小儿自身免疫性溶血性贫血是由于各种病因导致体内免疫功能紊乱，体内产生了与红细胞自身抗原起反应的自身抗体，并吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增加、寿命缩短，而引起的一组溶血性贫血性疾病。本病在小儿时期并不少见，主要表现为贫血、黄疸、脾肿大等，目前肾上腺糖皮质激素治疗为首选，各种类型预后各不相同，但如合并血小板减少，可因出血而导致死亡。

根据病因分类

分为特发性自身免疫性溶血性贫血与继发性自身免疫性溶血性贫血两类，小儿患者以特发性者居多，约占70%。

根据抗体性质分类

温抗体型自身免疫性溶血性贫血

温抗体型在37℃时作用最强，又分为温性不完全抗体和温性溶血素。

冷抗体型自身免疫性溶血性贫血

冷抗体型于49℃时作用最强，是一种完全抗体，它又可分为冷凝集素和冷溶血素。冷凝集素能引起冷凝集素综合征；冷溶血素能引起阵发性寒冷性血红蛋白尿。

根据起病急缓和临床经过分类

分为急性型、亚急性型和慢性型三种类型，急性型和亚急性型多见于婴幼儿，慢性型多见于儿童和青少年。

小儿自身免疫性溶血性贫血是细胞免疫调节紊乱，产生自身抗体和(或)补体，并结合于红细胞膜上，致红细胞破坏加速而引起的一组溶血性难治性贫血，主要由感染引起、还可因免疫系统疾病、药物、恶性肿瘤等原因导致，好发于10岁以下免疫功能紊乱的男性儿童。

特发性自身免疫性溶血性贫血

目前病因尚不明确。该类型小儿患者居多，约占70%。

继发性自身免疫性溶血性贫血

• 病毒性感染，如巨细胞病毒、肝炎、单纯疱疹、腮腺炎、流感、传染性单核细胞增多症、水痘、风疹等。
  

• 肺炎支原体，如非典型肺炎。
  

• 细菌性感染，如伤寒、链球菌、金黄色葡萄球菌、结核病。
  

• 螺旋体属感染，如钩端螺旋体病。
  

• 结缔组织病，如红斑狼疮、类风湿病、皮肌炎等。
  

• 药物，如青霉素、氯霉素、磺胺类、异烟肼、非那西丁、甲基多巴等。
  

• 免疫缺陷病。
  

• 恶性肿瘤和骨髓移植。

• 病毒感染或某些化学物质与红细胞膜结合使红细胞抗原性发生改变，导致小儿自身免疫性溶血性贫血。
  

• 免疫系统异常，如免疫缺陷、恶性肿瘤、胸腺疾病、遗传基因突变等也都可以导致诱发小儿自身免疫性溶血性贫血。

其发病数约占全部溶血性贫血的1/4左右。77%发生于10岁以下小儿，男性略多于女性。儿童时期发病率约为1：80000。

本病好发于10岁以下免疫功能紊乱的儿童。

温抗体型 

多数起病缓慢，临床表现有头晕、乏力，贫血程度不一，半数有脾大，1/3有黄疸及肝大。急性起病者，可有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克和神经系统表现。原发性温抗体型多见于女性，继发性常伴有原发疾病的临床表现。少数患者可伴有免疫性血小板减少性紫癜，称为Evans综合征。 

冷抗体型 

冷凝集素综合征

毛细血管遇冷后发生红细胞凝集，导致循环障碍和慢性溶血，表现为手足发绀，肢体远端、鼻尖、耳垂等处症状明显，常伴肢体麻木、疼痛，遇暖后逐渐恢复正常，称为雷诺现象。

阵发性寒冷性血红蛋白尿

患者暴露于寒冷环境后出现血红蛋白尿，伴寒战、高热、腰背痛，发作后虚弱、苍白、黄疸，轻度肝脾肿大，恢复后可完全无症状。

血小板减少

如合并脾肿大，可导致血小板合成减少，并发血小板减少者预后大多严重，可因出血而致死。

严重感染

自身免疫性溶血性贫血患儿免疫系统紊乱，极易因各种病毒、细菌等入侵而导致严重感染。

当儿童出现贫血、黄疸和肝脾肿大等症状并伴发高热、寒战等情况时应立即至儿科或小儿血液科就诊，根据抗人球蛋白试验和溶血的临床表现可以进行诊断，要注意与药物引起的免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症相鉴别。

