劳力性呼吸困难

最早先出现的症状，多为首发症状，是指在体力活动时发生，休息后即缓解。它是由于体力活动时，回心血量增加，加重肺淤血的结果。

夜间阵发性呼吸困难

常发生在夜间，患者平卧时回心血量增加，且夜晚时迷走神经兴奋，心率减慢，均使肺淤血加重。所以患者可于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者经数分钟至数十分钟，重者经数小时后症状缓解。有些患者伴有咳嗽、咳痰。有些患者伴支气管痉挛，双肺干啰音，与支气管哮喘类似，又称心源性哮喘。

端坐呼吸

心功能不全后期，患者静息时亦感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难，称端坐呼吸。坐位时膈肌下降，回心血量减少，故患者采取的坐位越高，反映患者左心衰竭的程度越严重。

神经系统症状

心源性呼吸困难患者心脏泵血量减少，组织灌溉不足，脑供血不足，患者可出现头晕、眼花、意识模糊等神经系统症状。

泌尿系统症状

心脏泵血量减少可首先导致肾脏血流量减少，可引起患者少尿、无尿等泌尿系统症状。

若左心衰逐渐发展至全心衰时，患者可出现胃肠道症状，如腹胀、恶心、呕吐等症状。

急性的心衰可加重肺淤血、引发急性肺水肿，患者咳粉红色泡沫痰。

心源性呼吸困难早发现、早诊断、早治疗，对改善症状，缓解并发症极为重要。出现心源性呼吸困难可通过体格检查、X线检查、血气分析、B型利钠肽等检查确诊，并与肺源性呼吸困难、中毒性呼吸困难鉴别。

• 出现气短、呼吸困难、下肢水肿、少尿、发绀的患者应及时就医。

• 出现呼吸窘迫、咳大量粉红色泡沫痰、心绞痛等症状应立即就医。

患者可因呼吸困难、发绀就诊于急诊科，病情控制后转到心血管内科治疗原发病。

• 夜间会出现呼吸困难吗？

• 症状持续多久？(呼吸困难、活动受限)

• 既往有什么病史？

• 什么症状下会缓解症状？

• 有没有吸烟、饮酒史？平时锻炼吗？

体格检查

查体心源性呼吸困难肺底部常出现湿哕音，双下肢可以水肿，颈静脉呈现怒张，患者喜爱坐位甚至端坐呼吸，呼吸困难在夜间和卧位明显。

影像学检查

X线检查

有利于判断肺淤血或肺水肿的严重程度。胸片提示心影有异常改变，特别是肺门及其附近充血或兼有肺水肿者高度考虑心源性的呼吸困难；

超声心动图

可判断心脏原发病，心脏的功能损害的程度。

其他检查

血气分析

能更准确评估缺氧程度及酸碱平衡状况；无创血氧饱和度监测，可动态评估患者的缺氧程度；

床旁B型利钠肽

一个常用的诊断指标，心源性呼吸困难常大于500pg/ml；

呼气流速峰值

一项简便的肺功能测定方法，心源性呼吸困难时常大于170Umin。

• 患者有严重的心脏病史。

• 呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显。

• 肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变化

• Ⅹ线检查发现心影有异常改变；肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。

肺源性呼吸困难

• 吸气性呼吸困难表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷(三凹征)。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。

• 呼气性呼吸困难呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

• 混合性呼吸困难见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。

鉴别要点为，患者有呼吸道或肺部疾病的相应临床表现，但无器质性心脏病的临床表现。超声心动图无心脏收缩功能下降及舒张功能下降的证据；呼吸功能测定提示不同程度及类型的呼吸功能异常。

中毒性呼吸困难

各种原因所致的酸中毒均可使血中二氧化碳升高、血pH降低，刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢，增加呼吸通气量，表现为深而大的呼吸。患者常有慢性肾脏病史、糖尿病或严重的肺部疾病史。鉴别要点为患者具有上述疾病的病史及临床表现，或某些药物或有毒化学物质接触史。且BNP水平低于50pg/ml。超声心动图无心脏收缩功能下降及/或舒张功能下降的证据。

血源性呼吸困难

重症贫血可因红细胞减少、血氧不足而致气促，尤以活动后显著。大出血或休克时因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。

