膀胱鳞状细胞癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤,是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。膀胱鳞状细胞癌是发病率男性第四位、女性第八位的常见恶性肿瘤。在我国,膀胱癌居男性泌尿生殖系统肿瘤的第一位,常表现为血尿、尿频、尿急等,主要的治疗手段为手术治疗。
有角化珠形成的肿瘤具有轻疫胞核异常,细胞高分化,极类似正常或化生的鳞状上皮。
实性生长癌具有广泛角化和角化珠形成者。
癌角化仅限于个别细胞且偶有角化珠。
癌具有大的透明细胞,少见的低分化鳞状细胞。
膀胱鳞状细胞癌的主要病因包括血吸虫所致的慢性感染、慢性病刺激、职业因素、遗传因素等。膀胱鳞状细胞癌为非传染病,无传播途径,好发于有慢性血吸虫病史的群体、有膀胱结石等慢性刺激因素的群体,吸烟的人容易诱发。
膀胱鳞状细胞癌的发病率在不同地区间差异极大,例如在英国鳞癌占全部膀胱肿瘤的1%,美国占3%~7%。在埃及膀胱鳞癌占75%以上,其中的80%与血吸虫病引起的慢性感染有关,被特称为“血吸虫性膀胱癌”。
非血吸虫性膀胱鳞癌通常由尿路结石、长期留置尿管或膀胱憩室所引起的慢性刺激所致,高达80%的截瘫患者有膀胱鳞状上皮化生,其中约5%可发展为鳞状细胞癌。
职业暴露在化学物质是最早确定的膀胱癌致病高危因素,20%~25%的膀胱癌患者有职业危险因素暴露史,此因素的发病潜伏期很长,一般在15年以上。
有学者从经常发生改变的染色体中筛选出诊断膀胱尿路上皮癌敏感性与特异性最高的3、7、17号染色体多体和9p21(p16基因)的缺失,将前3个染色体着丝粒探针和9p21区带特异探针组成检测试剂盒,其诊断膀胱尿路上皮癌总敏感性为84.2%,高出同组病例尿脱落细胞学检查的59%,特异性和细胞学检查相同。
吸烟是目前最为确定的膀胱癌致病危险因素,烟雾中具体致癌物质导致膀胱癌尚未确定,其中4-氨基联苯可能是关键物质之一。
由于脊髓损伤后需要长期留置尿管,尿管有可能会造成膀胱癌变。
膀胱鳞状细胞癌为膀胱上皮性癌肿中的较少见一种类型,约占膀胱肿瘤的5%,男性稍多,男女比例为(1.2~1.8):1.0,好发年龄在50~70岁。
有慢性血吸虫病史的群体,慢性血吸虫感染会导致膀胱壁毛细管和淋巴管纤维化,引发膀胱鳞癌。
有膀胱结石、长期留置尿管或膀胱憩室等慢性刺激因素的群体,有此类慢性刺激因素的群体患鳞癌风险更高。
长期接触化工原料、毒物、塑料等高致癌物品人群,由于长期经过辐射可能会使膀胱发生癌变。
膀胱鳞状细胞癌主要症状是血尿,多为无痛性血尿,膀胱刺激症状较为明显,尿液浑浊,个别患者还可以出现腰胁部疼痛、下肢水肿,病情严重者可出现膀胱破裂、大出血等并发症。
是膀胱癌最多见的症状,特别是间歇性全程无痛性血尿,临床表现为血尿或镜下血尿,但血尿的严重程度与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态没有相关性。
部分患者将尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛作为首发症状,当膀胱癌发生在膀胱颈部、肿瘤较大或血块时,可导致排尿困难或尿潴留。
为膀胱鳞状细胞癌常见伴发症状,多因肿瘤占位所致。
有输尿管梗阻时将出现腰胁部疼痛、下肢水肿,晚期患者还可能出现盆腔包块、体重减轻、肾功能损害、腹痛及骨痛、恶病质等症状。
重症患者可有膀胱肿瘤破裂出血,引发膀胱破裂。
血供丰富的恶性膀胱肿瘤可破裂出血,引发大出血。
肿瘤细胞的增殖需要大量的营养消耗会引发机体体重减轻,形成恶病质。
患者常因出现尿频、尿急而就诊于泌尿外科,通过尿常规、尿液脱落细胞检查、肿瘤标志物检测、膀胱镜等检查确诊,并与膀胱结核、膀胱结石等病鉴别,该疾病应该做到早诊断、早治疗,常可以改善患者症状。
出现尿频、尿急应注意及时就医。
出现肉眼血尿伴有盆腔包块者应立即就医。
当出现剧烈腹痛或者出血量较大造成昏迷时应立即就医。
患者常因出现尿频、尿急、颜色异常等而就诊于泌尿外科。
出现肉眼血尿伴有盆腔包块者,建议到肿瘤科就诊。
症状持续多久?
症状持续多久?
发病前有无血吸虫病史或尿路结石病史?
有无家族遗传病史?
有无食物药物过敏史?
