链球菌中毒性休克综合征为A组溶血性链球菌感染相关的严重疾病。链球菌中毒性休克综合征呈散发，多数由局部感染引起。其原发感染的部位皮肤软组织占58%，咽喉鼻旁窦占20%，腹部占20%，也可接触或经呼吸道传播。它主要表现为皮疹、高热、休克、急进性的多器官功能障碍，病死率极高，预后不良。

链球菌中毒性休克综合征发病机制尚未清楚，目前认为与链球菌超抗原导致的免疫反应有关。链球菌中毒性休克综合征致病性物质主要是致热性外毒素A、外毒素B、外毒素C，而与链球菌中毒性休克综合征致病有关的主要是致热性外毒素A。

• 链球菌的致病物质主要为致热性外毒素及链球菌溶血素O，这两者致病因子会刺激单核细胞产生肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)，并诱导产生IL-6，从而发生一系列炎症反应。
  

• 致热性外毒素A具有致热性，即引起发热，还可增加宿主对内毒素休克的敏感性。另外它具有细胞毒性，会促进发生迟发性皮肤超敏反应而诱发皮疹，促进淋巴细胞有丝分裂，抑制B淋巴细胞，改变宿主免疫应答，降低机体的免疫力。
  

• 链球菌溶血素O有直接致休克作用，其主要机制为直接抑制心肌，使白蛋白渗入第三间隙，降低血容量，引起血管扩张。

滥用抗生素

容易造成身体免疫力低下，从而感染A组链球菌风险高，容易诱发该症。

肥胖

肥胖会造成人体免疫系统的损害，故更容易受到外来病菌的感染。

创伤

穿透性创伤如昆虫叮咬伤、撕裂伤、切割伤、擦伤、烧伤等，非穿透性创伤如血肿、撞击伤、肌肉扭伤、关节积血等。

外科手术

脂肪抽吸术、子宫切除术、阴道分娩、放置宫内节育器、拇囊炎切除术、乳房复位成形术疝修补术、骨钉固定术、输精管切除术等均可能为病原菌入侵提供门户，成为发生该疾病的危险因素。

非甾体类抗炎药物的使用

治疗肌肉扭伤、创伤和产后疼痛等的非甾体类抗炎药物，可掩盖链球菌感染的早期征象，有可能使这些病人更易罹患坏死性筋膜炎和链球菌中毒性休克综合征等严重疾病。

80年代中期以来,国内外报告A组链球菌感染的发病率在激增,且病情重，并发症多。我国目前尚无统计。链球菌中毒性休克综合征可发生于不同年龄阶段人群，其发病率约为3.6/100000，本病多见于50岁以下成人，也可见于小儿，无性别及季节差异，但国内患者多为青壮年男性、以冬春季多见。

主要经皮肤或黏膜侵入人体，但约45%的A组链球菌感染者难以确定具体的入侵部位。一般细菌经黏膜侵入人体的机会较多，而经局部感染灶入侵者较少。某些病人可通过脂肪抽吸术、子宫切除术、阴道分娩或骨科内固定而被感染，个别情况下链球菌中毒性休克综合征也可经人与人之间的接触实现传播。

• 链球菌中毒性休克综合征是一种感染性疾病，好发于免疫力低的人群，免疫力低下的人群身体抵抗力较弱，所以容易受到感染。

• 好发于育龄期妇女，育龄期的妇女身体比较弱，所以容易受到病原体侵犯。

• 有脂肪抽吸术、子宫切除术、阴道分娩或骨科内固定病史者，患者在经历一些大的手术以后，如果未及时补充能量或者保持伤口清洁，容易引发此疾病。

• 有恶性肿瘤患者或其他严重的基础疾病者，如系统性红斑狼疮好发链球菌中毒性休克综合征，这些疾病喜欢攻击患者的全身系统，导致患者出现免疫力低下的情况。

前驱期症状

本病潜伏期短，约20%患者有发热、寒战、肌痛和腹泻等前驱期症状，约85%患者以突发局部剧烈疼痛起病。常局限于某一肢体，但也可位于胸腹部，酷似腹膜炎、盆腔炎、急性心肌梗死或心包炎。部分患者虽有疼痛，但无局部压痛等阳性体征。

