流行性甲型脑炎是一种原因不明的急性流行性脑炎,以广泛脑组织损害及各种严重的神经系统后遗症为主要特征,现已特别少见。至今尚未明确引起该疾病的病原体。主要包括嗜睡性眼肌麻痹、运动功能亢进及肌张力障碍运动失调综合征等三种类型,目前尚无证明有效的治疗方法,预后一般,病死率约30%。
冯•埃科诺莫收集和观察了上千例流行性甲型脑炎的病例,按照临床表现分为三种临床综合征:
以昏迷嗜睡、眼肌运动障碍为主要表现。
以精神兴奋、肌阵挛、运动功能亢进为主要特征。
本型预后较差,主要表现为肌张力障碍,不自主运动和活动能力逐渐减退。
流行性甲型脑炎的病因和发病机制迄今未明,其临床和病理学特征是典型的病毒感染,但一直未分离出病毒。也有人认为免疫介导机制在疾病发生过程起重要作用。传播途径不明确,发病前常有上呼吸道感染史。
虽然本病临床和病理学特征是典型的病毒感染,但一直未分离出病毒,或由某种未知病毒感染所致。
最近的一次流行性甲型脑炎大流行(1916~1927)恰逢流感流行(1918),早期学者认为两者系同一病毒所致。但1997年学者从流感患者脑组织标本中未检测到流感病毒RNA,并且证明流感病毒只能在呼吸系统中复制。
既往对8例流行性甲型脑炎患者血清及CSF进行某些已知病毒,如流感病毒-A、流感病毒-B、副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒及带状疱疹病毒免疫学研究,未发现阳性反应。
曾有人对20例流行性甲型脑炎患者进行检测,患者发病前多患有咽炎,65%患者血清中可检测到抗链球菌溶血素O,95%患者血清中抗基底核神经元抗体阳性,四例患者脑脊液中两种抗体阳性。链球菌是咽炎最常见的病原体,可引起针对基底核神经元的自身免疫抗体,提出链球菌感染诱发抗基底核神经元抗体可能是该昏睡性脑炎的发病机制,但该研究较局限。
上呼吸道感染,患者发病前多有上呼吸道感染的病史,病前有非特异的症状,如发热、头痛、周身不适等类流感的表现。
流行性甲型脑炎曾出现大规模流行,现已罕见,1930年后全球未再流行,我国解放军总医院曾诊治过2例,至今未见其他报道,好发于春秋两季,女性多于男性。
传播途径尚不明确,可能是通过空气、飞沫经呼吸道传播,推测传染源是患者或带毒者。
儿童多在10岁以前发病,可能与儿童尚未建立完整的免疫防御机制有关。
可能病毒感染后潜伏机体内,在局部或全身免疫功能障碍会导致对病毒的抵抗力降低,导致疾病的发生。如老年人、恶性肿瘤特别是淋巴瘤、白血病、艾滋病患者。
流行性甲型脑炎通常以发热、嗜睡及眼球运动障碍起病,或以行为异常及睡眠方式改变为首发症状,也可表现为多动、舞蹈和肌张力异常,少数患者起病时仅有脑膜、神经根、脊髓、大脑局灶性定位体征,如偏瘫或癫痫发作等。
不同分型的典型表现不同:
发热、头昏、嗜睡、昏睡、神志恍惚、昏迷、抽搐、癫痫。肢体或脑神经麻痹,常见有双侧眼肌麻痹引起的眼球运动障碍,其他脑神经受累及时还可出现复视、斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大或缩小等。
面部肌肉僵硬,表情淡漠,兴奋躁动,阵挛或舞蹈症,肌张力障碍,手足徐动。
全身肌肉僵硬,乏力、倦怠、软弱无力、震颤、肌张力障碍、共济失调、行走困难。大多数患者在急性期因为严重的并发症而死亡,仅极少数患者能够存活下来,但留有严重的帕金森综合征、吞咽困难、复视等后遗症。
重症患者可能遗留严重的帕金森综合征,表现为静止性震颤、肌强直、姿势障碍等典型症状。还可有嗅觉减退、睡眠障碍、排尿障碍等。
吞咽活动减少可出现流涎。
大多数患者有严重的抑郁和焦虑情绪,晚期严重病例可出现认知活动障碍和痴呆。
当患者出现发热、嗜睡及眼球运动障碍等症状时,应及时到神经内科或感染科就诊,通过神经电生理检查、影像学检查等进行诊断,需注意与其他类型的脑炎、帕金森病进行鉴别。
现在主要有有什么不舒服?(有没有昏睡、头痛、发热、抽搐等)
发病前有没有感冒、咽炎?
有没有使用过什么药物?药效如何?
家人、朋友有没有类似的表现?
既往有没有脑神经疾病的病史?
大多患者优先考虑去神经内科就诊。
若病毒传染性较强,出现聚集性传播现象,建议感染科就诊。
因为什么来就诊的?
现在主要有有什么不舒服?(有没有昏睡、头痛、发热、抽搐等)
发病前有没有感冒、咽炎?
有没有使用过什么药物?药效如何?
家人、朋友有没有类似的表现?
既往有没有脑神经疾病的病史?
