十二指肠癌是指原发于十二指肠各段的恶性肿瘤,其中以十二指肠腺癌占绝大多数。患者常见症状包括腹痛、恶心、呕血、黄疸、体重减轻等。本病主要的治疗方式为手术治疗,还需结合放疗、化疗来控制患者的病情发展。十二直肠癌的预后取决于肿瘤浸润的程度、分期等。
病理分型多数为腺癌,少数为类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤。
按发病部位分为壶腹上段、壶腹段、壶腹下段,以壶腹段多见。
病变大体形态分为息肉型、溃疡型、环状溃疡型、弥漫浸润型。
目前对十二指肠癌的确切病因尚不清楚,可能与消化液物质、肠道厌氧菌的过度增生、血吸虫病、息肉等恶变、肠道疾病因素等因素相关。本病非传染病,无传播途径。好发于有家族遗传肠道肿瘤病史的群体、有肠道厌氧菌的过度增生的群体等,本病无确切诱发因素。
胆汁和胰液分泌的某些物质如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原,对肿瘤的形成起促进作用。有学者认为,十二指肠液酸碱度及胃液、胆汁、胰液的分泌紊乱,协同癌基因与抑癌基因多阶段的突变以及功能丧失等因素与原发性十二指肠癌的发病有关。
肠道厌氧菌过度增生,使胆酸去饱和,产生不饱和胆固醇而形成致癌的多环香烃与本病有关。
血吸虫卵偶尔沉积于十二指肠壁,也可能是致癌因素。
还有报道十二指肠良性息肉、慢性溃疡或憩室的恶变。
遗传、吸烟及嗜酒等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系。
家族性腺瘤性息肉病、Lynch综合征、Gardner综合征、神经纤维瘤病、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病可能与十二指肠腺癌的发生有关。
在原发性十二指肠癌中,腺癌占80%以上,其他还有黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌等。原发性十二指肠腺癌被认为是一种少见的胃肠道肿瘤,占整个胃肠道恶性肿瘤的1%~2%。据统计,英格兰和威尔士原发性十二指肠癌的人群发病率为0.7/10万,美国每年有700~1200例的新增病例,我国缺乏相关的数据。国内有学者报道,十二指肠第2段是原发性十二指肠腺癌的好发部位,约占76%。在我国本病男性稍多于女性,以50岁以上的中老年人多见。
有家族遗传肠道肿瘤病史的群体,存在家族遗传肠道肿瘤病史的群体发生肠道肿瘤的风险较高。
有肠道厌氧菌的过度增生的群体,肠道厌氧菌的过度增生可能参与十二指肠癌的形成。
曾有血吸虫卵沉积于十二指肠壁的群体,血吸虫卵沉积于十二指肠壁也是本病的发病因素之一。
曾有十二指肠息肉病变、溃疡、憩室等病史的群体,十二指肠息肉病变、溃疡、憩室均可发生恶变。
曾有发作在十二指肠的家族性腺瘤性息肉病的群体,家族性腺瘤性息肉病引发的肠道息肉恶变概率比较高。
十二指肠癌的典型症状包括腹部疼痛、恶心、呕吐、上消化道出血、黄疸、体重减轻、腹部包块。患者还可因肿瘤的存在出现贫血、发热、腹泻、腹水等其他症状。重症患者可并发肠穿孔、肠梗阻、恶病质等病。
上腹部不适或疼痛,以钝痛或胀痛为主,有时疼痛可向背部放射,进食后疼痛不缓解。
发生率为30%~40%,多由于肿瘤浸润或逐渐增大,引起十二指肠部分或完全梗阻所致,呕吐物是否含有胆汁可初步判断肿瘤部位。
亦为常见症状,主要表现为大便潜血阳性或黑便,慢性失血及肿瘤消耗导致贫血,偶有呕血或休克。
多见于十二指肠乳头周围癌,黄疸常伴有腹痛,由于肿瘤压迫或侵犯壶腹部所致,黄疸可呈波动性,常因肿瘤坏死、脱落而致。
为常见症状,主要与肿瘤消耗及进食减少有关,但进行性体重下降常预示疾病进展或治疗效果不佳,预后不良。
不常见,病程较长时,肿瘤较大或浸润周围组织时可扪及右上腹包块。
患者还可因为十二指肠恶性肿瘤的存在出现贫血、发热、腹泻、腹水等。
不常见,可以表现为急性腹膜炎,如果穿孔前已经有大网膜包绕可形成腹腔脓肿或内瘘。
十二指肠恶性肿瘤的不断增大可堵塞肠腔,引发肠梗阻,患者可出现急性的腹痛、不排便排气。
晚期肿瘤患者可出现消瘦、体重迅速下降、全身乏力等表现。
十二指肠癌的患者通常因为出现腹痛、恶心、呕吐、皮肤黏膜黄染等表现而就医。医生需要通过询问病史并根据患者的胃镜或十二指肠镜及镜下取组织病理检查、超声内镜检查、气钡双重造影、腹部CT或核磁共振等检查的结果确诊,并与消化性溃疡、胃癌鉴别。
出现腹痛、恶心、呕吐、皮肤黏膜黄染应注意及时就医。
发生呕血、全身乏力的群体应注意立即就医。
患者常因出现腹痛、恶心、呕吐而就诊于消化内科;确诊后需要行手术治疗的患者需要转诊至普外科;部分患者还可因急性的剧烈腹痛而就诊于急诊科。
因为出现什么不适来就医?