软组织感染

常见局部红肿和红斑，少数发展为水疱及紫色或蓝色大疱，有软组织感染的患者中70%发展为坏死性筋膜炎或肌炎，无软组织感染表现的患者中20%可有多种临床表现，如内眼炎、肌炎、肝周炎、腹膜炎及严重脓毒血症。同时还可能会有猩红热样皮疹及恢复期脱皮，草莓舌及眼结膜充血等症状。

发热

发热最为常见、以高热多见，少数患者因严重休克而不发热，甚至体温降低。

低血压休克

几乎所有患者均出现低血压休克，早期为低血压，数小时后发展为休克。经使用抗生素、白蛋白、电解质溶液及多巴胺后约10%患者血压回升、其余患者仍处于持续休克状态，持续达2~3天。

多系统衰竭

多系统器官受累症状中以肾功能不全最常见，多随休克出现，持续2~3天，严重者需行透析治疗10~20天，少数患者肾功能不全可先于休克出现。部分患者出现神志恍惚，重者发生狂躁或昏迷，并且大部分患者早期有心动过速。

严重者可出现黄疸,多脏器功能衰竭(肝、肾、心脏)。可继发急性呼吸窘迫综合征同时伴昏迷。链球菌中毒严重者可能会引起败血症，进而出现弥散性血管内凝血、脑膜炎或腹膜炎。软组织感染的患者中，70％并发坏死性筋膜炎或肌炎。

链球菌中毒性休克综合征进展迅速，预后不良。故当患者出现明显的高热、皮疹症状，或中毒面容时应及时前往感染科或急诊科就医，经血常规、组织病原学等检查确诊后积极治疗，改善预后。

如遇到以下情况应及时就医

• 出现高热、伴有肌肉酸痛、畏寒寒战或恶心、呕吐等消化系统症状。
  

• 出现全身弥漫性的皮疹或脱屑。
  

• 出现皮肤坏疽、剧烈肿胀或疼痛。
  

• 出现典型的中毒面容、草莓舌，口周苍白圈等。
  

如遇到以下情况应立即就医

• 病情严重，出现神经系统症状，如神志不清、昏迷等。
  

• 出现呼吸困难或多脏器衰竭。

• 当患者皮肤出现相应感染灶，表现出高热、肌肉酸痛、畏寒以及消化系统、神经系统等症状时，建议就诊感染科。
  

• 当患者病情紧急，出现神志不清、昏迷或呼吸困难等，建议就诊急诊科。

• 有没有受过外伤？
  

• 有无脂肪抽吸术、子宫切除术、阴道分娩等手术史？
  

• 是否伴有其他疾病？如恶性肿瘤、糖尿病等？
  

• 有无其他伴发症状？如肌肉酸痛、恶心、尿失禁等？
  

• 有无滥用抗生素史？
  

• 有没有去其他医院检查过？做过什么治疗？检查结果如何？疗效如何？

体格检查

检查患者身上是否有局部挫伤、皮疹等，是疾病早期诊断的关键。

血常规

早期仅有轻度白细胞下降,无明显核左移。血小板亦正常，随着病情进展，血液学可发生明显变化，尤其是血小板可迅速下降。

血生化

血清肌酸及肌酸激酶增高、血清白蛋白下降、低钙血症等。疾病后期常见肝肾等功能异常。

病原学检查

通过血培养或咽拭子培养病原菌，明确病因，确诊疾病。

影像学检查

可以通过X线或者CT等检查，来观察患者骨头或者其他组织是否受到牵连发生了病变，可以用来做鉴别诊断。

组织活检

可以通过患者组织做病理检查，常常用力啊判断患者是否存在筋膜炎的情况。

诊断采用美国CDC的A组链球菌TSS诊断标准：

分离A组链球菌化脓性链球菌

• 从正常无菌部位(如血液、胸腔或腹腔液、组织活检、外科无菌切口等)。
  

• 从非无菌部位(如咽喉、阴道、创伤的皮肤等)。
  

严重临床表现

• 低血压，收缩压儿童低于同龄水平的5个百分点，成人≤12.0kPa。
  

• 具备以下2项或2项以上：肾脏损害，成人SCr≥177μmol/L或超过正常人上限的2倍，原有肾脏病者可超过基础水平的2倍；凝血障碍，血小板≤100×109/L或有DIC；肝脏损害，丙氨酸、转氨酶、天冬氨酸转氨酶或总胆红素达到或超过正常上限的2倍。原有肝脏疾病者超过其基础水平2倍；急性呼吸窘迫综合征；软组织损伤,包括坏死性筋膜炎、肌炎、坏疽。
  

