蛛网膜下腔出血症状

蛛网膜下腔出血后的相关症状主要表现为突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、颈强直等。因此症状就诊的患者占36%，常伴有脑室内或脑内出血，临床分级差，死亡率高。

局部压迫症状

约64%的患者是因局灶性神经功能障碍而就诊的。常见的颅神经压迫症状，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见，多表现为视物不清、重影，眼球旋转障碍等。颅内巨型动脉瘤压迫视觉通路引起的还会引起视觉症状，如双颞侧偏盲或同向偏盲。颅内巨型动脉瘤压迫垂体及下丘脑还会出现内分泌障碍，如停经、泌乳、性功能障碍等。

缺血症状

颅内巨型动脉瘤压迫动脉分枝使之缺血，或血栓形成而引发脑梗死。颅内巨型动脉瘤内血液蓄积较多时，还会出现盗血现象。根据脑组织缺血的范围及严重程度不同，出现不同的神经障碍，可为对侧偏瘫或单个肢体瘫痪、深浅感觉不同程度减退、暂时性失语、记忆力消失及精神错乱、大小便失禁、姿势紧张等。

全身症状

颅内巨型基底动脉瘤可造成梗阻性脑积水，婴儿患有颅内巨型动脉瘤常导致淤血性心力衰竭，出现发绀、发育迟缓等。颅内巨型基底动脉瘤还可导致癫痫发作。

脑疝

由于动脉瘤破裂所致的颅内血肿的占位效应或脑缺血所致脑肿胀，均可引发脑疝，表现为昏迷、一侧或双侧瞳孔散大固定、呼吸减慢或消失。

脑梗死

蛛网膜下腔出血后脑血管出现痉挛，脑组织供血差，缺血缺氧后致脑肿胀，加重脑缺血，可最终转为不可逆的脑梗死。根据梗死部位及严重程度不同表现为意识障碍加重、肢体瘫痪、失语、视力障碍等。

若突发剧烈头痛、恶心、呕吐、颈强直、意识障碍等症状，应该到神经外科或者血管介入科就诊。完善头颅CTA、 MRA或脑血管造影检查。需要与脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病、肿瘤等疾病相鉴别。

• 对于30岁~60岁的中年人，若持续出现复视、眼球运动障碍、尿崩、月经异常等，建议完善头颅CT或CTA检查，进一步请神经外科医师指导治疗。
  

• 对于突发剧烈头痛、恶心、呕吐、颈强直、意识障碍等症状，应及时就医，除外颅内巨型动脉瘤破裂可能。
  

• 对于已经发现未破裂颅内巨型动脉瘤的患者，具备手术条件的，尽快手术治疗，不能手术者，严密观察症状变化，定期复查头颅CTA及脑血管造影检查。

患者首选神经外科就诊治疗颅内巨型动脉瘤；当发现未破裂颅内巨型动脉瘤时，且不能行开颅手术，可到血管介入科治疗。

• 因为什么来就诊的？
  

• 头痛是一过性还是持续的？
  

• 目前都有什么症状？(如昏迷、呕吐、复视等)
  

• 是否在外院进行过相关治疗？
  

• 既往有无其他的病史？

头颅CT及CTA检查

头颅CT对于确定出血范围、血肿大小、脑梗死情况都很有用，血肿部位有助于出血动脉瘤的定位。这种检查安全、便捷，昏迷病人也可使用。注射造影剂后还可以完善头颅动脉CTA，能够明确动脉瘤的位置、大小、供血动脉等。

头颅MRI及MRA检查

头颅MRI及MRA能够显示动脉瘤与周围脑结构的位置关系，MRA不需要注射造影剂，属于无创、便捷的检查，但诊断准确率低于CTA及全脑血管造影。

全脑血管造影

是确诊颅脑动脉瘤的金标准，凡病人有蛛网膜下腔出血、自发的Ⅲ~Ⅳ颅神经麻痹或后组颅神经障碍等，均应行全脑血管造影检查。

• 凡是头颅动脉CTA、MRA、脑血管造影任一项检查明确存在颅内动脉瘤，且大小等于或超过2.5cm者，均可诊断颅内巨型动脉瘤。
  

• 若出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，且行头颅CT或MRI发现蛛网膜下腔出血和/或颅内血肿、脑室积血等，可诊断为颅内巨型动脉瘤破裂。
  

