胆道梗阻是由于胆管结石、胆道蛔虫症、胆管肿瘤等各种胆道良恶性病变导致的胆管阻塞所引起胆汁排出不畅、胆汁淤积导致的一组以腹痛、黄疸为主要临床表现的疾病，是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病。其治疗主要为积极抗感染、解痉止痛等对症支持的同时积极手术解除病因。

按引起胆道梗阻的病因不同，大体分良性疾病和恶性疾病两类，这两类阻塞性黄疸预后大不相同。

良性疾病

多由于结石或者炎症堵塞胆道，比如胆管结石、胆管炎等，主要表现为发热、黄疸、右上腹痛，多为良性病变，预后较好。

恶性疾病

由肿瘤堵塞胆道所致，比如胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等，多表现为无痛性黄疸，预后较差。

可能导致胆道梗阻的原因很多，凡是能导致胆道狭窄或阻塞的原因均可能诱发胆道梗阻，常见的有胆石症、肝细胞坏死、感染等因素，好发于高胆固醇饮食人群及本身有胆囊基础疾病的人群。

胆道梗阻可由多种原因所致，包括恶性病变和良性病变，常见的原因可分为下列几大类：

• 结石胆道，原发性结石或继发性结石致胆道梗阻。

• 炎症，胆道本身或胆道周围炎症致胆道狭窄而产生胆道梗阻。

• 肿瘤，包括胆道及胰腺的恶性肿瘤，以及其他恶性肿瘤直接侵犯胆道或肝门部淋巴结转移压迫胆道，致胆道梗阻。

• 疤痕，胆道本身及胆道周围手术治疗 或胆道周围病变等产生的疤痕致胆道狭窄。

• 寄生虫，有极少数的患者因为寄生虫的幼虫或成虫堵塞侵袭至胆管，造成胆管堵塞。

胆道梗阻目前尚无确切流行病学调查，相关研究显示本病随年龄越大发病率增高，在同一年龄组中，女性的发病率高于男性。

• 胆道梗阻高胆固醇饮食人群及本身有胆囊基础疾病的人群，因为这类人群易患胆石症及胆道感染，引起胆道狭窄，继而出现胆道梗阻。

• 老年人由于胆囊收缩功能变差，同时胆汁浓度升高，容易导致本病发生。

黄疸

排尿深黄、周身黄染，严重者甚至伴有瘙痒。

上腹隐痛

腹痛性质一般为胀痛绞痛为主，有时绞痛为显著症状，既往有反复发作的病史，一般都呈急性和亚急性的症状出现。

发热、畏寒

胆道梗阻后由于胆汁淤积，常继发感染，故患者常常伴有发热、畏寒。

当为胆管癌等恶性肿瘤所致时，因肿瘤消耗，患者可出现消瘦、乏力等全身症状。

胆囊穿孔

因胆道梗阻后导致胆汁淤积、胆囊内压升高，使胆囊膨大致使胆囊穿孔，常出现右上腹部剧烈的疼痛，疼痛较局限，并伴有恶心、呕吐等症状，查体发现明确的局部腹膜炎体征，右上腹有压痛伴肌紧张、反跳痛、墨菲征阳性。若不及时治疗易导致弥漫性腹膜炎，诱发感染性休克等危及生命。

胆道出血

上述结石、感染、肿瘤等因素若损伤或侵犯胆道血管，可导致胆道出血，表现为胃肠道出血(呕血、便血)、胆绞痛、黄疸，可导致贫血，甚至出现急性出血性休克危及生命。

肝脓肿

胆道梗阻后可导致胆汁淤积，易继发感染，感染易沿胆道逆行感染肝脏，诱发肝脓肿，出现高热、寒战、肝区持续性疼痛等症状，治疗不及时的话易诱发肺脓肿、腹膜炎，甚至是脓毒血症危及生命。