• 有病毒、细菌等感染病史，需及时就医。
  

• 出现发热、寒战、贫血、黄疸等临床症状，需立即就医。
  

• 既往有免疫缺陷等病史，一旦发现异常临床表现，立即就医。

• 大多数患儿首先选择到儿科就诊。
  

• 如出现贫血、皮下出血、瘀点、瘀斑等症状，到血液科就诊。

• 因为什么来就诊的？
  

• 目前有什么症状？(比如发热、寒战、贫血、黄疸、血尿等)
  

• 症状开始及持续时间？
  

• 症状出现之前有无感冒、感染病史？有无接种疫苗？有无使用过某些药物比如青霉素等？
  

• 既往有无免疫缺陷、肿瘤病史？
  

• 皮肤上有无出血表现？

血象

血红蛋白和红细胞计数与溶血程度相关，患者周围血片可见球形红细胞、幼红细胞，偶见红细胞被吞噬现象，网织红细胞增多。 可帮助诊断疾病。

骨髓象

呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变，这与溶血时维生素B₁₂和叶酸相对缺乏有关。 帮助了解病因以及鉴别疾病。

有关溶血的检查

血清胆红素升高，以间接胆红素为主；新鲜尿检查可见尿胆原增高；血清结合珠蛋白减少或消失；可有血红蛋白尿和Rous试验阳性。 帮助排查病因。

抗人球蛋白试验

分为直接抗人球蛋白试验和间接抗人球蛋白试验，温抗体型DAT阳性，部分患者IAT也阳性。当抗体数低于试验阈值时，DAT可呈阴性。DAT的强度与溶血的严重程度无关，有时本试验虽呈弱阳性，但发生了严重溶血；反之，有时本试验呈强阳性，而无明显溶血的表现。 对于疾病的诊断有重要作用。

冷凝集素试验

冷凝集素综合征时效价增高，此试验帮助诊断冷凝集素综合征。

冷溶血试验

又称(D-L)试验。D-L型自身抗体属于IgG型免疫球蛋白，在补体的参与下，可通过4℃与37℃两期溶血试验加以检测。阵发性寒冷性血红蛋白尿患者该试验阳性。对于确诊阵发性寒冷性血红蛋白尿有帮助。

有溶血的临床表现，比如贫血、黄疸、脾肿大等，或抗人球蛋白试验阳性，符合上述两点即可作出诊断。但诊断成立后，需进一步明确为原发性或继发性。有些继发性自身免疫性溶血性贫血患者，其原发病常在溶血性贫血之后才发现。 因此，长期追踪观察，可及时发现原发病。另外，冷凝集素病和阵发性冷性血红蛋白尿症的诊断，除临床表现和抗人球蛋白试验外，冷凝集素病冷凝集素试验阳性，阵发性冷性血红蛋白尿症冷热溶血试验阳性，均具有确诊意义。

首先应明确自身免疫性溶血性贫血是继发性还是原发性。对于继发性患者，应首先治疗其原发病。当原发病被控制后其溶血过程将随之而缓解。但是，无论是原发性或继发性自身免疫性溶血性贫血，总的治疗措施均包括纠正贫血和消除抗体的产生两个方面。对于冷抗体型患者还应注意防寒保暖。

应首先治疗原发病，当原发病被控制后同时防治感染以免引起溶血危象，危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能保护，溶血危象者可采取碱化尿液、应用低分子右旋糖酐等以防弥散性血管内凝血的发生等。

肾上腺糖皮质激素

对温抗体性溶血，肾上腺皮质激素为首选。急性严重的溶血应用甲基泼尼松龙。

免疫抑制剂

适用于激素治疗无效或激素维持量过高者；脾切除无效或脾切除后复发者。免疫抑制剂的副作用较多，一般不宜首选。常用的有硫唑嘌呤，6-巯基嘌呤和环磷酰胺等，这些药物也可与激素联用，待血象恢复正常，可先将激素减量，再将免疫抑制剂减量。其中以硫唑嘌呤、环磷酰胺较为常用，如疗效满意，疗程不短于3个月；如试用4周而疗效不满意，应增加剂量或换用其他药物如环孢菌素A。

达那唑

达那唑具有免疫调节作用，还能抑制补体与红细胞的结合。可与激素合用，待贫血纠正后，可将激素逐渐减停，以达那唑维持。也有激素无效，用达那唑达到缓解的报道。

利妥昔单抗

目前已被认为是二线治疗首选药物。已有研究结果显示，在儿童自身免疫性溶血性贫血中，利妥昔单抗副反应少，安全性高，同时还有免疫功能重建作用，目前已有应用于婴儿的报告。

