稳定型心绞痛

阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至肩部和左上肢尺侧，常在劳累、情绪激动、饱食等劳力负荷增加时发生，疼痛持续数分钟至10余分钟，多为3~5分钟，休息或舌下含化硝酸甘油可在几分钟内缓解。疼痛发作的程度、频率、持续时间、性质及诱发因素等在数个月内无明显变化。

隐匿型冠心病

没有心绞痛的临床症状，但行静息、动态或负荷试验心电图检查显示有心肌缺血的客观依据。可分为三种类型：

• 心电图有心肌缺血的客观证据，但无心绞痛症状。
  

• 曾有过心肌梗死病史，现有心肌缺血客观证据，但无症状。
  

• 有心肌缺血发作，有时有症状，有时无症状。
  

缺血性心肌病

属于冠心病的晚期阶段，是由冠状动脉粥样硬化引起长期缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生心力衰竭、心律失常等表现。表现为胸痛、胸闷、乏力、心悸、劳累性呼吸困难、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难、室性早搏、心房颤动、束支传导阻滞等心律失常。

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所致，常表现为胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难等，程度较稳定型心绞痛更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生，常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。

急性ST段抬高型心肌梗死

是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血引起相应的症状，具体如下：

胸痛

为胸骨后或心前区剧烈的压榨样疼痛，可向左上臂、颈部、肩背部放射，疼痛持续时间较长，常超过20分钟，舌下含化硝酸甘油效果欠佳。常伴有大汗淋漓、呼吸困难、濒死感等。

胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹部胀痛。

心律失常

多发生在发病的24小时内，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等。

低血压和休克

急性心肌梗死患者胸痛发作中血压下降常见，休克多在发病后数小时至数日发生，见于约20%的患者。

心力衰竭

主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。

颈部、咽喉部或下颌部紧缩感，左肩、左臂内侧疼痛，为心绞痛放射所致，另外可出现心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗等。

心力衰竭

发病率高达50%，可造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。

心脏破裂

较少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死，偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。

心室壁瘤

主要见于左心室，发生率5%~20%。体检时可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。心电图ST段持续抬高，超声心动图可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。

栓塞

发生率1%~6%，为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞，也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。

如出现频繁发作的胸痛、胸闷等症状时，应立即就诊于心内科，行心电图等相关检查；如果出现剧烈的胸痛，且持续时间较长，伴有大汗淋漓、恶心、呕吐，甚至休克等症状，应拨打120就诊急诊科，行心电图、心肌坏死标记物等检查明确冠心病的类型，并与主动脉夹层、心脏神经官能症等疾病鉴别。

• 对于出现胸痛、胸闷等症状时，尤其是发作较频繁者，应立即就医。
  

• 如果出现剧烈的胸骨后或心前区疼痛，伴有大汗淋漓、恶心、呕吐等症状，尤其是持续时间超过20分钟，含服硝酸甘油疗效欠佳者，应及时拨打120，以最短的时间送到医院行相关检查明确诊断。

出现胸闷、胸痛等典型症状者应及时就诊于心血管内科，情况严重者应就诊于急诊科。

• 因为什么来就诊的？
  

• 目前都有什么症状？(如胸痛、大汗、恶心、呕吐、呼吸困难等)
  

• 上述症状时持续性的还是阵发性的，持续多长时间？
  

• 发病前有无诱发因素？
  

• 以前是否有糖尿病、高血压、高脂血症等病史？
  

• 父母、兄弟姐妹是否有相似病史？

体格检查

通过观察患者的生命体征以及经听诊了解患者心脏有无杂音和心律失常情况，可以初步判断病情。

心电图

心绞痛发作或非ST段抬高型心肌梗死时可出现一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，急性ST段抬高型心肌梗死时，会出现异常高大两肢不对称的T波、ST段弓背向上抬高、宽而深的Q波、T波导致。