• 若无明显症状，且头颅CT及MRI未见颅内血肿、蛛网膜下腔出血等，可诊断为未破裂颅内巨型动脉瘤。
  

以自发性蛛网膜下腔出血起病的患者

除了颅内巨型动脉瘤破裂出血以外，脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤、烟雾病、脊髓血管畸形等同样能造成自发性蛛网膜下腔出血。脑血管造影检查与头颅的CT或MRI检查，均能够对相应疾病做出确定的诊断。

未破裂出血的高度怀疑颅内巨型动脉瘤的患者

无出血的动脉瘤，在头颅CT平扫和强化扫描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别，如发现脑外高密度结节或肿块，应考虑到肿瘤、囊肿、结核瘤、血肿等。MRI具有重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同，而血栓T1高信号和含铁血黄素沉积也较具特征。

颅内巨型动脉瘤药物治疗的主要目的是预防血管痉挛、改善脑水肿等。手术治疗的方法主要有开颅载瘤动脉夹闭或动脉瘤孤立术、血管内介入动脉瘤栓塞术、开颅动脉瘤夹闭术。无论采用何种治疗方法，颅内巨型动脉瘤急性期治疗总共需要约2~4周时间。

颅内巨型动脉瘤破裂出血的患者应该绝对卧床休息、使患者保持安静，避免情绪激动及用力大便。治疗期间减少家属探视。控制性低血压，预防颅内再出血发生。引流脑脊液，可促进血性脑脊液的排出，防治脑积水。术后给予扩容治疗，静脉或口服液体量达3000ml~6000ml，防止血容量不足，改善脑血管痉挛所致脑缺血损害。

尼莫地平

尼莫地平为一种钙离子拮抗剂，能够扩张小的脑血管，改善动脉瘤患者出血的预后。使用途径有两种，静脉点滴或开颅手术时行脑池注射。

甘露醇

甘露醇可以降低颅内压，改善脑水肿。视情况调整甘露醇用量及用法，需要密切关注血压及肾功能、电解质变化。肾功能差的患者可换用甘油果糖。

氨基己酸

氨基己酸为一种抗纤维蛋白溶解剂，能够抑制纤维蛋白溶解，高浓度则直接抑制纤溶酶活力，达到止血效果。同类型药物还有氨甲环酸。使用期间需要注意血栓形成风险，避免长期大量使用，建议应用时间不超过3天。

镇静镇痛

镇静镇痛可给予苯巴比妥或地西泮等镇静药物，缓解患者焦躁症状，给予布洛芬或布桂嗪等镇痛药物，缓解患者头痛症状，促进睡眠，可避免动脉瘤再破裂的诱因。需要注意生命体征监测、瞳孔及意识状态变化，避免错失病情变化，贻误治疗。

开颅载瘤动脉夹闭或动脉瘤孤立术

颅内巨型动脉瘤开颅后约75%的病人可将瘤蒂夹闭，但有25%的患者只能选择夹闭载瘤动脉或孤立动脉瘤，甚至连这些操作也不能顺利完成。

血管内介入动脉瘤栓塞术

血管内介入栓塞术是利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。该手术方式对患者创伤较小，但费用昂贵。

开颅动脉瘤夹闭术

能否夹闭瘤蒂，要看瘤蒂的大小，有无穿通动脉粘附在动脉瘤上及动脉瘤内压力的大小。因动脉瘤巨大常不易找到瘤蒂，甚至找到后也无法夹闭。颅内巨型动脉瘤在夹闭之后还应抽出瘤内血液或切开清除瘤内血栓或切除动脉瘤，以解除对周围组织的压迫。

头高30°卧位，促进静脉回流，减轻脑肿胀，降低颅内压。避免暴力吸痰、喷嚏、剧烈咳嗽等增加颅压的因素。

颅内巨型动脉瘤经过成功的动脉瘤栓塞或夹闭术后，约75%的患者长期效果良好，一些病人的神经功能障碍也能完全恢复，达到治愈状态。但颅内巨型动脉瘤手术不成功者，罕见有完全恢复者，且死亡率及致残率均在40%以上。