是否有每年一次全身体检的习惯?最近一次做肠镜是什么时间?结果如何?
是否有家族遗传肠道息肉病史或肿瘤病史?
既往有什么肠道病史?
有没有血吸虫病史?
有无家族遗传病史?
有没有食物药物过敏史?
胃镜、十二指肠镜、镜下取组织进行病理检查,是确诊十二指肠肿瘤的主要手段,对可疑部位需取多块组织行病理检查,以免漏诊。因内镜难窥视第3、第4段,故可能遗漏诊断,临床可采用超长内镜或钡餐弥补其不足。
可了解肿瘤浸润范围、深度、周围区域淋巴结有无转移。
该检查是诊断十二指肠癌的另一重要检查方法,因癌肿形态不同,其Ⅹ线影像有不同特征,可检测出患者是否出现部分黏膜紊乱或破坏、腔壁菜花样充盈缺损、十二指肠腔不规则或环形狭窄、皱襞消失、肠壁僵硬、近端十二指肠扩张或伴胃潴留。
主要表现为突入肠腔内的不规则肿块影,局部肠壁增厚。CT或核磁共振扫描能提供肿瘤的分期,明确肿瘤的侵犯程度及与邻近器官的关系,确定有否远处转移,在治疗方案的确定上有重要意义。
十二指肠癌的确诊主要依赖于超声内镜,可见起源于第1~2层的低回声区,内部回声不均,边界不清,病灶部位肠壁结构部分或完全消失,可见周围肿大的淋巴结,胰、腺易受侵犯,十二指肠存在肿瘤,占位并取组织进行病理活检发现为恶性肿瘤。
常表现为腹痛、消化道出血,可与本病混淆。但消化性溃疡腹痛常表现为周期性、季节性腹痛,球部溃疡表现为空腹痛,胃溃疡叮以表现为餐后腹痛,但是消化性溃疡腹痛也可无上述明显规律,可以通过消化内镜检查发现溃疡致病而非肿瘤致病而鉴别。
可以表现为持续腹痛,药物不易缓解,还可有消化道出血、幽门梗阻等症状。主要通过消化内镜检查来鉴别,可见明显胃部恶性肿瘤而十二指肠无肿瘤浸润而鉴别。
十二指肠癌患者的主要治疗手段为手术治疗、需要结合放疗、化疗来控制患者病情的发展。因为十二指肠癌属恶性肿瘤,术后仍可复发、转移,故患者需要长期持续治疗。
本病无针对性药物治疗。
十二指场癌的手术原则为根治性切除,由于十二指肠腺癌80%发生于上部与降部和胰腺比邻的部位,33%患者伴发淋巴结转移,20%患者伴发胰腺浸润,因此,目前胰十二指肠切除术是国内外公认的首选手术方式。根据患者肿瘤部位、大小、浸润程度、淋巴结转移、远处转移以及全身状况,尚有节段性二指肠切除、十二指肠局部切除、胃大部切除(包括球部)术、乳头周围局部切除术以及姑息性胆肠吻合与胃肠吻合术。
原发性十二指肠癌明确诊断后,手术切除是治疗之首选,但部分患者尤其是十二指肠水平段及升段肿瘤的患者临床症状出现较晚,发现时往往失去手术机会,对于十二指肠癌Ⅲ、Ⅳ期患者,尝试放疗有可能从中获益,但这方面的报道尚不充足,无统一共识。
十二指肠癌的化疗由肿瘤所在部位决定,常用的化疗药物包括奥沙利铂、氟尿嘧啶、吉西他滨等。
十二直肠癌难以彻底治愈,据数据统计五年生存率约为41.6%。患者术后可有消化不良的后遗症,建议患者术后遵医嘱定期复查。