心肌坏死标志物

心绞痛时均正常，急性心肌梗死时会出现以下改变：

• 肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24~48小时恢复正常。
  

• 肌钙蛋白：包括肌钙蛋白I和肌钙蛋白T，起病后3~4小时内升高，肌钙蛋白I于11~24小时达高峰，7~10天将至正常；肌钙蛋白T于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。
  

• 肌酸激酶同工酶：起病后4小时内升高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。
  

血常规

心绞痛时血常规正常，急性心肌梗死时起病后24~48小时后白细胞、中性粒细胞所占比例升高，血沉增快，C反应蛋白增高。

影像学

在不影响实施再灌注治疗的基础上，行床旁胸部X线检查，必要时行冠脉CTA、胸主动脉增强CT扫描或磁共振。

心脏彩超

在恢复期行心脏彩超检查在于研究心肌灌注和发现左室室壁运动异常。

冠状动脉造影

是诊断冠状动脉狭窄最直接的方法，可以动态观察冠状动脉血流及解剖情况，了解冠状动脉病变的性质、部位、范围、程度等。

运动负荷试验

运动方式主要为分级活动平板或踏车，其运动强度可逐步升级。前者较为常用，让受检查者迎着转动的平板就地踏步，以增加心脏负担，从而激发心肌缺血，了解冠状动脉供血是否满足心肌的需要。

• 既往有糖尿病、高血压病、脑梗死、高脂血症等病史或有长期吸烟史。
  

• 出现典型心绞痛发作特点或剧烈的胸骨后或心前区疼痛，伴有大汗淋漓、恶心、呕吐等症状。
  

• 心电图出现一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，或出现ST段弓背向上抬高、病理性Q波。
  

• 心肌坏死标志物：心绞痛者正常，心肌梗死者明显高于正常。
  

• 冠状动脉造影直接显示冠状动脉狭窄程度即可确诊。

主动脉夹层

胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，呈撕裂样，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现。有时会有血清心肌坏死标记物升高，超声心动图检查、磁共振检查可见主动脉双重管腔图像。

急性心包炎

可有较剧烈而持久的心前区疼痛，常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

心脏神经症

患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，轻度体力活动反觉舒适。含用硝酸甘油无效或10多分钟才见效。常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠或其他神经症的症状。

肺动脉栓塞

急性肺栓塞赛疼痛部位和心绞痛类似，都在胸骨后，向肩部和颈部放射；急性肺栓塞赛除了有胸痛的表现，还会有咯血、呼吸困难、休克等表现。常有急性肺源性心脏病改变，与冠心病心电图改变明显不同。

冠心病的治疗主要在于预防新的动脉粥样硬化的发生、发展和治疗已存在的动脉粥样硬化病变。治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。冠心病因不稳定型心绞痛或急性心肌梗死住院治疗时，一般需要5~14天，出院后应长期口服药物治疗。

溶栓药物

适用于急性心肌梗死发病早期且患者无法行冠状动脉造影检查者，如阿替普酶、链激酶、尿激酶等。

抗血小板聚集的药物

如阿司匹林，需终身服用；行冠脉支架植入术者硫酸氢氯吡格雷或替格瑞洛至少服用1年。

硝酸酯类药物

如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，用于预防心绞痛的发作或者缓解心绞痛症状。

β受体阻滞剂

如美托洛尔，如血压不低，发病后24小时内开始口服，从低剂量开始，逐渐加量。

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

如盐酸贝那普利、缬沙坦等。

降脂药物

如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，需要遵医嘱坚持服用。

经皮冠状动脉介入治疗

包括经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术和斑块旋磨术，是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血运重建的主要方式。药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛、反复的ST-T动态改变尤其是伴随间歇性ST段抬高，以及发病12小时内或院外心脏骤停复苏成功的或合并致命性心律失常、急性心力衰竭的急性ST段抬高型心肌梗死应直接行冠状动脉造影+支架植入术。发病时间超过12小时，但有临床和/或心电图进行性缺血证据的急性心肌梗死也应直接行冠状动脉造影+支架植入术。

冠状动脉旁路移植术

此类手术通过取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉段的远端或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，改善病变冠状动脉分布心肌的血液供应。主要适用于冠状动脉病变严重、有多支血管病变和左心室功能不全的病人。