治愈的患者不影响寿命，病情严重或治疗效果不理想的患者急性期可能死亡。

偏瘫

由于颅内巨型动脉瘤破裂致使大脑运动中枢受损，出现不同程度的单侧肢体无力，严重者完全失去自理能力。

眼球运动障碍

由于颅内巨型动脉瘤压迫眼球运动中枢，导致眼球运动障碍，从而出现双侧或单侧眼球各向活动障碍，表现为复视、斜视等，影响工作能力及美观。

失语

由于颅内巨型动脉瘤破裂形成血肿致大脑语言中枢受损，出现不能说话，或交流障碍，从而失去工作能力。

出院后每1个月复查一次头颅CT、MRI，达到治疗目标后，可6个月或1年复查一次头颅CTA、脑血管造影检查。

颅内巨型动脉瘤应注意膳食多样化、保证营养补给，合并糖尿病、高血脂的患者需合理控制总热量。遵医嘱补充盐分，防治电解质紊乱。注意补充膳食纤维，防止便秘。昏迷患者可保留胃管后，早期可予以进食流质或半流质食物，如米油、稀饭等。

• 患者应注意膳食多样化、保证营养补给，宜补充牛肉、鸡胸肉、鸡蛋等优质蛋白，促进伤口愈合，促进神经功能恢复。
  

• 患者如合并糖尿病、高血脂，需合理控制总热量，减少面食及油炸食品的摄入，达到控制血糖、血脂的目的，促进伤口愈合。
  

• 根据医生指示给予低盐或高盐饮食，防治手术后电解质紊乱导致的严重不良后果。
  

• 忌食辛辣刺激食物，注意补充膳食纤维，防止便秘，从而减少动脉瘤破裂的诱因。

颅内巨型动脉瘤在日常生活中需保持良好情绪，在康复师指导下及早康复训练。注意监测患者的神志、精神、语言、肢体等功能变化，详细记录相关情况，并及时与主管医生沟通。长期口服抗癫痫药物及抗血管痉挛药物者，需要定期查肝肾功能。

• 保持良好情绪，充足睡眠，避免血压波动，戒酒，保持大便通畅，避免诱发颅内巨型动脉瘤破裂的因素。
  

• 康复训练有助于病人自理能力的恢复。建议在康复师指导下开展肢体康复运动，循序渐进，并长期坚持。
  

• 观察患者是否出现精神差、睡眠多、不容易叫醒、体温高于37.5摄氏度、肢体无力、不能说话或交流等症状变化，这些变化可能提示病情有变化，应及时与主治医师沟通。
  

• 注意并详细记录患者有无癫痫发作症状，如突发的意识丧失、单纯肢体抽搐或全身抽搐、口眼歪斜、牙关紧闭等症状，可手机录像留存，便于医生了解病情。
  

• 每日测量患者血压，并详细记录，复诊时可作为医师调整患者口服降压药物的依据资料。
  

• 对于长期口服抗癫痫药物的患者，需每月到医院检查肝肾功能。常用的抗癫痫药物如卡马西平、丙戊酸钠等，注意检查当日应当空腹抽血。
  

• 颅内巨型动脉瘤患者术后需口服尼莫地平片，需按医生医嘱药量服用，同时每日测量血压，避免过量服用引发低血压等危险情况。
  

• 昏迷病人需注意及时给予患者翻身拍背、辅助活动患者肢体，避免引发褥疮及坠积性肺炎。
  

持续出现复视、眼球运动障碍、尿崩、月经异常等症状的中老年人等人群，需尽早完善脑血管造影或头颅动脉CTA等脑血管检查。预防颅内巨型动脉瘤需注意保持良好情绪，控制血压波动，避免便秘、剧烈咳嗽、激烈性交活动等诱因。

对于中老年人，若持续出现复视、眼球运动障碍、尿崩、月经异常等，建议完善头颅CT或CTA检查，进一步请神经外科医师明确诊断，指导治疗。对于自发性蛛网膜下腔出血和/或颅内血肿、脑室积血患者，需尽早完善脑血管造影或头颅动脉CTA等脑血管检查，及早发现颅内巨型动脉瘤，对症施治。

• 保持心情愉悦，避免暴躁及剧烈情绪变化。
  

• 合理膳食，忌食辛辣食物，避免便秘。
  

• 避免增高颅内压力的因素，如剧烈咳嗽、激烈性交活动等。
  

• 严格控制血压在140/90mmHg以下，防治高血脂、糖尿病等疾病。