确诊

从正常部位分离出A组链球菌或符合严重临床表现。

可疑

从非无菌部位分离出A组链球菌和符合严重临床表现的肾脏损害的人群，而无其他病原学证据者。

葡萄球菌中毒性休克综合征

葡萄球菌中毒性休克综合征是噬菌体Ⅰ群金葡菌所致的疾病，以发热、晕厥、低血压、皮疹及多脏器系统功能障碍等为特征。通过检测血清中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)抗体和血、咽拭子及脑脊液细菌培养阴性来进行诊断以及鉴别诊断。

革兰阴性脓毒性休克

由于革兰阴性杆菌引起，多存在胆道、泌尿道等原发感染灶，多无黏膜及皮肤受损迹象。鉴别有赖于病原学检查。

川崎病

川崎病是一种罕见综合征，多见于儿童，成人少见。其特点为持续高热>5天，眼周充血、口唇干燥、肢端红肿、指尖脱屑。川崎病可能是由金黄色葡萄球菌、链球菌单独或共同引起，或仅为合并感染尚难肯定。但川崎病有严重冠状动脉炎中的25%患者与链球菌感染有关。鉴别有赖于病原学鉴定。

链球菌中毒性休克综合征病情发展比较迅速，预后不佳。临床上多采用综合治疗，即支持疗法、病因支持、抗菌治疗等。

• 严密观察病情、注意呼吸、心率、血压监测，有条件者应进入重症监护病房监护。
  

• 消毒隔离，由侵袭性A组链球菌产生的外毒素易从分泌物、体液及排泄物传播，需进行必要的消毒隔离。

局部感染应处理感染病灶,外伤者应做局部清创、引流及大剂量的抗菌素应用。

抗菌治疗

是本病治疗关键，应尽早使用有效抗生素。链球菌对β-内酰胺类抗生素极度敏感，大剂量青霉素及三代头孢菌素均有效。青霉素过敏者可应用红霉素或林可霉素。金葡菌感染可选氯林可霉素、耐酶青霉素或去甲万古霉素。

丙种球蛋白

静脉注射丙种球蛋白辅助治疗链球菌中毒性休克综合征，可大大降低病死率，尤其用于中晚期患儿，其病死率为34%。

抗休克治疗

扩容

若出现感染性休克，根据小儿年龄及心脏功能快速滴入2∶1等张含钠液或生理盐水等晶体溶液。必要时可用血浆、白蛋白、右旋糖酐等胶体溶液与晶体液，但必须先输晶体液后输胶体液以防加重血液黏稠。

纠正酸中毒及离子紊乱

轻中度酸中毒经扩容输液后一般可纠正。若血气pH值<7.2，HCO3≤12mmol/L，补充碱性液。

血管活性药物

应用扩血管药，如多巴胺、多巴酚丁胺(作用于β受体，有较强正性肌力作用，不收缩外周血管)、异丙肾上腺素(适用于低排高阻型感染性休克)、酚妥拉明(可解除小血管痉挛，加强心肌收缩)、硝普钠(适用于低输出量和高全身血管阻力的充血性心衰)。

缩血管药应用

适用于晚期休克或扩血管药无效者；在开始抢救时，补充血容量前、血压过低者；血压急剧下降，心脏即将停搏或已停搏；应用血管扩张药休克好转，但血压仍较低或不稳定。

维护各脏器功能

强心、保护心肌

有心功能受损时，适当应用正性肌力药，首选多巴酚丁胺。如有心衰，可应用西地兰强心，同时用1.6-二磷酸果糖营养心肌。

肾脏支持

在补足循环血容量后，应注意尿量和肾功能监测，若血容量补足后仍有尿少，且BUN或肌酐上升，可用速尿至尿量满意止，避免使用高渗利尿剂，以免产生高负荷及肺水肿。

防治颅高压

链球菌中毒性休克综合征可致中枢神经系统受损，引起颅高压，应注意患儿意识改变。若出现抽搐、意识障碍、瞳孔反射异常、球结膜水肿等颅高压表现，应及时降颅压，可给20%甘露醇静推，同时限制输液速度及输液量，可用安定、水合氯醛、鲁米那等镇静止抽。

