脑叶出血是指皮质下白质出血，包括顶叶、颞叶、枕叶、额叶的出血。脑叶出血在脑卒中各亚型中的发病率居第二位，我国脑叶出血的比例较高，占脑卒中的18.8%~47.6%。临床表现为偏瘫、癫痫、视野缺损、头痛、呕吐以及不同程度的意识障碍等，本病主要通过药物治疗和手术治疗改善，但出血量大，预后较差。

脑叶出血分类标准还不完善，现在主要以解剖部位分类为主，脑叶出血可分为顶叶出血，其次为颞叶、枕叶、额叶出血，各部位出血都有其特征性的临床表现，也有多发脑叶出血的病例。

脑叶出血主要由于高血压、血液病、感染性心内膜炎、药物、脑淀粉样血管病、动静脉畸形等引起。本病好发于有糖尿病、高血压、卒中、冠心病病史者，可由情绪波动、重体力劳动诱发。

高血压

颅内动脉结构区别于机体其余部位动脉，动脉中层的肌细胞和结缔组织少，也没有外弹力层，因此长期的高血压可使脑细小动脉发生变性、坏死，甚至出现微动脉瘤或动脉夹层瘤，在此病理基础上，血压骤然升高易导致血管破裂出血。一次高血压性脑叶出血通常在30分钟内停止，致命性脑叶出血可直接导致死亡。

血液病

脑叶出血是血液系统最严重的并发症，血液病患者通常表现为血小板减少、凝血功能异常，同时异常的血液又会持续损伤血管内膜，在各类白血病中，急性髓系白血病脑叶出血风险最高，约占全部血液病脑叶出血的52%。

感染性心内膜炎

此病可引起神经系统受累，部分表现为脑叶出血，部位多在脑叶皮质区，可能为毒素物质通过血脑屏障优先侵袭皮质区，导致免疫性血管炎造成脑微出血。

药物

如可卡因的滥用，可卡因具有极高的脂溶性，可迅速通过血脑屏障，其代谢产物待大脑中聚集引起颅内血管痉挛、脑血管炎、中枢系统调节性高血压等。影响血管内皮舒张功能减弱、血小板功能异常，同时导致血压骤升，从而导致脑叶出血。

其他

和其他类型脑出血不同的是，除上述主要病因外，脑叶出血的常见病因还有脑淀粉样血管病、动静脉畸形等疾患。

情绪波动

情绪波动者引起血压急剧升高，出现脑叶出血。

重体力劳动

患者剧烈运动，使血压突然大幅度升高，易出现脑叶出血。

脑叶出血约占脑叶出血的5%~10%，以顶叶出血最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶。脑叶出血发病凶险，病死率和致残率高，发病30天的病死率高达35%~52%，仅有20%的患者在6个月后能恢复生活自理能力。

• 此病多好发于有糖尿病、高血压、卒中、冠心病病史者，有此类基础疾病患者多存在不同程度的动脉硬化、脂质代谢异常，累及颅内动脉，当动脉内压力异常时，血管易破裂出血。

• 年龄段为50~70岁好发病，男性稍多于女性，近年来发病趋势逐渐年轻化。

额叶出血

可出现前额痛，以血肿侧为重，对侧偏瘫，双眼向血肿侧凝视，二便失禁，意识障碍及癫痫。

颞叶出血

可造成对侧1/4象限的视野缺失，可出现血肿侧耳前或耳周为主的头痛，偶可出现激越性谵妄，有感觉性失语、意识模糊、认知障碍等症状。

枕叶出血

血肿同侧眼眶部疼痛和对侧同向偏盲，可有短暂性黒矇和视物变形，有时有感觉缺失、书写障碍等。

顶叶出血

可造成对侧偏身感觉缺失和对侧视野忽略，也可出现对侧同向偏盲或象限盲，轻微的偏瘫和疾病感缺失。

患者多由于颅内压升高出现头痛、呕吐、不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷等。

下肢深静脉血栓形成或肺栓塞

脑叶出血患者深静脉血栓和肺栓塞的风险很高，常于前2周内发生，明显增加病死率。

应激性溃疡

脑叶出血可能会并发应激性溃疡，尤其是重症患者，可出现消化道出血。

感染

脑叶出血合并意识障碍的老年人易出现肺部感染或尿路感染。

患者如出现头痛、呕吐、意识障碍或在情绪激动或活动中突然出现不适时需要及时到神经内科、神经外科就诊，通过做血常规、凝血常规、头部CT等检查进行诊断。本病需要与脑梗死、蛛网膜下腔出血、中毒进行鉴别。

• 出现头痛、呕吐、意识障碍等症状应立即就医。

• 在情绪激动或活动中突然出现不适，休息后症状不见缓解，逐渐加重，应立即就医。

大多患者优先考虑去神经内科就诊。

• 既往有无其他疾病史？

• 有哪些症状？(如尿便失禁、一侧肢体不能运动、失语等)

• 是否正在服用药物？

• 发病是否有诱因？(如情绪激动、劳作等)

• 从事什么工作的？平时工作压力大吗？

体格检查

通过对问答、瞳孔大小、对光反射、眼底是否有视乳头水肿、出血等判断患者意识状态；对四肢肌力检查确定患者有无肢体活动障碍；通过对口语表达、听觉理解、重复、命名、阅读等综合评价，判断有无失语及失语的类型等。

实验室检查

血常规

检测各种类型细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等，可判断出血程度，有无合并感染，有无血液系统疾病等。

凝血常规

测定凝血时间、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等可明确有无凝血功能障碍，选择针对性药物止血。