对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，可间断或持续通过鼻管、面罩吸氧。

存在冠状动脉粥样硬化病变能规范应用药物治疗或手术治疗且无并发症者，患者恢复良好，但仍需长期服药治疗。

心绞痛患者如果治疗及时，控制好危险因素，无心力衰竭等并发症者，一般不会影响自然寿命。急性心肌梗死者急性期住院病死率采用溶栓疗法后为8%左右，住院90分钟内施行冠状动脉造影+支架植入术治疗后为4%，死亡多发生在第一周内，尤其是数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，死亡率尤高。

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者急性期经住院治疗出院后2周~1个月复诊，如恢复良好，可以延长复诊时间，病情稳定者可半年复诊一次，如病情有变化者，应及时复诊。

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者应低盐、低脂饮食，给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，少吃油炸食品、动物内脏等高胆固醇食物，可以少食多餐，避免过饱饮食。

• 忌吃油炸、油煎食物，如油条、炸鸡等，炒菜宜用植物油，少食动物内脏等含胆固醇高的食物。
  

• 限制腌制食物等高盐饮食。
  

• 选择新鲜蔬菜，多吃水果。
  

• 少食多餐，避免饮食中有刺激性食物，禁烟、忌酒，不喝浓茶及咖啡，以防过度兴奋引起心跳加快。

• 多食含镁丰富的食品，如小米、玉米、豆类等，利于抑制凝血或对血小板起稳定作用，防止血小板凝聚。

• 多食含铬丰富的食品，如酵母、牛肉、肝、全谷类、干酪、红糖等，可以预防动脉粥样硬化的形成，降低胆固醇。

• 多食牡蛎、鲜贝、虾皮、海虾、巴鱼等含硒的食物，能够抗动脉粥样硬化、降低全血黏度、血浆黏度，增加冠脉血流量，减少心肌的损伤程度。
  

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者如果心绞痛反复发作或发生急性心肌梗死，应加强护理，环境安静、舒适，减少探视，避免情绪波动等。控制好血压、血糖、血脂，戒烟、酒，减轻体重，在医生的指导下适当活动，并逐渐增加活动量。

• 按医嘱按时服用抗血小板聚集、降脂，改善心肌血供等药物。
  

• 避免情绪波动、过饱饮食、大便干燥等情况。
  

• 注意控制好血压、血糖、血脂等指标。
  

• 有长期吸烟、饮酒史者应戒烟、戒酒，养成良好的生活方式。
  

• 病情稳定后在医生的指导下适当活动，并逐渐增加活动量，提高心功能。

密切观察患者临床症状的变化，及时复查心肌坏死标志物、血常规、心电图或心脏彩超等。

• 急性冠脉综合征患者应绝对卧床休息，合并低氧血症者可持续氧气吸入。
  

• 急性冠脉综合征患者应心电监护，密切观察心率、心律的变化，密切观察血压、心电图的变化。
  

• 严格掌握滴速和输入量，严防心力衰竭的发生。

日常生活中应该完全戒烟，积极控制好血压、血糖、血脂等指标，延缓动脉粥样硬化的发展。对存在糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖等好发人群及时行心电图检查，有胸闷、胸痛症状者可行心肌坏死标志物检查，必要时行冠状动脉造影检查明确冠状动脉病变情况。

对于反复发生心绞痛患者，尤其是疼痛时间比较长的患者应及时行心电图、心肌坏死标志物检查等，明确冠心病的分型，必要时行冠状动脉造影术明确冠状动脉病变情况。

• 生活规律，戒烟、酒，避免过于劳累及情绪波动。
  

• 按时服用抗血小板聚集、β受体阻滞剂、降脂药物、改善心肌血供等药物。
  

• 合并高血压病、糖尿病等疾病者按时服用降压药物、降糖药物等治疗。
  

• 给患者及家属普及冠心病的教育，病情稳定后鼓励有计划、适当的运动锻炼。