胆源性胰腺炎

上述结石、感染、肿瘤等因素可导致Oddi括约肌痉挛，形成暂时性的或功能性的梗阻，引起胆汁反流，从而引起胰腺炎。出现发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，若不及时治疗，死亡率很高。

若患者在日常生活中出现发热、黄疸、右上腹疼痛、消瘦等症状时均应及时就诊消化内科，进一步完善腹部彩超、腹部CT、磁共振胆管成像等检查明确诊断，并进一步与原发性硬化性胆管炎、胆管癌、肝外胆管结石等疾病相鉴别。

患者长期反复感染，并出现黄疸、腹痛、发热等症状时，应及时就医。

• 大多患者优先考虑去消化内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如胆囊穿孔、胆道出血等，可到相应科室就诊，如肝胆外科等。

• 疼痛的具体部位在哪？有无具体诱因？

• 症状持续多长时间？腰背部有无疼痛？
  

• 疼痛是什么性质？(如绞痛、隐痛、刺痛等)

• 有无腹痛、腹胀，恶心、呕吐等表现？

• 有无其他医院诊治？

• 做过什么检查？结论如何？

• 有无暴饮暴食？

• 既往有无胆囊结石或者胆管结石病史？

• 有无胰腺炎病史？

• 家族中有无恶性肿瘤病史？

腹部彩超

方便、安全、无创，可了解显示肝内胆管有无扩张、结石和蛔虫等。但因胆总管下段结石等病变，受十二指肠内气体的干扰显示不清，故准确率仅65%~70%左右。

腹部CT、磁共振胆道成像(MRCP)

CT检查，因不受肠气影响，对胆总管下段结石的诊断优于彩超。磁共振胆管显像检查具有无创、安全的特点，可清楚显示胆管系统的影像和结石等病变。

经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和经十二指肠逆行胆胰管造影(ERCP)

可显示结石的部位、大小、数量以及梗阻的部位、程度，及有无胆管扩张或狭窄等胆管病变存在，对胆系结石的诊断最为可靠。关于经皮肝穿刺胆管造影和经十二指肠逆行胆胰管造影的选择，经皮肝穿刺胆管造影(能满意地显示梗阻近侧胆管，适于经彩超或CT检查显示有肝内胆管扩张、无腹水、无凝血机制障碍者，必要时可同时置管引流(PTCD)。肝内胆管不扩张者可选择ERCP，但有诱发急性胰腺炎之虞。一般情况下，不在急性胆管炎期进行PTC或ERCP检查。

胆道镜检查

胆道镜检查是借助于胆道镜观察胆道内部的病变，是胆道手术必不可少的辅助检查方法。其特点为外形纤细，视野清晰，插入安全，能够显示生动的影像，甚至是细微的变化，诊断和治疗胆道疾病更加安全、简便、准确。

血常规

继发感染时血液白细胞总数增多，中性粒细胞增高。

肝功能

胆道梗阻时常伴有不同程度的肝功能受损，血总胆红素增高(以直接胆红素为主)，尿胆红素和尿胆原含量增加。

胆道梗阻的主要临床表现是右上腹疼痛，波动性或进行性的梗阻性黄疸，继发胆道感染时常有寒战及发热。实验室检查常有血象升高，梗阻性黄疸及肝功能异常，B超及CT或MRI等检查可见胆道梗阻相关异常，可明确诊断。

可引起胆道梗阻的疾病较多，其鉴别主要是区分良性或恶性疾病，以典型的恶性疾病(胆管癌)和良性疾病(肝外胆管结石)，通过腹部彩超相鉴别。

胆管癌

胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。肝内胆管癌早期往往无典型症状，仅表现为食欲下降、消瘦、低热、上腹部不适等消化道症状。胆管癌中以乳头状癌多见，表现扩张的胆总管突然中断，中断的胆总管内见乳头状低回声结节突入扩张的胆管内，位置固定，边界不清，其后无声影，胆管壁受侵，连续中断。