尽早对原发感染灶进行清创，充分引流对于减少毒素释放入血可能有着积极的作用。同时显症部位的手术探查有利于早期诊断并通过取材培养尽早调节抗生素的使用。

链球菌中毒性休克综合征易导致多器官功能障碍，而多器官功能障碍是一种高代谢状态，加之重症患儿进食困难，可加重能量危象和代谢紊乱。所以链球菌中毒性休克综合征应注意营养支持，病危无法进食时，可经肠道外营养。

呼吸支持

动态监测动脉血气，若PaO₂/FiO₂<300mmHg，应给予机械通气。可先采用持续正压通气。若无好转，用间歇正压指令通气和高频通气。

血液透析

若患者病情严重发展，出现器官功能衰竭，如急性肾衰竭时，可血液透析治疗。而且血液透析可能有助于减少体内过多的炎性细胞因子和炎性化学介质。

部分链球菌中毒性休克综合征患者经规范治疗后可得到治愈。

存活时间根据病情而定，链球菌中毒性休克综合征多因休克或呼吸窘迫综合征致死，病死率高达30%～100%。

链球菌中毒性休克综合征应定期到医院复查，一般3~6个月到门诊随访血常规、血培养等，观察药物疗效，及时调整用药方案。

链球菌中毒性休克综合征患者在饮食上要注意多补充维生素、蛋白质，提高机体抵抗病原菌的能力。此外，避免吃辛辣刺激、发性的食物，防止病情加重。

宜吃具有利尿作用的食物

如冬瓜，具有一定的利尿作用，能够促进尿液的排泄，从而，促进体内毒素的排泄。

宜吃富含蛋白质的食物

如瘦肉、鸡蛋等，具有增加机体免疫功能，从而使机体适应细菌感染的中毒对抗状态。从而削弱感染对机体造成的损伤。

忌吃酒精等刺激性强的食物

含有酒精的浓度比较高，可削弱机体的免疫功能，从而使感染扩散，加重中毒性休克的症状。

少食发性食物

少吃牛羊肉、鱼虾等发性食物，容易加重病情，不利于病情的恢复。

链球菌中毒性休克综合征为A组溶血性链球菌感染相关的严重疾病，主要应注意患者感染灶的护理以及防止其他部位发生感染。

• 卧床休息，避免不必要的搬动。可采取头、躯干抬高20º~30º，下肢抬高15º~20º，以增加静脉回心血量和减轻呼吸负担。
  

• 积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用。
  

• 按时雾化排痰保持呼吸道通畅。
  

• 做好皮肤、口腔护理，防止新的感染。
  

• 有创面的部位按时换药，促进愈合。

• 家属应密切监测患者体温、意识、皮肤肤色以及肢端温度的变化，若出现高热、意识不清，肤白、肤凉的情况，应及时告知医生进行相应处理。
  

• 家属应注意患者伤口的情况，有无出现脓液、红肿等，避免出现感染。

链球菌中毒性休克综合征属于感染性疾病，进展迅速，预后不良。故应多关心患者，消除恐惧心理，促进疾病治疗。

• 患者应注意如果有青霉素过敏史，应严格禁止使用青霉素，可在医生指导下使用红霉素或林可霉素。
  

• 患者需在注射青霉素后观察10~20分钟左右，看是否出现胸闷、气喘、皮肤发痒等异常症状。
  

• 患者应注意避免在过分饥饿时注射青霉素，容易引起过敏反应。

链球菌中毒性休克综合征病情进展迅速，预后不佳，且病死率较高。在日常生活中主要通过预防感染来减少该疾病的发生率。

皮肤出现感染灶，长时间未愈合或出现高热症状者，应早期到医院进行血常规、血培养等检查，明确病因，针对性治疗。

• 避免皮肤损伤，同时要注意皮肤的清洁卫生，防止感染。
  

• 应避免黏膜、皮肤软组织及上呼吸道感染，特别是局部创伤和术后应注意伤口的处理。宜及早发现感染灶，并选用适当抗生素治疗。
  

• 月经期女性要避免使用高吸附能力的卫生棉条，要使用低吸附能力的卫生棉条，做到4~6小时更换一次，并尽可能使用卫生巾。
  

• 患有慢性心、肺、肝、肾等疾病的老年患者以及长期应用激素、免疫抑制剂，肿瘤晚期、糖尿病患者进行健康宣教，避免与感染患者接触，可以减少被感染的机会。