膀胱阴道瘘是女性最常见的泌尿生殖瘘，是指膀胱和阴道之间有瘘管相通，其主要临床表现为尿液不自主地从阴道流出。其发生的原因主要是妇科分娩、盆腔手术损伤，及妇科恶性肿瘤放疗等，腹部子宫切除术是膀胱阴道瘘最普遍的原因。目前治疗膀胱阴道瘘的方法包括保守治疗、经阴道修补、经腹部开放性修补、经腹经腹腔镜修补等，积极有效治疗后患者预后较好。

根据病变程度可分为简单尿瘘、复杂尿瘘和极复杂尿瘘：

简单尿瘘

是指膀胱阴道瘘瘘孔直径小于3cm，尿道阴道瘘瘘孔直径小于1cm。

复杂尿瘘

是指膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm或瘘孔边缘距输尿管开口小于0.5cm，尿道阴道瘘瘘孔直径大于1cm。

复杂尿瘘

其他少见类型均归类为极复杂尿瘘。

由于膀胱与女性生殖器官的解剖位置非常相近，在妇科损伤、外科手术损伤、妇科肿瘤的放射性损伤后，及盆腔恶性肿瘤后，很容易发生膀胱损伤并形成尿瘘，好发于盆腔恶性肿瘤患者、外科手术有损伤者。

产伤

梗阻性分娩、难产时胎头过久压迫膀胱，造成组织坏死溃破成瘘孔。骨盆异常、胎位不正、脑积水、先天性阴道畸形或阴道瘢痕导致的阴道口狭窄等均可导致梗阻性分娩。第二产程延长，胎儿先露部长时间压迫阴道前壁、膀胱或尿道等软组织，逐渐出现水肿、缺血、溃烂，最终导致压迫性坏死，一般于产后7～14天形成瘘孔。

妇科手术损伤

经腹或经阴道妇科手术时，可因解剖位置不清，操作不仔细或盆腔广泛粘连而损伤膀胱或阴道。行阴式全子宫切除、阴道前壁手术(包括尿道手术)如处女膜闭锁切开、阴道闭锁切开等手术操作不当，手术造穴或切开时，尤其是已做过阴道造穴或闭锁切开手术失败导致严重阴道瘢痕者，再切开时很易损伤膀胱、尿道(或直肠)，如损伤后未发现或修补失败，可形成膀胱阴道瘘，即使发现后修补，也可能因瘢痕血供不佳难以愈合而致瘘。

妇科肿瘤放射治疗

妇科肿瘤放疗后，可出现放射性膀胱炎，其主要临床表现为突发性、持续性或反复无痛性肉眼血尿，多伴有尿频、尿急等膀胱刺激症状。晚期放射性膀胱炎患者由于膀胱过度膨胀和机械作用可引起膀胱阴道瘘。

其他因素

膀胱结核、晚期生殖道或膀胱肿瘤、局部药物注射、长期放置子宫托压迫致组织坏死、外伤、膀胱结石以及先天性输尿管口异位畸形等，均能导致膀胱阴道瘘，但并不多见。

大约90%的膀胱阴道瘘是由于既往的盆腔手术引发的，其中因良性病变行经腹子宫切除术者约占这些患者的70%，其余10%为其他盆腔手术及盆腔、宫颈恶性肿瘤的放射治疗等引起。近年来，经阴道、经腹子宫切除术中发生的膀胱阴道瘘明显增多，占泌尿生殖瘘总数的60%。

盆腔恶性肿瘤患者

盆腔恶性肿瘤会侵蚀膀胱和阴道，造成组织坏死溃破成瘘孔，若接受肿瘤放射治疗，也会导致膀胱阴道瘘。

外科手术有损伤者

妇科手术损伤到膀胱或阴道，可能会形成膀胱阴道瘘。

漏尿

漏尿为膀胱阴道瘘的主要症状，出现症状的时间因产生瘘孔的原因不同而有区别。分娩时压迫及手术时组织剥离过度或热损伤所致坏死型尿瘘，多在产后或手术后3～7日开始漏尿，手术时直接损伤者术后立即开始漏尿。膀胱阴道瘘尿液通常不能控制，全部由阴道排出；若膀胱内瘘孔小或瘘道弯曲，则在膀胱充盈时或体位改变时才有尿液漏出。

外阴瘙痒和疼痛

局部刺激、组织炎症增生，及感染和尿液刺激、浸渍，可引起外阴部瘙痒和烧灼痛，外阴呈皮炎改变。

尿路感染

膀胱阴道瘘患者因瘘孔与外界相通，易上行感染，伴发膀胱炎和肾盂肾炎，合并尿路感染者有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适等症状。

