小儿多发性硬化是一种原发性脱髓鞘疾病,是指髓鞘形成正常,发病后髓鞘被破坏,以血管周围炎性细胞浸润为其病理特点。一般认为属于自身免疫性疾病,多数在病毒感染后发病。本病多在成年早期发病,女性多于男性,大多数患者表现为反复发作的神经功能障碍,多次缓解复发,病情每况愈下。
表现为明显的复发和缓解过程,每次发作后均基本恢复,不留或仅留下轻微后遗症,80%~85%患儿最初为本类型。
病程大于1年,疾病呈缓慢进行性加重,无缓解复发过程,约10%的患儿表现为本类型。
大约50%的复发缓解型患儿在患病10~15年后疾病不再有复发缓解,呈缓慢进行性加重过程。
疾病最初呈缓慢进行性加重,病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程,约5%的患儿表现为本类型。
根据发病及预后情况,有以下2种少见临床类型作为补充,其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。
少部分患儿在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征,日常生活和工作无明显影响。
又名爆发型或Marburg变异型,疾病呈爆发起病,短时间内迅速达到高峰,神经功能严重受损甚至死亡。
小儿多发性硬化的病因和发病机制尚不清楚,但多数认为本病为自身免疫性疾病。即病毒感染诱发具有遗传背景人群的中枢神经系统自身免疫反应,还可能与环境及遗传等多种因素有关。
已发现多种病原体与本病有关,最多的是麻疹病毒,其他包括流感、单纯疱疹、水痘-带状疱疹、风疹、腮腺炎、人类疱疹病毒-6和EB病毒。近年还发现约70%的小儿多发性硬化患者脑脊液中存在肺炎支原体DNA。
小儿多发性硬化是一种与病毒感染有关的T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病,免疫抑制功能丧失或免疫平衡失调是本病的主要发病机制。
小儿多发性硬化为多基因遗传性疾病,儿童病例的HLADR2(15)基因型最为多见,髓鞘碱性蛋白基因多态性也与本病发病有关。
长期生活在空气污染、有毒气体散发的环境中,容易导致该病的出现。
多发性硬化儿童发病率占全部病例的4%~5%,近年发现发病有增多趋势。男女发病比例与年龄有密切关系,6岁以下男女比为1∶0.8,6岁以上女性多于男性,可能与雌激素水平有关。
病毒感染的人:比如说病毒感染导致溃疡性肠炎的人,病毒感染导致皮肌炎的人。
先天性免疫缺陷的人:比如先天感染艾滋病的人。
天生体弱多病的人:如残疾儿,早产儿,先心病患儿。
有家族遗传的人:家族中有近亲患有该病的人。
长期处于被污染的环境的人:若长期处于被污染、有毒、有害的环境中,容易患上该病。
小儿多发性硬化首发症状为肢体无力、感觉异常、小脑性共济失调、眩晕、构音障碍等横贯性脊髓炎和脑干症状。
儿童首次发作多表现为多灶性症状,如视觉障碍,视物模糊、成双、失明。
小儿多发性硬化也可表现为发热、头痛、呕吐及惊厥等急性脑病的症状。
患者可出现排尿、排便障碍,如尿无力、便秘等。
患儿在疾病早期可出现惊厥、发烧、恶心、呕吐等症状,同时还可出现震颤、走路不稳等表现。
小儿多发性硬化疾病晚期可出现认知障碍和精神异常,约40%患儿发生抑郁症,可伴有自杀倾向。约85%的患儿呈复发-缓解型,其中30%~40%于6~10年内进展为继发-进展型。有10%~15%的患儿为原发-进展型,罕见进展-复发型患儿。
生活中应注意孩子的情况变化,当发现孩子发生视力障碍、肢体无力等情况时,应及时就医,进行相关检查明确诊断,并加以治疗。
当儿童出现视力减退、肢体麻木、动作不协调、神情呆滞等情况时,应及时就医,进行相关检查明确诊断,并加以治疗。
患儿一般情况下到儿科或者神经内科就诊。
因为什么情况来就诊的?
这是第一次发病吗?
最近有没有出现过病毒感染性疾病?
症状持续多久了?
家里有类似的患者吗?