肝总管结石

胆总管结石的大小和扩张的胆管成正比，但一般很少出现肝内胆道重度扩张，中上段结石易显示，中下段由于肠道气体的干扰及小结石显示特别困难，让患者改变体位，顺着扩张的胆管向下追查，一般远段胆总管结石回声强度大多减弱，其后方有暗淡声影，尤其是软结石，更易疏忽或漏诊，因其后方无明显的声影。绝大多数患者表现为剑突下和右上腹阵发性剧烈绞痛，或是持续性疼痛阵发性加剧，常向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐，进食油腻食物和体位改变常为诱发或加重的因素。

胆道梗阻患者的治疗主要是在于积极抗感染及解痉止痛等对症支持治疗的同时，及时查明原因，通过手术治疗等方式及时解除原发疾病，尽快恢复胆道通畅，使淤积的胆汁排除，其治疗周期与原发疾病的良恶性有关。

• 卧床休息，低流量吸氧保护重要脏器功能。

• 暂禁饮食、胃肠减压，可减少胆汁和胰液分泌，可一定程度上缓解症状。

• 密观患者体温、心率、呼吸、血压的变化。

• 适当补液维持水电解质平衡。

盐酸消旋山莨菪碱

口服及注射液剂，可缓解疼痛，但需要注意的是有青光眼、前列腺增生患者禁用。

氨丁三醇注射液

同样为解痉药，但此类药物副作用较小。

抗炎治疗

保守治疗主要以青霉素类药物抗炎为主，但对青霉素过敏者慎用。

驱虫药

如甲苯达唑等，主要用于杀灭消化道内的蛔虫，适用于因蛔虫引起的胆道梗阻患者。

胆管切开取石术

结石所致的胆道狭窄，目前仍以胆总管切开探查取石、T形管引流为主。务必努力取净结石，探明胆管有无狭窄等病变，并进行相应的处理。有条件者最好术中常规进行纤维胆管镜检查，取石。


纤维胆管镜经胆囊管取石

适于较小的继发性胆总管结石。可在胆囊切除术中用直径较小的纤维胆管镜，经扩张的胆囊管放入胆总管，用取石网篮套取结石。


经十二指肠Oddi括约肌切开取石

适于Oddi括约肌狭窄或结石嵌顿于壶腹部难以取出者。


胆肠内引流术

结石合并胆总管下段或乳头明显狭窄难以解除、而上段胆管通畅者，可行内引流术。

其他手术

恶性肿瘤所致的胆道梗阻需根据肿瘤部位、大小、分期综合考虑，选择胆管切除、肝管空肠吻合术、根治性胰十二指肠切除术或间置空肠肝管十二指肠吻合术等手术方式，需作附近淋巴结清扫。中、下段胆总管癌不能切除者可行胆囊空肠吻合术、胆管空肠吻合术等，以缓解症状。

内镜治疗

随着对胆道梗阻的深入了解，以及内镜诊断和治疗技术的提高，目前胆道梗阻的内镜诊断及治疗已成为首选。即使不能针对病因进行治疗，内镜治疗也可通过暂时解除恶性梗阻来改善患者一般情况，使其度过危险期，为随后的择期手术治疗创造条件。内镜治疗方法为首先经乳头插管后行胆道造影，了解胆道有无梗阻及其部位和性质。若有结石嵌顿或乳头狭窄无法成功插管时，宜以针刀行乳头预切开后再插管造影。若造影提示梗阻为结石所致，则先行乳头切开术，再行胆道取石术。

结石、炎症等良性病变所致的胆道梗阻患者经积极规范的治疗后可治愈。若为恶性肿瘤所致的梗阻，患者几乎无法完全治愈，只能缓解症状，控制病情发展。

结石、炎症等良性病变所致的胆道梗阻经积极规范的治疗后不会影响自然寿命，而胆管癌、胰头癌等恶性肿瘤所引起胆道梗阻的肿瘤多数恶性度比较高，且对放化疗不敏感，所以即使有机会手术，预后也比较差，生存期比较短。