丙种球蛋白联合糖皮质激素

用于儿童自身免疫性溶血性贫血治疗中，能够更快控制患者病情，并发挥协同作用。

主要为脾切除术，脾切除的适应证：

• 对激素治疗有禁忌证者；

• 经大剂量激素治疗无效者；

• 需长期用较大剂量激素才能维持血红蛋白于正常水平者；

• 激素与免疫抑制剂联用仍不能控制溶血者；

• 经常反复发作者。

温抗体型患者脾切除后约有50%的原发性者、30%的继发性者可获缓解，冷抗体型患者脾切除治疗仅少数病例有效。

输血

输血应慎重，因为对温抗体型者输血后可因输人补体而引起溶血反应，而且血型鉴定与交叉配血在本病患者往往有困难，为纠正严重贫血而需要输血时，宜输入红细胞，每次输人的浓缩红细胞量以100mL为宜，为减少补体作用，可用经生理盐水洗涤后的同型红细胞。

血浆置换

可在短时间内清除掉自身抗体、补体，稀释血浆中所含抗体浓度及免疫复合物的浓度，对处在危急抢救情况下的患者有可能延缓及阻止病情的进展。目前血浆置换治疗原因包括：免疫抑制剂起效之前病情危重、提高红细胞的输注效果、改善缺氧状况等。但无论如何，血浆置换治疗儿童自身免疫性溶血性贫血后患者病情的缓解通常是暂时的，病情的最终缓解还取决于自身抗体的性质及产生速度、原发病因的缓解。因此必须建立在联合运用免疫抑制剂治疗及原发病因治疗的基础之上。血浆置换对于治疗冷凝集素病的效果优于温抗体型。

一般均能够治愈，如合并血小板减少者等严重并发症者，可因出血而死亡。

小儿自身免疫性溶血性贫血经过及时治疗一般不会影响寿命，但合并血小板减少者可因出血而死亡。

小儿自身免疫性溶血性贫血的饮食要以增强小儿免疫功能为主，合理均衡地分配各种营养物质，避免刺激性食物，加强营养，少量多餐。

• 加强营养，给予高蛋白，高热量，高维生素且易消化的食物，如蛋黄、动物肝脏、大豆、维生素B等，以增加患者机体的代偿功能。
  

• 多食新鲜蔬菜、水果，避免进食生冷、刺激性食物。
  

• 少量多餐，耐心喂养。
  

• 对合并肾功能不全的患儿应低盐饮食。

小儿自身免疫性溶血性贫血主要以调节患儿免疫功能为主，联合药物治疗，并注意做好健康教育宣教及小儿自身免疫性溶血性贫血知识的普及等。

• 了解肾上腺糖皮质激素的作用及副作用，根据医嘱为患儿用药，禁止其擅自停药、减药，以防止发生药物不良反应。
  

• 多休息以及进行适当的活动，调节免疫功能。
  

• 对于机体免疫力严重下降的患儿，嘱咐其注意保暖并预防其发生呼吸道感染等疾病。
  

• 心理护理，多与家属讲解疾病的相关知识，让其了解治疗过程，帮助患儿及家属树立战胜疾病的信心。

家属应密切观察病情变化，如出现皮下血肿、尿呈红色、胸闷气短、高烧不退、全身皮肤有出血点、斑点、瘀斑等症状，尤其是头痛、呕吐等颅内出血症状，一经发现及时就医。

• 肾上腺皮质激素的副作用较大，凡需长期服用的，尽可能隔日顿服。

• 输血速度宜缓慢，并密切观察病情，检查患者血清若发现游离血红蛋白增多，应立即停止输血。

• 在应用免疫抑制剂治疗过程中应注意观察血象和防治感染。

小儿自身免疫性溶血性贫血常有前驱感染病史，常导致免疫功能紊乱，故预防措施主要以预防感染及调节免疫功能为主，做到早筛查、早发现、早治疗。

• 对于发现有病毒、细菌等感染患儿应及时彻底治疗。
  

• 对于免疫力差的患儿尽早将免疫功能恢复正常。

• 预防感染，按国家免疫计划接种疫苗，避免接触感染病毒，提高患儿免疫力。

• 平时合理锻炼身体，增强抵抗力。

• 如有细菌、病毒等感染，早发现、早治疗。

• 积极治疗原发病，如系统性红斑狼疮、淋巴或血液系统肿瘤。

• 均衡膳食，多食易消化、富含维生素、蛋白质的食物，如牛奶、鸡蛋，以及新鲜水果、蔬菜、优质瘦肉等，营养均衡。