在麻醉过程和手术后发生张力气胸，多与有创性监测，手术麻醉的操作不当有关。对此并发症能未及时的发现和处理，而引起一侧或两制受压萎陷，肺泡无法进行通气，使肺通气、血液灌流严重失衡，患者出现极端呼吸困难，且因大量未氧合的血液掺杂于动脉血内，出现显著紫钳和低氧血症，以及急性呼吸衰竭的临床表现。由于患侧胸内的高压，足以把纵隔推向健侧，心脏移位和腔静脉回心血流的受阻，引起排血量显著下降，严重低血压或休克，若不立即解除张力气胸，患者可在短时问因呼吸循环衰竭而致死。

任何原因引起肺部、胸壁穿孔，破坏胸膜腔的密闭性，导致间隙与胸腔形成单向活瓣，均可引起张力性气胸的发生。破口成活瓣样阻塞，吸气时开启，空气进入胸膜腔；呼气时关闭，使胸膜腔内空气逐渐增多而形成高压，严重时高达20cmH20。

麻醉与手术

病因多与麻醉和手术的操作有关，如气道压力过高，使有先天性缺陷或病变的肺泡破裂，对肺气肿，支气管扩张或肺大泡患者施以过大压力的辅助或控制呼吸就可造成肺泡破裂。气体可经血管和支气管周圈间隙而逆行进入肺门，纵隔、颈部的皮下组织。又如施用喉镜和气管插管时损伤咽后壁，以及行臂丛神经图滞、肋间神经、椎旁神经阻荡时伤及胸膜、肺组织而引起张力气胸。又如有创性中心静脉监测(颈内或镇骨上、下静脉)、气管造口术、甲状腺初除术、颈部广泛解剂(尤其累及颈深筋膜)，即使膈肌下的手术如脾、肾切除术、腹腔镜手术也都有损伤脏层或壁层胸膜之可能，或一侧胸内手术时损伤了对侧胸膜没有及时的发现和修补。

胸部损伤

在肺裂伤、支气管损伤或穿透伤时，有裂口与胸腔相通，且形成单向活瓣，空气随着呼吸运动不断进人胸膜腔，伤侧胸腔内压力不断增高，超过大气压。伤侧肺组织高度压缩并将纵隔推向健测，使健侧肺亦压缩，通气面积减少并产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏、大静脉和肺血管，造成静脉回心血流受阻，心输出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。如不及时诊治，可迅速导致死亡。

既往存在肺气肿、肺大泡病史的患者是张力性气胸的高发人群，在有持重物、屏气、剧烈咳嗽、重体力活动等诱因下，可使肺大泡破裂，胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍。

目前临床缺乏张力性气胸的流行病学资料。但是张力性气胸属于原发性气胸，原发性气胸的发病率男性为18～28/10万人口，女性为1.2～6/10万人口。

• 既往有肺气肿、肺大泡者。

• 遭受外力打击胸部的人群。

• 既往患过张力性气胸的患者。

呼吸困难

气胸发作时患者均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、气胸的类型、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。

胸痛

常在发生气胸当时突然出现尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。疼痛部位不肯定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明显纵隔气肿存在时，可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸患者最常见的主诉，而且在轻度气胸时，可能是唯一症状。

其他症状

发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、休克等。气管移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。

全身功能衰竭

张力性气胸病情危急，胸膜腔内压骤然升高，会迅速出现呼吸循环障碍，患者常挣扎坐起、烦躁不安，若抢救不及时，会导致虚脱、心律失常、意识不清，呼吸衰竭，甚至休克进而死亡。

纵隔与皮下气肿

张力性气胸抽气或闭式引流后，沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸入较高浓度的氧有利于气肿消散。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，可作胸骨上窝切开排气。

张力性气胸病情危重，必须及早就医治疗，甚至不必等待X线诊断，立即进行胸腔穿刺排气，由于该病对呼吸循环功能影响最大，一旦发现突发呼吸困难等症状或者遭受外伤等，必须紧急抢救处理。

• 既往存在肺气肿、肺大泡的患者，突发呼吸困难、大汗淋漓、剧烈胸痛、意识模糊等症状时，需积极就医。

• 遭受外力打击后出现气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿、伤侧胸部饱满时，需积极就医。