十二指肠癌难以通过现有的医疗手段彻底治愈,手术切除后仍可复发、转移。
有研究数据统计,经过正规治疗的患者十二指肠癌的5年生存率约为41.6%。
术后患者可因累及肠段的切除而导致消化液的分泌减少产生消化不良的后遗症。
患者术后需要遵医嘱定期复查,术后第1、3、6、12个月均应到医院复诊一次。复诊项目主要包括体格检查、腹部CT检查、胃肠镜等,此后遵医嘱逐渐从3~6个月复诊一次过渡至6~12个月复诊一次。
十二指肠癌患者术后可以恢复正常进食时需要从流食、半流食逐渐过渡到软质普食,始终保持饮食清淡易消化,避免增加肠胃负担。
胃肠手术对做为人体能量来源提供系统的消化系统影响很大,术后饮食调理十分必要。一般在术后24~48小时内禁食,第3~4日肠道功能恢复,肛门排气后,开始进少量流质饮食,然后增加到全量流质饮食。开始最好不要喝甜汤,因为甜食易产气而引起腹胀,第5~6天逐渐进半流质饮食如稀粥、面条等,一般在第10~14天恢复进食,仍应以软饭为主。
十二指肠癌患者术后应注意卧床休息,伤口愈合后可在医生的指导下适当运动并注意养成良好的生活习惯、戒烟限酒等。家属应注意监测患者术后有无出血表现,并注意患者的心理护理,还需特别放化疗的不良反应。
患者术后应注意卧床休息,注意腹部保暖。
腹部伤口愈合后,患者可进行适当的运动,如步行、打太极拳等较为和缓的运动。
患者需要戒烟、限酒,养成良好的生活习惯,保持规律作息,避免熬夜。
家属应注意观察患者术后有无出血表现,皮肤、黏膜瘀点或瘀斑,血尿、黑便、颅内出血(头痛、意识障碍、肢体活动受限)等表现。
家属应当注意多与患者沟通,倾听患者的想法,可以向患者的其他亲友、同事求助,请他们通过录加油视频、给患者写加油鼓励的话语来使患者获得足够的心理社会支持。
放化疗的患者需要注意放化疗的不良反应,如少尿、手足麻木、皮肤瘙痒、无痛性或痛性红斑等。放化疗后出现明显不适需要及时告知主治医生,以便于调整治疗方案。
十二指肠癌的主要预防措施包括改变不良的饮食生活习惯、加强锻炼、增强体质、积极治疗肠道的各种癌前病变等。直系亲属存在肠癌病史、有长期便秘、腹泻交替史、肠腺瘤样息肉病史的群体可通过肠镜检查来筛查。
直系亲属存在肠癌病史、有长期便秘、腹泻交替史、肠腺瘤样息肉病史的群体应注意每年做一次肠镜来筛查是否存在肠癌,便于及时治疗。
流行病学和病因学研究发现,肠癌的发病与人们长期生活过程中形成的不良饮食生习惯有关,如高脂肪高动物蛋白饮食、油煎炸食品、吸烟、喝酒等因素与肠癌的发生有新鲜蔬菜、水果摄人量少的人群肠癌发病率高。因此,必须积极学习营养生防癌知识,自觉地改变不良饮食生活习惯,改善饮食营养结构,改进烹调方法和贮技术,建立良好的卫生习惯。
加强锻炼、增强体质。
积极治疗各种癌前病变,如及时治疗肠道腺瘤样息肉、肠炎等。
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