脑脊液常规检查压力一般正常或略高,白细胞计数正常或轻度升高,以淋巴细胞为主。蛋白定量正常或轻度升高,葡萄糖和氯化物含量正常。
多数患儿可显示异常脑电图,如全导或单侧导联1.5~3.0Hz高波幅慢波,但无特异性。
MRI(磁共振成像)是诊断本病最敏感的技术,对本病早期诊断有重要意义。一些新的MRI(磁共振成像)技术如液体衰减翻转恢复序列(FLAIR)等明显提高了MRI(磁共振成像)检测小儿多发性硬化的敏感性。小儿多发性硬化脊髓病灶多累及颈部,90%的病灶呈局灶性,很少超过3个脊髓阶段。复发缓解型常见局灶性病灶,长度小于2个椎体节段,横断面少于脊髓横截面积一半,原发进展型则可见较具特征性的弥漫性病灶。
图形视觉诱发电位有特征性的改变,因此对诊断及视觉通路和视功能的损害评估起重要的作用,为早期发现疾病早期诊断与治疗提供重要的依据。
从病史和神经系统检查,表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶。
有缓解与复发交替的病史,每次发作持续24小时以上,或呈缓慢进展方式而病程至少1年以上。
急性播散性脑脊髓炎与小儿多发性硬化在临床、病理、免疫改变方面有相似之处,小儿多发性硬化部分伴有各种脑皮层受累的表现,如意识障碍、行为异常、惊厥发作、恶心、呕吐等,且伴发热,年龄越小出现概率越大,而这些症状往往是本病的典型表现,使二者鉴别存在极大的困难,有时需很长时间随访才能确诊。
小儿多发性硬化需要终身间歇性治疗,急性期患者应卧床休息,减少精神紧张,对症治疗也很有必要。甲基强的松龙冲击治疗加口服泼尼松是目前常用治疗措施。
许多因素可使多发性硬化病情加重,如感染、发热、过度疲劳等。因此,急性期应卧床休息,减少精神紧张,对症治疗也很必要。
β干扰素可降低患者的临床发作和MRI发作,延缓疾病进展,使用原则是早期、序贯、长期。
为免疫抑制药,治疗该病的三线药物。
具有抗炎和免疫调节作用,改善神经传导、促进血脑屏障恢复,为一线治疗用药,治疗原则是大剂量,短疗程。
环磷酰胺可能有助于终止继发进展型多发性硬化病情进展,但尚无定论,宜用于快速进展型多发性硬化。
对于合并胆道梗阻患儿,需要紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力,控制胆管感染,制止病情进展。
包括特异性淋巴细胞去除、淋巴细胞去除、免疫活性物质去除等。血浆置换对该病的疗效不肯定,通常不作为急性期的首选治疗,仅作为一种可以选择的治疗手段。
目前疗效不确定,适用于对激素治疗无效的儿童。
小儿多发性硬化患者的临床类型不同,病程差异较大,预后迥异。大多数患者预后较好,可存活20~30年。小儿多发性硬化的患者约半数发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍。
小儿多发性硬化良性型预后较好,起病15年后尚无明显功能障碍,基本可临床治愈。小儿多发性硬化恶性型可于起病后相对较短时间内病情恶化致残或致死,临床治愈率低。急性发作后患者至少可部分恢复,但复发的频率和严重程度难以预测。
大多数患儿预后较乐观,病后存活期可长达20~30年,但少数可于数年内死亡。
小儿多发性硬化的患者约半数发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍。
小儿多发性硬化的患者出院后三个月复查一次,逐渐可延长至半年一次。
小儿多发性硬化的患者饮食上要以易消化的食物为主,多饮水,以预防便秘或减轻便秘的症状。
患者宜多进食高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素的食物比如牛奶、瘦肉等,并维持足够的液体摄入,每天约2500ml。
患者饮食中还应含有足量的纤维素,比如芹菜、丝瓜等,因为纤维有亲水性,能吸收水分,使食物残渣膨胀并形成润滑凝胶,在肠内易推进,并能刺激肠蠕动,有利于激发便意和排便反射。
小儿多发性硬化的患者应注意休息,积极进行功能锻炼,避免受凉或体力活动过度,大量的活动可能使患者体温升高而致症状恶化。家属要鼓励患者树立信心,掌握自我护理的方法,坚持配合治疗。
患者在急性期需要卧床休息,保持舒适体位,变换体位有困难者要协助翻身,防止局部受压时间长。保持肢体功能位,指导进行主动或被动活动。
患者免疫调节异常加上反复应用免疫抑制及治疗,机体抵抗力降低,应增强体质,避免感冒、发热、感染、外伤等诱因或引起复发的因素。
患者根据医嘱口服药物直到病情缓解,如果出现不适,请及时复诊,千万不要私自停药和加药。
由于小儿多发性硬化治疗周期较长,患者可能产生沮丧心理,家属要鼓励患者树立信心,掌握患者护理的方法,鼓励患者坚持配合治疗。家长要多陪伴患儿,给孩子创造良好的家庭环境。
小儿多发性硬化在用药期间可能会出现不良反应,大剂量糖皮质激素短程疗法可能会导致钠潴留、低钾低钙等电解质紊乱,要注意观察患者的状态,不适随时复诊。
小儿多发性硬化目前还没有特异而有效的预防方法,本病暂无有效的早期筛查手段。但建立良好的生活习惯对预防疾病发生,或避免疾病进一步加重有益处。
患儿禁止做剧烈运动,不能进行刺激性娱乐项目,如打球、跑步、游泳等。
积极预防病毒感染,多吃蛋白质和维生素含量高的食物,流感季节戴口罩。注射必要的预防针,以便及时治疗病毒感染症状,如病毒性感冒、呼吸道感染。
重视遗传因素,病情做好产前咨询工作和孕期检测,以早发现、早治疗。
[1]陈光福主编.实用儿童脑病学.[M]人民卫生出版社.2016.537~543.
[2]贾建平,陈生弟主编.神经病学.[M]人民卫生出版社.第8版.2018.308~316.
[3]胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学..[M]人民卫生出版社.第7版.2002.1928~1931.
[4]吴江,贾建平主编.神经病学人民卫生出版社.第3版[M].2015.267~276.
[5]曾昭龙,陈文明主编.神经内科常见疾病诊断与治疗[M].2018,104-106.
[6]于乐静主编.精编综合临床护理学[M].2018.21-22.