患者可前往胸外科、急诊科就医。

• 目前都有什么症状？(如极度呼吸困难，烦躁，意识障碍等)
  

• 症状发现了多长时间，发作前可否有诱因？(如持重物、屏气、剧烈体力活动或者外伤等)

• 是有伴有其他症状？

• 是否就诊或进行过何种治疗？

• 既往有无其他的病史？(如肺气肿、肺大疱)

胸部X线检查

胸片可显示肺萎陷的程度、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。胸片上显示无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，其内侧为与胸壁平行的弧形线状肺边缘。少量气体局限于胸腔上部，常被骨骼掩盖，嘱患者深呼气，使萎陷的肺更为缩小，密度增高，与外带积气透光区形成明显对比，从而显示气胸带。大量气胸时，患侧肺被压缩，聚集在肺门区呈球形阴影。患者X线示肺尖部肺大疱；在血气胸存在时，可见液气平面；当胸内存在粘连带时，萎陷的肺失去均匀向肺门压缩的状态，显示出不规则状压缩或肺压缩边缘呈分叶状；患侧膈肌下移，气管、心脏向健侧移位；合并纵隔气肿时，可见纵隔和皮下积气影。

胸部CT

清晰显示胸腔积气的范围、积气量、肺被压缩的程度，或可见到肺尖部肺大疱的存在，同时胸部CT还能显示胸腔积液的多少。尤其是对含气量少的气胸和主要位于前中胸膜腔的局限性气胸，在X线胸像上容易漏诊，而CT则无影像重叠的弱点，能明确诊断。

肺功能检查

当急性气胸肺萎陷＞20%时，在气胸发生的最初几小时，由于萎陷肺不能进行气体交换，通气/血流比值下降，导致肺内右向左分流增加，血气分析可显示PaO₂降低，PaCO₂多正常或因呼吸快而降低，但随后由于萎陷肺血流的减少，分流不再存在，PaCO₂很快恢复正常。

紧急情况

除极度呼吸困难、循环功能障碍等表现以外，通过辅助检查可确诊。紧急情况下可用20ml注射器于前胸2～3肋间锁骨中线穿刺，当穿刺针的针芯被空气顶出时，即可诊断为张力性气胸。

X线检查

为诊断气胸最可靠的方法，还可了解肺萎陷的程度。胸片上患侧外带透光度增强，肺纹理消失。内侧见肺压缩影，两者间可见发线状阴影，即气胸线；有积液者可见液平面。张力性气胸可发现伤侧胸腔大量积气，肺压缩呈团状，气胸压缩线呈弧形或分叶状，纵隔明显向健侧移位。

胸部CT

可清楚显示胸膜腔积气的位置，尤其在纵隔面的胸膜腔可与纵隔气肿区别，并且能显示肺内炎症、空洞或肿瘤。必要时可行高分辨CT(HRCT)。

肺功能检查

当急性气胸肺萎陷＞20%时，在气胸发生的最初几小时，由于萎陷肺不能进行气体交换，通气/血流比值下降，导致肺内右向左分流增加，血气分析可显示PaO₂降低，PaCO₂多正常或因呼吸快而降低，但随后由于萎陷肺血流的减少，分流不再存在，PaCO₂很快恢复正常。

程度判定

根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量。小量气胸指肺萎陷在30%以下，患者可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30%～50%，而大量气胸肺萎陷在50%以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。

肺血栓栓塞症

大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚或濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。

肺大疱

位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。

开放性气胸

为锐器伤或火器伤穿通胸壁，胸腔经胸壁缺损处与外界相交通，空气随呼吸运动出入胸腔伤侧负压完全消失，肺受压萎陷，呼吸功能丧失。纵隔问健侧移位，使键侧肺亦有一定程度的萎陷。由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，引起纵隔摆动，导致严重的通气受损、肺内分流加大和低氧血症。低氧血症又反过来迫使患者加深和加快呼吸，加剧肺萎陷和纵隔摆动，加重呼吸和循环功能障碍，形成恶性循环。患者常在伤后迅速出现严重呼吸困难、烦躁不安、脉搏细弱、发绀和休克。检查时可见胸壁有创口通胸腔，并可听到空气随呼吸进出胸腔发出的声响。