神经影像学检查

CT扫描

首选影像学检查方法，可明确诊断并粗略计算血肿体积。

头部核磁

磁敏感加权成像对早期脑叶出血及微出血较敏感。

脑血管检查

有助于了解脑叶出血病因，排除继发性脑叶出血，注意脑血管动脉瘤或动静脉瘘等致命的病因，指导制定治疗方案。

• 急性起病，表现为局灶神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐、血压升高、意识障碍等症状。

• 头颅CT或核磁显示脑叶处有出血灶。

• 排除非血管性脑部病因。

脑梗死

脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧坏死，出现相应的神经功能缺损。多为老年人，安静或睡眠中起病，可于十余小时或1~2天症状达高峰，临床症状可与脑叶出血相同，头部CT、核磁检查能看见脑部梗死灶。但脑叶出血通常起病骤急，头部CT、核磁检查显示脑叶处有出血灶，无梗死灶，以此可鉴别诊断。

蛛网膜下腔出血

为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。也可表现为头痛、呕吐、精神症状、偏瘫、失语等，可通过头部CT、腰椎穿刺、血管造影等检查蛛网膜下腔是否有出血灶相鉴别。

中毒

镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒等，都可表现为突然起病、迅速昏迷且局灶体征不明显，可根据有无药物、酒精、一氧化碳等接触史与脑叶出血相鉴别。

代谢性疾病

如低血糖、肝性脑病、肺型脑病等，也可出现意识障碍，但有基础疾病病史，通过相关的实验室检查判断患者是否有代谢性疾病，与脑叶出血相鉴别。

脑叶出血患者一般需要长期的康复治疗，急性期可通过降低颅内压、调整血压等一般治疗结合重组Ⅶa因子、甘露醇、呋塞米等药物治疗改善，重症患者可通过开颅血肿清除术、微创手术治疗。

卧床休息

患者应卧床2~4周，避免情绪激动和血压升高；必要时吸氧；有意识障碍、消化道出血应禁食；注意水电解质平衡和营养等。

调整血压

在脱水降颅压的基础上血压仍过高，超过正常脑血流调节上限者，应积极静脉降压，目前将收缩压160mmHg作为参考目标值。

血糖管理

无论患者是否有糖尿病，入院时高血糖都提示预后不良，目前认为应对脑叶出血后高血糖进行控制；低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，应给予干预。

止血药物

重组Ⅶa因子、氨甲环酸、6-氨基乙酸等止血药物对高血压多年以后性出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药，如法华林治疗；并发脑叶出血可应维生素K1拮抗。

降颅压药

甘露醇

如有脑疝形成征兆可快速滴入，冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。

呋塞米

为常用降颅压的利尿剂，常与甘露醇交替使用，用药时注意监测电解质平衡。

甘油果糖

脱水、降颅压效果较缓和，用于轻症患者、重症患者病情好转期和肾功能不全患者。

10%人血白蛋白

适用于低蛋白血症患者，可以体改胶体渗透压，作用持久。

开颅血肿清除术

研究表明早期外科手术对于距离脑表明＜1厘米的脑叶血肿患者可能有益，但也有研究表示这种治疗仅有轻微的生存优势。

微创手术

有荟萃分析证实经过筛选的幕上脑叶出血患者能够从微创治疗中获益。但由于微创手术为盲穿操作，在操作前均实行磁共振血管成像或CT血管成像。

脑叶出血后，只要患者生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

本病目前无法完全治愈。

脑叶出血死亡率约为40%左右，致死率高，并且有再出血风险。生存期长短取决于病因、出血量等因素。

根据症状缓解情况复查神经影像学检查，完善治疗方案，出院后可3个月来院复查，调整用药。

脑叶出血患者根据症状及并发症给予适当的饮食调理。辅助治疗，改善患者机体状态，促进疾病治愈或缓解，如低盐、低脂饮食，忌烟酒等。

• 脑叶出血大多数是由高血压引起的，应低盐饮食。

• 患病期间机体高消耗，应注意补充每日总摄入能量。

• 忌烟酒，长期吸烟饮酒可诱发高血压，损伤血管内皮或动脉瘤形成，引起脑叶出血。

脑叶出血患者日常要注意，处于急性期时应绝对卧床，同时保证呼吸道通畅以及加强皮肤护理，密切监测患者的生命体征，以免发生危险。需要特别注意的是，对于合并有运动障碍的患者需要积极进行康复训练，防止肌肉萎缩。

• 急性期患者应绝对卧床，保持安静，床头抬高15°~30°，以减轻患者脑部的血流压力，头部置冰袋以降低脑代谢，减少脑耗氧量。

• 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸出口腔呕吐物及咽喉分泌物，防止吸入性肺炎，同时也是保证及时救治的前提。定时翻身扣背，及时吸痰。

• 加强皮肤护理，酶1~2小时翻身一次，按摩受压部位及骨突出部位，按摩双下肢，保持床铺干燥清洁，防止褥疮及深静脉血栓发生。

患者家属应密切观察患者生命体征、瞳孔大小、意识状态的变化，脑叶出血急性期病情多变，可出现脑水肿加重或再出血。

对于有运动障碍的脑叶出血患者应积极进行康复训练，可改善症状，防止肌肉萎缩，提高生活自理能力，改善生活质量。

• 高血压患者，规律口服药物治疗。研究表明血压越低，脑叶出血复发率越低。

• 避免危险因素，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、不良的生活方式、频繁饮酒、吸烟、精神药物的使用等。

• 抗凝药物的使用与脑叶出血发病风险及复发风险相关，对于脑叶出血高危人群应避免抗凝治疗。