鉴别要点为患者有贫血或出血的临床表现，但无心脏收缩功能下降或舒张功能下降的证据。

心源性呼吸困难发病时通过调整体位为半坐卧位，以减少回心血量，改善呼吸运动缓解症状。通过找到病因并及时治疗，可迅速改善患者呼吸困难的症状。

• 调整体位安置患者坐位或半卧位，两腿下垂。尤其对已有心力衰竭的呼吸困难患者夜间睡眠亦应保持半卧位，以减少回心血量，改善呼吸运动，不可随便移动患者或让患者走动。

• 安抚情绪安抚患者情绪，根据心功能情况，给予必要的生活护理，避免用力大、小便，以减轻心脏负担，改善呼吸运动，使心肌耗氧量减少，呼吸困难减轻。

• 吸氧，治疗给予中等流量(2~4L/min)、中等浓度(29%~37%)氧气吸入。静脉输液时严格控制输液速度和输液量，防止急性肺水肿发生。

支气管解痉剂

如氨茶碱，可解除支气管痉挛。

强心剂

如多巴胺、多巴酚丁胺，适用于外周低灌注(低血压、低心排血量、肾功能不全)伴或不伴有充血症状者。

利尿剂

如呋塞米，有利于减轻肺循环和体循环明显淤血以及容量负荷。

血管扩张剂

硝酸酯类药物，如硝普钠，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。收缩压大于110mmHg的患者通常可安全使用。禁忌梗阻性肥厚性心肌病患者和严重阻塞性心瓣膜病患者。

心源性呼吸困难一般无需手术治疗。

本病难以彻底治愈，只能改善症状，且可再发。

能够及时诊治的患者不会影响寿命，诊治不及时的患者可因严重的呼吸困难而死。

建议患者出院后仍维持对原发病的治疗，根据原发病病情的不同程度遵医嘱定期复查，一般每3个月检查，包括心电图、超声心动图、胸部CT。

心源性呼吸困难病人应采取低钠、低热量膳食。患者需保持饮食清淡，尽量选择易消化的、营养丰富的饮食。

• 本病多为心衰表现之一，故治疗期间需控制盐的摄入量，保持低盐饮食。

• 患者宜保持饮食清淡，忌食油腻及辛辣、刺激食物和生冷食物。

• 多吃新鲜的瓜果、蔬菜，注意适当补充维生素，少食腌制、熏制食品。

心源性呼吸困难患者日常需注意休息，不得从事重体力劳动工作。需要长期卧床的患者家属应给患者定时翻身，保持床铺清洁，避免压疮。病情缓解后遵医嘱循序渐进的恢复日常活动，家属应注意观察患者的生命体征和一般情况。

调整体位

宜采取半卧位，尤其对已有心功能不全的呼吸困难的患者，夜间睡眠应保持半卧位，以改善呼吸活动和减少回心血量。一旦发生急性左心衰竭，患者呼吸极度困难，应迅速使其呈两腿下垂坐位。注意患者体位的舒适和安全，可用枕或软垫支托臂、肩、骶、膝部以避免受压或下滑。还可使用床上小桌，让患者扶桌休息以保持半卧位，并加床档保护之，防止坠床，注意保持体位的舒话与安全。

休息

对劳力型呼吸困难患者，应减轻体力劳动，减缓呼吸困难。当呼吸困难加重时，需加强生活护理，照顾其饮食起居，如为患者做口腔清洁，协助大小便等以减轻心脏负荷。保持室内空气新鲜流通，适当开窗通风，每次15~30min。患者衣服需宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。

家属应稳定病人情绪，了解病人心理状态，予以安慰和疏导。家属和患者可学习本病相关知识，了解本病预后以减轻焦虑和精神紧张。

患者注意治疗期间切忌大的情绪波动，避免受到精神刺激，尽量保持心态平和。用药期间如有发热、头晕、头痛、过敏等不良反应，及时停药，并立即通知医生。

心源性呼吸困难属心衰的表现之一，预防心衰的主要手段包括控制血糖、血脂、血压，中老年人要适当活动，避免剧烈运动及重体力劳动，注意劳逸结合等。

• 控制体重，控制血糖、血脂、血压在正常范围。

• 适当锻炼，中老年人应避免剧烈运动及重体力劳动。

• 注意戒烟、限酒，保持作息规律，养成良好的生活习惯。