<3cm为小量气胸。胸部CT的估测会更准确。

• 典型病史，典型老年自发性气胸表现，如呼吸困难、刺激性咳嗽，伴或不伴胸痛。

• 在患侧胸腔体征最明显处穿刺，如抽出气体，可证实气胸的诊断。

• 胸部X线或CT的检查有气胸线或气体影也可确诊。

哮喘与慢性阻塞性肺疾病

两者急性发作时均有不同程度的呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似。哮喘病人常有反复阵发性喘息发作史，慢性阻塞性肺疾病病人的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及慢性阻塞性肺疾病病人突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好且症状加剧，应考虑并发气胸的可能。X线检查有助于鉴别。

急性心肌梗死

有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。

肺血栓栓塞症

大面积肺栓塞可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚或濒死感，临床上酷似自发性气胸。但病人可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年病人。CT肺动脉造影检查可以鉴别。

肺大疱

位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱容易被误诊为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视，可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱溶积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，容易引起气胸，须要认真鉴别。

老年自发性气胸治疗原则是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。根据气胸的类型及病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等，选择合适的治疗方式。

老年自发性气胸，并有肺基础疾病如慢性阻塞性肺疾病等，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，及时气胸量较小，原则上不主张保守治疗。该治疗适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情镇痛，吸氧可能有助于气胸吸收。保守治疗需要密切监测病情变化，尤其在气胸发生后24~48小时内。

抗感染治疗

合并感染者应用抗生素治疗，根据病情可选用复方磺胺甲基异唑，亦可用青霉素80万u肌肉注射，感染严重者可用青霉素、先锋霉素或氨苄青霉素静滴，或参考药物敏感试验选用抗生素。

经内科治疗无效的气胸为手术适应症，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚导致肺膨胀不全或多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。

胸腔镜

直视下粘连带烙断术可促使受牵连的破口关闭，电视辅助胸腔镜技术可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除。具有微创、安全、不易复发等优点。

开胸手术

如无禁忌，也可考虑开胸修补破口，或肺大疱结扎。手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可以考虑将肺叶或肺段切除。手术治疗远期效果最好，复发率最低。

胸膜粘连术

在上述处理无效或复发性气胸，没有显著的胸膜肥大者应行胸膜粘连术。经引流管注入粘连剂，转动体位、垫高臀部﹑患侧卧位并左右转动，使药达肺上部。通过无菌性炎症胸膜脏-壁层粘连使瘘孔闭合。与此同时仍给予闭式引流，待无气泡逸出肺复张而痊愈。粘连剂种类很多,如四环素粉、滑石粉、高渗葡萄糖液、氮芥、气管炎菌苗、卡介苗等。

人工气胸机抽气法

患者取坐位或仰卧位，常规穿刺点为第二肋间锁骨中线外、或第四肋间腋前线处。老年气胸经常是局限性的，所以穿刺应结合体检和X线检查定位。测定初压，抽气至呼吸困难缓解或呼气末胸内压为止，然后观察胸内压变化。闭合性气胸者一次抽气即可，必要时分次抽出；开放性或张力性气胸则需改用闭式持续引流(水封瓶引流)。

胸膜穿刺抽气

适用于小量气胸，即20%以下，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸病人。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。

胸腔闭式引流

适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的病人。无论其气胸容量多少，都应该尽早行胸腔闭式引流。对胸腔穿刺抽气效果不佳者也应该插管引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4~5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应该根据X线胸片选择适当部位插管。

化学性胸膜固定术

由于气胸复发率高，为了预防复发，可以在胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙。常用的硬化剂有多西环素、米诺环素、滑石粉等。

支气管内封堵术

采用微球囊或栓子堵塞支气管，导致远端肺不张，以达到肺大疱气漏处裂口闭合的目的。

老年自发性气胸能治愈，但是伴有慢性肺部基础疾病的中老年人容易复发。

早期发现，早期治疗，不影响生命。若出现严重呼吸循环衰竭者，可能危及生命。

老年自发性气胸患者的饮食以高蛋白、高热量饮食，补充维生素和纤维素，禁烟酒为主。

• 术前术后需要禁食。恢复正常饮食以后，宜进食高蛋白、高热量饮食，多吃新鲜水果和蔬菜。补充足够的维生素和纤维素，多饮水，避免因大便干结导致便秘，导致腹内压增高，以免诱发气胸再次发生。

• 饮水、进食时要小心，建议用吸管饮水，如常呛咳者可以予鼻饲，避免水或食物误入气管，导致吸入性肺炎等。

• 禁忌吸烟喝酒，尤其对于患有慢性肺部基础疾病者，例如慢性阻塞性肺疾病，要戒烟。

老年自发性气胸的患者，需注意配合医生进行治疗，加强术后护理，固定好引流管，进行有效的心理干预，增强其战胜疾病的信心。

• 老年患者需卧床休息，故而要做好一般护理，避免并发症发生。加强氧疗，但要做好口腔与皮肤护理，保持得患者口腔卫生，定期协助做好翻身，避免肺部感染与压疮，注意预防下肢深静脉血栓和肺栓塞。

• 多吃水果，保持大便畅通，避免便秘，而且大便时切勿屏气，必要时可润肠通便。

老年患者的脏器功能衰弱，代偿能力不足，为此要做好心肺功能观察，避免早期发生并发症，若发生则要予以针对性处理措施，减少患者死亡。

老年自发性气胸发病多伴有肺部慢性的基础疾病，注意避免感染、避免便秘、剧烈咳嗽、过度用力等诱因，因此要对以上几点加强预防。

• 对于有肺大疱的老人、尤其是有气胸病史者应保持大便通畅，避免接触呼吸道刺激物，避免劳累和负重。

• 保持排便通畅，避免大便干结，以免在用力排便过程中由于腹内压增高，导致胸内压也增高，可能导致气胸。

• 患有慢性肺部基础疾病的病人，应当按时复查，如有任何不适应当及时就诊。

• 老年人在冬春季节要注意保暖，适当运动，增强体质，尽量避免肺部感染。