有较长时间镜下血尿,相差显微镜分析提示血尿来源于下尿路者,应该警惕有无膀胱肿瘤的发生。由于膀胱肿瘤导致的血尿可为间歇性,故1~2次尿常规正常不能除外膀胱癌。
尿细胞学(UC)检査是膀胱癌的重要检测手段,特别是检岀高级别肿瘤。尿细胞学检查的敏感性随膀胱癌细胞分级、临床分期的增高而增高。细胞体积增大、胞核-胞质比例增高、核多形性、核深染和不规则以及核仁突起等是高级别膀胱癌的特征性所见。为了防止肿瘤细胞的自溶漏诊及增加阳性率,一般连续检查3天的尿液,留取尿液标本后应及时送检。
检测膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP)、存活素(SV)。
检测端粒酶,流式细胞光度术(测量细胞DNA含量异常的检查膀胱肿瘤细胞学方法)。
对诊断具有决定性意义,膀胱镜应包括全程尿道和膀胱,检查膀胱时应边观察边慢慢究盈,对膀胱壁突起要区分真正病变还是黏膜皱褶,应避免过度充盈以免掩盖微小病变。
是目前诊断膀胱癌最为简便、经济、具较高检出率的一种诊断方法。能在膀胱适度充盈下清晰显示肿瘤的部位、数目、大小、形态及基底宽窄等情况,能分辨出0.5cm以上的膀胱肿瘤,同时还能检测上尿路是否有积水扩张。经腹超声检查是膀胱癌术前诊断和分期、术后复查的首选方法,经直肠和经尿道超声检查能更清晰显示膀胱癌部位及浸润程度,可对膀胱癌进行更为准确的分期。
尿路平片(KUB平片)不能用于膀胱肿瘤的诊断,但可以了解有无伴发的泌尿系结石。静脉肾盂造影(ⅣU)可以了解有无上尿路同时发生的肿瘤,较大的膀胱肿瘤可见膀胱内的充盈缺损。
CT检査能清晰地显示1cm以上的膀胱肿瘤,CT薄层扫描能增加肿瘤的检出率。
CT扫描可分辨出肌层、膀胱周围的浸润,用于膀胱癌的分期诊断。
CT可清晰显示肿大淋巴结,>1cm者被视为转移可能,但肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症,有时需结合临床分析。
CT对早期局限于膀胱壁内的<1cm的肿块不易显示,易漏诊,需结合膀胱镜检査。
CT仿真膀胱镜可获取与膀胱镜相似的视觉信息,是膀胱镜较好的替代和补充方法。
核磁共振诊断原则与CT相同。应用造影剂行核磁共振检査进行检査,可更好区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度,也可发现正常大小淋巴结有无转移征象。
5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光膀胱镜检査是通过向膀胱内灌注5-ALA产生荧光物质,特异性地积聚于肿瘤细胞中,在激光激发下产生强烈的红色荧光,与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比,能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、不典型增生或原位癌,检出率可以增加20%~25%。
诊断性经尿道电切术作为诊断膀胱癌的首选方法,已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱內有肿瘤病变,并且没有明显的膀胱肌层浸润征象,可以酌情省略膀胱镜检査,在麻醉下直接行诊断性诊断性经尿道电切术,既可以切除肿瘤,又能对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期,为进一步治疗以及判断预后提供依据。
其诊断需要依靠B超、CT、静脉肾盂造影、膀胱镜检査并活检等。尿细胞学检查有时可发现鳞癌脱落的角化细胞。最重要的确诊手段是膀胱镜检和活检。膀胱镜检查膀胱特征为肿癣,多为实质性或有溃疡形成,小结节状,广基,不呈明显的乳头状,不随冲洗液漂动,表面有坏死物和尿酸盐或钙盐沉积,伴膀胱黏膜白斑,好发于膀胱三角区和侧壁,主要是溃疡和浸润,可伴有膀胱憩室或膀胱结石,膀胱镜下活检是手术前获得病理学诊断的唯一方法。
可引发血尿,但无肿块形成,经过膀胱镜检查可鉴别,且同时有肺结核表现,可以表现为低热,盗汗、乏力、等症状,一般可以通过临床表现也可以鉴别。
可有血尿表现,可通过影像学检查及膀胱镜检查鉴别,通过B超一般可以看到强回声团,一般可以确定结石的大小和位置。
移行细胞癌可部分角化而似鳞状细胞癌,常生长较迅速,易于转移,而分化较好的鳞状细胞癌则生长缓慢,故须加鉴别。移行细胞癌主要为移行细胞癌的结构,少有鳞状细胞癌中的丰富的疏松纤维间质反应。
手术切除仍是膀胱鳞状细胞有效和基本的治疗方法,放射治疗、化学药物疗、手术治疗、免疫治疗等作为辅助方法,膀胱鳞癌则需行长期维持治疗。
