对高度疑诊或确诊为急性肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化，该疾病一般治疗原则为绝对卧床休息，保持安静，解痉止痛、吸氧。采取一般治疗的同时，应积极给予溶栓和抗凝治疗。急性肺栓塞发病后第二天最危险，应立即收入ICU病房，连续监测生命体征、心电图、中心静脉压和动脉血气等，并及时采取溶栓等治疗措施。
急性肺栓塞患者需要至少3个月的抗凝治疗，有的患者需要服药6~12个月。长期抗凝可降低深静脉血栓复发风险约90%，但同时大出血风险每年增加1%以上，长时程抗凝治疗应因人而异。严重者需要进行手术治疗。
溶栓治疗
溶栓治疗是高危肺栓塞患者的一线治疗方案，主要适用于大面积肺栓塞病例。对于次大面积肺栓塞患者，若无禁忌证可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。由于可能发生不可逆性的心源性休克，溶栓治疗应尽快实施。对于某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗。是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺血栓栓塞症的严重程度、患者预后及出血风险的评估。
我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA以及r-PA。
尿激酶：持续静滴12小时，另可考虑2小时溶栓方案，持续静滴2小时。
链激酶：静注30分钟，随后持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。
rt-PA：治疗急性肺栓塞的国内推荐用法为静脉滴注。目前我国大多数医院采用的方案是持续静脉滴注，无须负荷量。国内的研究表明，rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重<65kg的患者出血事件明显减少。
r-PA：化学名称是瑞替普酶，是目前国内临床上唯一的第3代特异性溶栓药，目前大多数研究推荐r-PA18mg溶于生理盐水静脉推注>2分钟，30分钟后重复退租。也有研究推荐r-PA溶于生理盐水静脉泵入2小时，疗效显著优于静脉推注r-PA和静脉尿激酶的疗效。
溶栓禁忌证
绝对禁忌证：出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。
相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压，收缩压>180mmHg；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。
溶栓时间窗
肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，肺梗死的发生率低，即使发生也相对较轻。急性肺栓塞溶栓治疗的主要目的是尽早溶解血栓，减轻血管内皮损伤，减少慢性血栓栓塞性肺高压的发生。急性肺栓塞发病48小时内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6~14天内溶栓治疗仍有一定作用。
抗凝治疗
抗凝疗法为急性肺栓塞的基本治疗方法，可有效防止血栓再度形成和复发。同时可为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件，有效阻止静脉血栓的进展，预防早期死亡和深静脉血栓形成复发。抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。
肠道外抗凝剂对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和碳达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全或重度肥胖患者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果活性下降，需考虑更换抗凝药物。
普通肝素
静脉滴注，抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，增加血栓复发率。在初始24小时内，需每4~6小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该时间调整普通肝素的剂量，使其尽快达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。应用普通肝素可能会引起血小板减少，在使用的第3~5天必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第7~10天和14天复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现血小板减少。若患者出现血小板计数迅速或持续降低>50%，或血小板计数<100×10^9/L，应立即停用，一般停用10天内血小板数量开始恢复。
低分子量肝素
所有低分子量肝素均应按体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测血浆抗Xa因子活性，其峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值应在下次注射前测定。
磺达肝癸钠
磺达肝癸钠是选择性Xa因子抑制剂，皮下注射，每天1次，无须监测。其清除随体重减轻而降低，对体重<50kg的患者慎用。严重肾功能不全的患者，可造成磺达肝癸钠体内蓄积而增加出血风险，应禁用。中度肾功能不全的患者应减量50%。
应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日。50多年来，维生素K拮抗剂一直是口服抗凝治疗的基石，其中以华法林为国内最常用。
华法林
通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、V、Ⅷ、X、X)合成发挥抗凝作用。通常初始与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量应适当降低。为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当国际标准化比值(INR)达到目标范围2.0~3.0并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。
新型抗凝药物
近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药用于急性肺栓塞或深静脉血栓形成急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。达比加群是直接凝血酶抑制剂，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班均为直接Xa因子抑制剂。目前这类药物在主要有效性事件方面不劣于华法林，而主要安全性事件发生率更低。但以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害的患者。新型口服抗凝剂价格昂贵，且无拮抗剂，虽然2009年就已经批准利伐沙班预防关节置换后的深静脉血栓形成，但2015年刚在中国批准治疗DVT预防急性肺栓塞的适应证，因预防和治疗剂量不同，目前仅在少数大的医学中心使用，尚需积累更多的安全性和疗效的数据。
抗凝治疗时程，急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防深静脉血栓复发。目前证据表明急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗。抗凝治疗6~12个月与3个月相比患者急性肺栓塞复发风险相似。长期抗凝可降低深静脉血栓复发风险约90%，但同时大出血风险每年增加1%以上，长时程抗凝治疗应因人而异。
有明确诱发危险因素的急性肺栓塞：一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗，可诱发深静脉血栓，称为有明确诱发危险因素的急性肺栓塞。此类患者，如已去除暂时性危险因素，推荐口服抗凝治疗3个月。
无明确诱发危险因素的急性肺栓塞：无明确诱发危险因素的急性肺栓塞患者的复发风险较高，应给予口服抗凝治疗至少3个月。此后，根据复发和出血风险决定抗凝治疗时程。可根据下列情况鉴别患者是否具有长期高复发风险：既往有1次以上深静脉血栓发作；抗磷脂抗体综合征；遗传性血栓形成倾向；近端静脉残余血栓；出院时超声心动图检查存在持续性右心室功能障碍。
对于首次发作的无诱因急性肺栓塞且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗。长期抗凝并不意味终生抗凝，是指抗凝治疗时程，不限于急性发作后3个月，对于这些患者需定期评估，根据复发和出血风险决定是否停止抗凝治疗。
肿瘤合并急性肺栓塞：活动期肿瘤是深静脉血栓复发的重要危险因素，最初12个月的复发率约20%，肿瘤患者发生急性肺栓塞后应接受长期抗凝治疗。建议给予患者至少3~6个月的低分子量肝素治疗。6个月后给予何种治疗方案尚不明确，建议只要肿瘤仍处于活动期，即应长期给予低分子量肝素或华法林治疗。
长期抗凝治疗的药物选择：大部分患者可长期应用华法林，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更为安全有效。新型口服抗凝剂达比加群、利伐沙班和阿哌沙班治疗急性肺栓塞的长期抗凝效果较常规华法林治疗更安全，可替代后者用于长期抗凝治疗。标准口服抗凝治疗结束后，长期阿司匹林治疗可使急性肺栓塞患者复发风险降低30%~35%。虽然降低复发风险的效果不及口服抗凝剂的一半，但阿司匹林相关的出血发生率很低，对不能耐受或拒绝口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林。
肺动脉血栓摘除术，由于大块血栓所致肺栓塞急性期死亡率达32%，其中发病1小时内死亡达11%，死因为猝死、休克及呼吸循环衰竭。因此对于大块肺栓塞患者，肺动脉血栓摘除术是迅速有效改善呼吸循环功能障碍的有效方法。
其适应证急性大面积肺栓塞；血流动力学不稳定，尤为伴循环衰竭(右心衰竭)或休克者；肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者；训练有素的介入治疗梯队。
经皮导管介入治疗，可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率，适用于溶栓绝对禁忌症的患者。介入方法包括猪尾导管或球囊导管行血栓碎裂，液压导管装置行血栓流变溶解，抽吸导管行血栓抽吸以及血栓旋切。对无溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或在机械捣栓基础上行药物溶栓。