闭合性气胸

为空气进入胸腔但胸壁及皮肤完整，胸腔不与外界交通。表现取决于肺压缩面积。根据胸腔积气量及师萎陷程度可分为少量、中量和大量气胸。

少量气胸

指肺萎陷在30%以下，患者可无明显呼吸与循环功能紊乱。

中量气胸

肺萎陷在30%～50%。

大量气胸

肺萎陷在50%以上，患者除出现胸闷、气急等低氧血症的表现外，查体可见气管向对侧移动，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱。

张力性气胸发展迅速，可迅速导致死亡。因此，一旦确诊应立即处理。张力性气胸的治疗原则是快速排出气体，降低胸腔内压力，减轻肺和纵隔的压力。及时做胸腔穿刺抽气减压是张力性气胸的主要急救治疗方法，需要持续进行闭式引流。

胸腔闭式引流

• 无论张力性气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。对经胸腔穿刺抽气效果不佳者也应插管引流。

• 插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片选择适当部位插管。

• 在选定部位局麻下沿肋骨上缘平行作1. 5～2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。

• 或经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔。

• 张力性气胸的急救处理，是立即排气，降低胸膜腔内压力。

• 在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。

• 在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪一1cm开口，可起活瓣作用，即在呼气时能张开裂口排气，吸气时闭合，防止空气进入。

• 或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续撑气。

张力性气胸无药物治疗。

经内科治疗无效的张力性气胸为手术适应证，主要适应于长期气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。

胸腔镜

直视下粘连带烙断术可促使受牵拉的破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用ZT胶；或用Nd-YAG激光或二氧化碳激光烧灼＜20mm的肺大疱。电视辅助胸腔镜手术可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全、不易复发等优点。

开胸手术

如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疱结扎，手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将肺叶或肺段切除。

本病患者及时发现、及早救治可以治愈，但有复发的可能。

患者救治的及时，不会影响自然寿命，若救治不及时，病情严重者可导致死亡。

患者一般2～4周后可以复查胸部X线，出院后出现呼吸困难等症状时应及时复查。

张力性气胸是原发性气胸中最严重的一种形式，选择合适的方式进行治疗才能有效保护我们的健康和生命安全。另外，张力性气胸患者还要避免食用各种刺激性食物，保证饮食的科学合理。

• 注意营养均衡，避免摄入油腻食物。

• 多食用新鲜的水果蔬菜，如菠菜、萝卜、橘子、梨、核桃等，禁止抽烟、喝酒，以及食用辛辣、寒凉的食物。

张力性气胸的患者应早期诊断、早期治疗，同时护理与预防也相当重要。早期进行有效的日常生活管理可明显降低张力性气胸的发生率，提高日常生活质量，避免并发症的发生。

• 张力性气胸应卧床休息，注意引流管的护理，避免受压。

• 治愈后1～2周应适当锻炼促进肺部复张，如深呼吸、吹气球等。避免憋气，尽量不做无氧运动，如短跑，搬重物等。

• 预防便秘的发生，平日可以多吃富含维生素和高纤维的食物。

• 戒烟，避免剧烈咳嗽，预防上呼吸道感染。

张力性气胸初次发作2～4周后需要复查吸收情况，以防复发。

张力性气胸患者禁止乘坐飞机，因为在高空上可加重病情，引致严重后果，如肺完全复张后1周可乘坐飞机，如气胸患者未接受外科手术治疗，气胸发生后一年内不要乘坐飞机，因为有复发的危险。

预防张力性气胸的关键是积极治疗呼吸系统疾病，避免病情进展。加强肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺脓肿等病的防治。存在肺大疱的患者应避免诱发气胸的因素，如抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，同时防止便秘和戒烟。

高危人群，如慢阻肺、肺大疱患者，应注意避免诱因，一旦出现不适症状，及早进行胸部X线检查。

• 尽量减少致使肺内压力骤然升高的情况发生，如剧烈运动、搬重物、剧烈咳嗽等。

• 有慢性肺疾病特别是慢性阻塞性肺气肿、肺结核患者应积极治疗原发病。

• 反复发生的气胸可考虑应用胸膜固定术封闭胸腔。

• 良好的生活方式，戒烟、限酒，适当锻炼。