其他症状

约10%～15%病人可因漏尿引起精神创伤出现闭经或月经稀发等症状。

血尿

血尿在肿瘤引起的膀胱阴道瘘患者中更为常见。

尿路刺激征

尿路感染时可有尿路刺激征，由于结核等炎症导致的膀胱阴道瘘更为明显。

性交痛

长期尿瘘导致局部瘢痕增生可引起性交痛及心理障碍，影响患者性功能。

有产伤、妇科手术、妇科肿瘤放疗史等患者，且出现漏尿、外阴瘙痒、尿频等表现时，应到妇产科及泌尿外科进行就诊，并行亚甲蓝试验、B超、CT等检查来确诊为膀胱阴道瘘，并注意与输尿管阴道瘘、压力性尿失禁等疾病相鉴别。

• 出现阴道不自主有尿液流出、尿路感染等临床症状，患者需要入院进一步诊断及治疗。

• 已经确诊膀胱阴道瘘的患者，若出现血尿、尿路刺激征、性交痛等表现应及时就医。

膀胱阴道瘘患者首先考虑至妇产科及泌尿外科进行就诊。

• 目前有什么症状？(如漏尿、尿路感染等)

• 症状持续了多长时间？

• 有没有妇科手术史？

• 有没有做过相关的检查？

• 是否患有盆腔恶性肿瘤？

妇科检查

初步确定瘘孔的部位、大小、数目、周围瘢痕组织的情况，以便制订后续检查方案。

美蓝试验

美蓝试验可鉴别尿瘘的类型，并可协助辨认位置不明的极小瘘孔。

膀胱镜、输尿管镜检查

镜检可了解膀胱内的情况，明确膀胱瘘孔位置、数目、大小、瘘孔与输尿管口和尿道内口的关系及有无结石、炎症、憩室等。

B超

腹部B超可以了解膀胱充盈度，子宫形态大小，并可了解阴道前壁和膀胱后壁间有无回声通道。

CT检查

CT扫描具有直观和敏感性高等特点，在造影剂存在下，可以清楚显示瘘孔部位、大小及走向。

通过病史、临床表现、检查结果等方面可以确诊为膀胱阴道瘘：

病史

有产伤或妇外科手术等病史。

临床表现

患者可出现漏尿、外阴瘙痒、尿频、尿痛等表现。

影像学检查

可以清楚显示瘘孔部位、大小及走向。

美蓝试验

用导尿管向膀胱注入美兰生理盐水，美兰染尿液由阴道排出，证实为膀胱阴道瘘。

输尿管阴道瘘

膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘临床表现都可有漏尿和尿路感染，需要加以鉴别。后者多用排泄性尿路造影进行诊断，即在限制饮水12小时及肠道充分准备下，静脉注射76%泛影葡胺20ml后，分别于注射后5、15、30、45分钟摄片，以了解双侧肾功能及输尿管有无异常。同时也可利用肾图确诊输尿管阴道瘘，亚甲蓝试验见阴道内流出清亮尿液，说明流出的尿液来自肾脏，属于输尿管阴道瘘，若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道瘘。

压力性尿失禁

严重的压力性尿失禁容易与膀胱阴道瘘相混淆，鉴别方法是在膀胱充盈状态下取截石位观察，令患者咳嗽，若有尿液自尿道溢出，可将中示指伸入阴道作膀胱颈抬高试验，再次令患者咳嗽，溢尿现象消失，即可诊断为压力性尿失禁。将美蓝稀释液缓慢注入膀胱，在不增加腹压的情况下观察尿溢出的部位也可以帮助鉴别诊断，若美兰染尿液由阴道排出，诊断为膀胱阴道瘘。

充盈性尿失禁

由于脊柱裂、脊髓肿瘤或外伤，以及盆腔大手术等原因引起的下尿路梗阻或膀胱麻痹，有尿潴留，临床可表现为尿液溢出，膀胱镜、输尿管镜检查时显示阴道没有瘘孔漏尿，排尿后仍然可以导出大量尿液；膀胱阴道瘘膀胱镜、输尿管镜检查则显示有瘘孔，以此可以相互鉴别。

膀胱阴道瘘患者可以采用保守治疗、药物治疗，如为器械损伤造成的新鲜瘘孔应立即修补，根据漏孔的类型及部位选择经阴道、经腹或经阴道、经腹联合手术方式，一般需要短期治疗。