可检测出患者是否出现脑脊液压力升高,白细胞、蛋白增加。
可显示患者是否出现基底核、中脑、丘脑、大脑脚以及颞叶受累、T2加权高信号、广泛性脑萎缩。
可显示是否有基底核糖高代谢,皮质低代谢现象。
急性期脑电图可见患者是否出现非特异性表现,单侧或双侧大脑广泛的θ或δ波,有些可见局灶性尖波,提示广泛性脑实质损害。
可见皮质传入时间是否出现延迟。
由于缺乏特异性检查手段,流行性甲型脑炎诊断主要依据典型的临床表现,如嗜睡性眼肌麻痹、运动功能亢进及肌张力障碍运动失调综合征等,通过脑脊液病原体检查脑脊液压力轻度升高,白细胞轻中度增加;影像学检查显示基底核糖高代谢,皮质低代谢,T2加权可见到高信号,同时除外其他的疾病进行确诊。
需与各种病毒性脑炎鉴别,病毒性脑炎很少出现锥体外系损害、动眼危象,脑脊液病毒特异性抗体检测以及PCR常可明确病原体。某些药物如左旋多巴或其他多巴胺能药物,甲氧氯普胺、神经镇静剂等也能引起的动眼危象,检查有无相关用药史,即可与流行性甲型脑炎相鉴别。
流行性甲型脑炎后的帕金森综合征发病早,可发生在儿童或青壮年,伴有动眼危象,双眼同时向上、向下或向同一侧偏斜,为眼外肌痉挛性收缩,持续约数分钟至数小时。可伴有脑炎的神经定位体征如偏瘫。流行性甲型脑炎通常以发热、嗜睡及眼球运动障碍起病,或以行为异常及睡眠方式改变为首发症状,可通过临床表现相互鉴别。
目前尚无证明有效的治疗方法。患者应隔离治疗,切断呼吸道传播途径。发病初期对症治疗,注意身体功能的维护,常需要重症监护治疗。随着病情稳定,营养支持治疗、康复治疗等对改善身体功能有益。此外心理疗法也很重要。
由于免疫机制在流行性甲型脑炎发病过程中起重要作用,可选择免疫调节剂。
抗炎、抑制免疫反应;使用过程中需注意糖皮质激素的副作用。
中和特异性抗体。一般无不良反应,少数人可出现注射部位红肿疼痛,无需特殊处理,可自行恢复。
对症治疗帕金森症状。严重的精神疾患、心律失常、心力衰竭、消化性溃疡、青光眼患者禁用。
治疗肌阵挛。不良反应可出现嗜睡,孕妇和新生儿禁用。
对缓解动眼危象和客服过度睡眠状态有效。
本病无手术治疗,以药物对症治疗为主。
营养支持治疗是流行性甲型脑炎治疗中的重要环节。该病为消耗性疾病,尤其是晚期吞咽困难的患者,应通过胃管补充肠内营养和静脉肠外营养,给予充足的热量,同时注意观察患者的营养状况。
患者每天总能量根据年龄、身高、体重而定。
食物中糖类供给量应占总热量的50%~60%
蛋白质摄入量应占总热15%~20%
每日脂肪摄入量占总热量的25%~30%,其中饱和脂肪酸摄入量小于总能量的10%
膳食纤维的摄入量为20~30g/d。
补充钠盐、钾盐及充足的水分,监测电解质水平,维持渗透压平衡。
语言训练,随着患者病情的稳定,应在康复师的指导下进行阅读、认物体名称等训练,从单音节开始,逐渐增加词汇。力求改善患者的失语情况。
约30%的患者可完全康复,30%转为慢性、留有后遗症,病死率为30%。幸存者可遗留帕金森综合征、其他运动障碍、精神症状和智能损害。
约30%的患者可治愈。
重症患者可因多器官脏器衰竭而死亡,遗留有慢性后遗症的患者生活质量降低,可缩短患者预期寿命。
急性期患者需住院治疗,慢性患者应1~2个月复查一次,调整用药方案。
流行性甲型脑炎的患者饮食应以易消化、高蛋白、富含维生素、纤维素为主,合理分配到三餐。避免辛辣刺激性食物,有意识障碍、吞咽困难的患者可给予肠内营养支持治疗。
宜选择高热量、高蛋白、富含维生素的易消化食物,如新鲜的绿叶蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋、鱼类、虾、动物肝脏、干果等。
避免辛辣刺激性食物,如辣椒、姜、蒜、酒精、浓茶等。
宜食用富含纤维素的食物,如谷薯类、芹菜、韭菜等,促进肠道蠕动,避免便秘。
流行性甲型脑炎易遗留多种后遗症,对于发热、眼肌麻痹、共济失调、精神异常的情况,精心的护理和身体功能维护对患者的康复有着不可替代的作用。
患者家属应详细了解疾病相关知识,特别是有精神症状的患者。注意关注患者的情绪,亲切的交谈,给予鼓励,避免不良的言语刺激。不在患者面前谈论病情及其他不利于患者的事情。
患者出现发热时,应给予冰块或毛巾擦拭物理降温,体温超过38.5℃时注意物理降温。
详细的向患者介绍周围的环境,移去周围危险物品,将患者安置在可水平升降的床位,夜间保持床在最低水平,并支起防护栏,避免坠床。
如果患者出现严重的认知障碍和痴呆,应合理使用干预的药物。同时加强对患者的看护,观察患者的语言和行为表现。隔离或约束性的保护,避免自伤或伤人。帮助患者保持个人卫生,做好饮食等生活护理,加强与患者的交流。活动困难完全卧床的病人应注意翻身,避免压疮。
由于流行性甲型脑炎是传染病,既往曾出现大流行,故应做好预防工作,及时识别新发病例,建立和健全公共卫生监测体系,尽早隔离传染源,切断传播途径。
密切接触者应接受检查,根据传染潜伏期的长短确定检疫的期限。
出现疫源地后,易感人群应减少外出,做好个人防护,切断传播途径。
[1]王维治主编.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2013:787-788.
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