目前多采用全身化疗,使用最普遍的联合化疗方案是MVAC方案(联合使用甲氨蝶呤、顺铂、噻替哌、阿霉素)。现有许多新药(如紫杉醇、硫酸长碱等)开始用于浸润性膀胱癌的治疗。由于膀胱鳞状细胞癌患者确诊时往往已有临床难以发现的微小转移,在膀胱切除术前即行化疗(即新辅助化疗)被认为较为合理、安全和有效。月前认为顺铂和甲氨蝶呤为最有效的药物,单独应用的有效率分别为30%和29%,但联合用药可发挥协同作用,优于单一用药。MVAC方案疗效较佳。
膀胱鳞状细胞癌的外科治疗方式有膀胱全切术(单纯性全膀胱切除术和根治性膀胱切除术)和膀胱部分切除术及经尿道膀胱肿瘤电切术。其中,根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫术加尿流改道术被认为是标准的治疗方法。大约一半的膀胱鳞癌患者有活动的或复发的尿道,表明在鳞癌患者行手术洽疗过程中应常规行尿道切除术。肿瘤浸润膀胱壁者5年生存率为50%,如浸润到邻近器官5年生存率则不超过30%,若转移到区域性淋巴结者,5年生存率7%~36%。
一般只有当晚期肿瘤根治术困难或患者拒绝手术才选择放疗,因为单纯用放射线治疗浸润性膀胱癌需要大剂量,且5年存活率低于全膀胱切除术,还可能出现明显的小肠、膀胱、大肠等的合并症和放疗后局部复发也很常见。但术前放疗加根治性膀胱切除比单纯根治性膀胱切除效果更好。术前放疗有利于控制局部病灶,避免术中扩散,可提高术后生存率。术前照射后可使50%~70%的患者降低分期,5年生存率可提高15%~20%。对保留膀胱的浸润性膀胱癌术后放疗有助于预防复发。
免疫疗法是针对免疫应答细胞进行的治疗,如肿瘤浸润淋巴细胞、细胞毒性T细胞等可增加其抗癌活性。免疫制剂有白介素、干扰素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、转移因子等,这些均可供选择。而全膀胱切除术后行放疗结合免疫疗法或单纯行免疫疗法,相较于单纯行放疗效果更好。
膀胱鳞状细胞癌无法彻底治愈,只能延缓病情,一般预后较差,存活时间较多,但无后遗症,建议患者每3~6个月复查一次,每年行一次全身检查,避免病情加重。
膀胱鳞状细胞癌无法彻底治愈。由于膀胱鳞状细胞癌易发生早期浸润,甚至浅表性的肿瘤也常发生盆腔淋巴结转移,所以膀胱鳞状细胞癌做膀胱部分切除术的疗效显得极差。而放疗、化疗和免疫疗法等综合治疗可提高患者生存率,提高其生活质量。
膀胱鳞状细胞癌预后差,1年内死亡率为55%~76%,5年存率仅为7.4%~15.3%。绝大多数患者最终因肿瘤转移而死亡。
膀胱鳞状细胞癌患者术后需长期随诊,术后第1、3、6个月均应到医院复查一次,检查项目包括血常规、超声检查等检查,此后每3~6个月复查一次,还需每年行一次全身检查。
膀胱鳞状细胞癌术后患者排气后可进流食,逐渐过渡到半流食、软质普食等。患者出院后注意饮食清淡,忌食油腻食物,保证每餐食的热量及营养的充足摄入。
术后饮食需从流食逐渐过渡至普食,注意始终选择易消化的饮食,如烂面条等。
忌食油腻食物,如各类油炸食品,以及可使肠道胀气的食物,如牛奶、豆浆等。
出院后注意多吃新鲜的蔬菜、水果,少食腌制及熏制食品,适当补充维生素。
患者术后应注意休息,不可重体力劳动。家属及患者应注意观察切口周围情况,注意放化疗的不良反应。家属需做好患者的心理疏导,鼓励患者积极配合治疗。
术后患者应注意卧床休息,在医生的指导下逐渐恢复日常活动。
应注意保持患者的切口周围的皮肤清洁,避免继发感染,观察伤口敷料有无黄色渗液,伴恶臭味。
患者日常应注意防寒保暖,戒烟限酒,做好自身防护。
若为手术患者,术后需要卧床48小时休息、2天后可下床活动,每次活动30分钟,一天活动3次,患者卧床期间需要抬高床头30度,处于半卧位,有利于呼吸平稳和引流通畅。
观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。观察伤口敷料有无渗血、渗液。观察尿液颜色及尿量,观察有无膀胱刺激征,如尿频、尿急、尿痛,如果出现,应及时到医院就诊。
需要放化疗的患者常有恶心、呕吐等不良反应,严重影响进食时应注意寻求医生的帮助。
膀胱鳞癌的预防在于远离致病因素,避免去血吸虫高发区,戒烟、限酒,积极治疗尿路原发病,高危人群应注意体检。
日常需要接触化工产品的职业人群应注意做好自身防护。
日常注意戒除不良的生活习惯,戒烟、限酒。
尽量避免到访血吸虫病高发区。
有尿路结石、泌尿系感染等尿路原发病的患者应注意积极治疗。
避兔接触或长期服用可致膀胱癌的药物,如环磷酰胺等。
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