单纯膀胱引流

单纯膀胱引流是膀胱阴道瘘最常用的保守治疗方法，分娩或手术后不久出现的膀胱阴道瘘，瘘孔小，通过放置持续导尿管使膀胱内尿流引流通畅，有助于瘘孔挛缩自愈，同时给予有效抗生素控制感染。要让瘘管自愈，必须用导管完全消除经阴道的漏尿；有时自然愈合的瘘孔不稳定，可以在数周后再次开放。如果尿管留置4周后瘘管没有变化，则需考虑手术修补。

电凝法

电凝法治疗小于3.5mm膀胱阴道瘘的成功率为73%，但必须强调瘘管没有感染而且膀胱阴道隔不能太薄，如果这些条件不能满足，电疗不但不能缩小瘘孔，还会使之扩大。

高锰酸钾溶液

欲减少患者外阴部大腿内侧炎性水肿和刺激，可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，氧化锌搽剂治疗由于持续漏尿引起的皮炎，无炎症者术前常规坐浴3天。

抗生素治疗

合并膀胱结石或膀胱炎者，在进行手术前给予有效抗生素控制感染，如左氧氟沙星、诺氟沙星等，待炎症消退后适时手术。

雌激素

闭经或老年患者宜补充雌激素，改善泌尿生殖组织的完整性，使阴道上皮增厚以利于手术分离缝合及愈合。

经阴道修补术

经阴道途径修补主要适用于初次修补瘘口位置较低，瘘口瘢痕已经软化，瘘口较少的单纯性膀胱阴道瘘患者。此术式创伤小，行径简单，出血少，术后患者痛苦少，恢复快，手术失败可进行多次修补，但手术空间小，不易暴露，成功率低。

经腹途径开放性手术修补术

经腹途径主要适用于瘘口位置高、瘘口较大、多发瘘口，离输尿管较近，瘢痕硬，行多次手术失败，以及需要同时处理其他疾病，如合并输尿管、肠道损伤等。此术式需要开腹，需要切开膀胱，创伤大，失血多，术后恢复时间长。

经腹经腹腔镜修补术

经腹经腹腔镜修补主要适用于瘘口位置高，瘘口较少，单个瘘口患者。腹腔镜下可放大手术视野，较好显示盆腔各结构，可减少对周围组织及脏器的损伤，出血少，痛苦小，术后恢复快。但若既往行多次手术失败，腹腔粘连严重，盆腔组织和器官游离困难，会导致手术时间延长或者改为开放手术。

膀胱阴道瘘经保守治疗及积极手术治疗后，多数患者的症状可改善，部分患者可能会治愈。

膀胱阴道瘘经及时规范积极治疗后，多数患者可有很大恢复，一般不会影响患者自然寿命。

• 复诊时间按照出院医嘱，常规为术后3周、4周、8周、12周、6月、1年需要复诊。

• 出现瘘孔愈合不良，复发等情况需要及时就诊。

膀胱阴道瘘患者需要注意饮食调节，做到规律、合理，可多进食富含蛋白质和维生素的食物，尤其是伴有尿路感染的患者需要清淡饮食，术后患者需要从流质饮食开始过渡到普食。

• 注意调节饮食，进食富含蛋白质及维生素的食物，如牛奶、蛋类，新鲜蔬菜及水果，以保持大便通畅。

• 戒烟忌酒，以免影响伤口愈合。

• 忌辛辣食品，辛辣食品多食易生燥热，使内脏热毒蕴结，出现外阴痒痛等症状，从而使本病症状加重。

• 手术治疗患者在排气后开始进食，从清淡易消化的流质饮食开始，逐渐过渡至普食，饮食中富含蛋白质和维生素，以保证营养供给，有助于切口愈合。

膀胱阴道瘘术伤口愈合较慢，病人术后需注意休息，半年内避免重体力劳动，积极预防咳嗽、久蹲等增加腹压的动作，保持会阴清洁，术后3个月内禁止性生活及盆浴，若发现盆腔疼痛、会阴部有不正常的出血及分泌物等，应及时就诊。

• 根据患者瘘孔发生的部位，患者可采取不同的体位，从而最大限度地减少漏尿程度，缓解术前炎症和感染。

• 可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，2～3次/日，在外阴处涂以湿疹软膏，保持外阴皮肤清洁、干燥。

• 在进行手术修补术后可每天用1:1000苯扎溴铵溶液行阴道冲洗1次，为术后切口愈合创造良好的环境。

膀胱阴道瘘患者手术后注意监测病情变化，如果出现盆腔疼痛、会阴部有不正常的出血及分泌物时，建议及时就医。

膀胱阴道瘘多为外科手术损伤，暂无有效的预防措施。既往有盆腔手术史的患者应避免膀胱充盈，定期遵医嘱复查。