胆道梗阻患者一般无后遗症发生。

胆道梗阻患者术后应至少1个月复查1次，主要复查血常规、肝肾功、磁共振胆道成像等项目，了解术后病情变化。

胆道梗阻患者为应少食多餐，避免熘、炸、煎等烹调方式，以低脂肪、低胆固醇的食物为主，同时要保证充足的热量，可适当多喝水，多食富含纤维的食物，防止便秘的发生。

• 低脂肪膳食，至于脂肪限制的程度，胆囊梗阻急性期应禁食，使胆囊休息。疼痛缓解后，可食清淡流质饮食，如米汤、豆浆、果汁、果冻、杏仁茶、藕粉等。

• 禁食含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄、咸鸭蛋、松花蛋、鱼子、蟹黄等。可进食鱼类、蛋清、瘦肉、豆制品等。

• 充足的热量，能量供应要满足生理需要，但应防止能量过多。要根据具体情况区别对待，对于肥胖者要限制其能量摄入以利减轻体重，而消瘦病人则应酌情增加能量供应，以利康复。

• 适当的糖类，适当的糖类可以增加糖原储备，易于消化、吸收，对胆囊的刺激也较脂肪和蛋白质弱，但过量会引起腹胀，对肥胖病人应适当限制主食、甜食和糖类。

• 膳食纤维和水要足量，每日饮水1500~2000ml，以利于胆汁的稀释，预防胆汁的淤滞。如豆胶、藻胶、果胶等做成风味食品或加入主食，都可增加膳食纤维的供应量，有利于防止便秘。

• 合理的进食制度和烹调方法，胆囊梗阻患者应少量多餐，忌暴饮暴食，烹调时宜采用煮、卤、蒸、烩、炖、焖等，而忌用熘、炸、煎等方法。因高温油脂中含有丙烯醛等裂解产物，可刺激肠道，引起胆道痉挛急性发作，影响胆汁的引流。烹调时应禁用浓烈的调味品，如一切酒类、辣椒、咖喱、芥末、咖啡等。

胆道梗阻患者术后要伤口的护理以及引流情况，并要保持良好的心态，日常生活中要注意保暖，避免受凉，同时需要按医嘱进行复诊，以便观察病情发展，若出现药物不良反应，需及时告知医生。

• 术后护理，要注意伤口清洁、干燥，定期换药，若有引流管则需注意患者引流液的性质、引流量，在伤口愈合前避免剧烈活动，术后若情况允许，要争取早期下床活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。

• 保持良好心态，避免精神紧张及情绪波动过大。

• 保持环境整洁、舒适，减少不良刺激，病室温湿度适宜，通风良好，注意保暖，避免受凉。

胆道梗阻患者根据病因相应的病情监测是不同的，患者需要根据医嘱进行复诊，主要进行腹部彩超等检查，以便明确病情恢复情况，不适随诊。

需熟悉各种药物可能出现的不良反应，若出现相关不良反应，如消化不良、过敏反应，应及时告知医护人员。

对于胆道梗阻的预防做到合理膳食，适当运动，控制体重，保持心情舒畅，注意个人卫生这几方面，同时普通人群应每年进行一次全面体检，对于肝胆方面的疾病可以起到早期筛查的作用。

普通人群应每年进行一次全面体检，如腹部彩超，以便及早发现肝胆方面的病变。

• 合理膳食，避免高脂、高胆固醇、高蛋白食物。多食富含维生素、纤维素的新鲜水果、蔬菜，多饮水(2500~3000ml/天)，戒烟戒酒。

• 积极锻炼身体，提高身体免疫力，控制体重，避免肥胖。

• 保持心情愉悦，避免焦虑、抑郁等不良情绪。

• 注意个人卫生，饭前、便后要洗手，养成良好的卫生习惯。