斜疝又称腹股沟斜疝,是疝气的一种。腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(腹横筋膜卵圆孔)突出,向内下,向前斜行经腹股沟管,再穿出腹股沟浅环(皮下环),甚至进入阴囊的一类腹股沟疝,占腹股沟疝的95%。右侧比左侧多见,男女发病率之比为15:1。从发生机制及发生时间来看,腹股沟斜疝分为先天性和后天性,从疾病发展过程及程度来看,分为易复性疝、难复性疝、嵌顿疝及绞窄疝。腹股沟斜疝易发生嵌顿,如不及时治疗,可能会引起严重并发症。
胚胎早期,睾丸位于腹膜后第2~3腰椎旁,以后逐渐下降,同时在未来的腹股沟管深环处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移,并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突,睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜,其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全,就成为先天性斜疝的疝囊。
任何腹外疝,都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。此外,腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方,而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环。如腹横筋膜或腹横肌发育不全,这一保护作用就不能发挥而容易发生疝。
是腹股沟区出现一个可复性肿块,开始肿块较小,仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现,平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。
指疝内容物在反复疝出和回纳过程中,与疝囊颈部产生摩擦,从而出现粘连等现象,使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回纳至腹腔内。
常发生在劳动或排便等腹内压骤增时,通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大,并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。
患者呈持续性剧烈腹痛,呕吐频繁,呕吐物含咖啡样血液或出现血便;腹部体征呈不对称腹胀,有腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或灌洗为血性积液;X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影;体温、脉率、白细胞计数渐上升,甚至出现休克体征。
斜疝主要与腹壁强度降低及腹内压增高相关。由于腹腔内压增高,腹腔内脏器通过腹壁的薄弱环节即可形成腹壁疝。此外,其发病可能还于年龄、性别等因素相关。
胚胎第2个月时睾丸位于腹膜后(相当于第2~3腰椎平面),第3个月时睾丸开始下降,约在第5个月末抵达腹环处,该处腹膜开始向外突出,成为腹膜鞘状突;第7、8个月时睾丸进入阴囊内,腹膜鞘状突远端包裹睾丸成为睾丸鞘膜,精索段在出生前或稍后自行闭合成为一条纤维囊带。若鞘状突持久不闭合,就成为一个潜在的斜疝疝囊。
是疝的重要引发因素,由于腹膜腔是个密闭的囊袋,据物理学原理,如囊壁各点牢固度相当则囊内压均匀分布于各点;但若一处壁较其他部位薄,则该处囊内压力远较他处为大,所以当腹内压升高时,较薄弱的腹股沟管处压力较高而易引发疝。
肌肉和腱膜组织中胶原的主要氨基酸组成为羟脯氨酸,Read(1970年)测定了有疝及无疝者腹直肌鞘中羟脯氨酸的含量,发现其在疝患者中明显下降,但与其年龄和肌肉量无关。1972年他报告用腹直肌前鞘做成纤维细胞培养,疝患者的增生较正常人少,其细胞生长时间较正常人长1.5倍。观察双侧腹横筋膜的结构,半数以上患者的健侧腹横筋膜变弱,内环处结缔组织变薄,提示有发生疝的可能。
斜疝的诱发因素主要是指引起腹内压增高的情况,如小儿过度啼哭、支气管炎导致的长期咳嗽、慢性前列腺增生引起的排尿困难,以及妊娠、腹水、剧烈运动等。斜疝患者应避免上述情况,积极控制原发病。
斜疝是最常见的腹股沟疝,占所有腹股沟疝的95%以上,是小儿最常见的外科疾病,发病率为0.8%~5.0%,早产儿发病率高达13%,男性发病率明显高于女性,男女比例为5∶1,且右侧斜疝发生为60%,高于左侧(约25%),两侧同时发病率为15%。
斜疝好发于儿童及青少年,可能是由于儿童或者青年正在处于生长发育的重要阶段,或者青少年比较爱动,不注意自身的保护,所以容易引起自身组织发生偏离,形成疝。
斜疝最常见的症状就是腹股沟区出现肿块,在病情的不同时期,肿块表现及临床症状也会不同,主要与其临床类型有关。部分患者还会出现斜疝的嵌顿,严重时会引起肠坏死及感染性休克等情况。同时患者还会伴随导致腹内压增高的原发病症状的表现。
腹股沟斜疝临床表现多样,根据疾病发展的过程及程度不同,临床表现可以从腹股沟区可复性包块到肠坏死、弥漫性腹膜炎等轻重不一。
临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块,开始肿块较小,仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现,平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展,肿块可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形,上端狭小,下端宽大。平卧时肿块可自行消失,或用手将包块向外上方轻轻挤推,向腹腔内回纳消失,疝内容物为小肠时可听到肠鸣声。肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时,常先有阻力;一旦开始回纳,肿块即较快消失。疝内容物如为大网膜时,则肿块坚韧无弹性,叩之呈浊音,回纳缓慢。
是指疝内容物在反复疝出和回纳过程中,与疝囊颈部产生摩擦,从而出现粘连等现象,使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回纳至腹腔内。此时,体表的疝突出现象持续存在。有时,因人体腹膜与腹壁结合松弛,易被推移,可导致盲肠(包括阑尾)、乙状结肠等下移疝出,逐渐形成疝囊壁的一部分,称为滑动性疝。滑动性疝也属于难复性疝。其临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。除了肿块不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧,左右两侧发病率之比约为1:6。在手术修补时,防止滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。
常发生在劳动或排便等腹内压骤增时,通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大,并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬,且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时,局部疼痛常轻微;如为肠袢,不但局部疼痛明显,还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿,上述症状逐步加重,如不及时处理,终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时,由于局部肿块不明显,又不一定有肠梗阻表现,容易被忽略。
患者呈持续性剧烈腹痛,呕吐频繁,呕吐物含咖啡样血液或出现血便;腹部体征呈不对称腹胀,有腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或灌洗为血性积液;X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影;体温、脉率、白细胞计数渐上升,甚至出现休克体征。
斜疝的伴随症状主要是指引起腹内压增高的原发病症状,如慢性咳嗽、长期排尿困难、便秘等。
正常情况下,疝的内容物(常为肠管)可以在腹腔内压力的作用下,经疝环进入疝囊,并可自行(或经外力)回纳至腹腔内。当各种原因(如摩擦、粘连等)使可复性疝的内容物突然不能回纳,局部肿块增大时,说明并发了肠管嵌顿,此时称为嵌顿性疝。肠管嵌顿后主要出现肠梗阻的临床表现。
如果嵌顿性疝持续存在,未能及时地处理和治疗,疝的内容物(主要为肠管)出现血液循环障碍,发生肠梗阻、肠坏死,甚至肠穿孔等严重后果,则并发了绞窄性疝。
当斜疝影响肠道时,容易造成肠梗阻的现象,常常会表现为腹痛、呕吐、腹胀及停止排便排气等症状。
肠管绞窄坏死时,则出现全身中毒症状,体温、脉搏增高,少数患者出现便血、疝局部有红、肿、热、痛等现象,当嵌顿或绞窄的脏器为大网膜或卵巢时,可不出现肠梗阻症状,但疝局部有压痛。
斜疝患者应积极采取治疗,肿块形成早期,及时就诊。斜疝的治疗包括保守治疗和手术治疗。腹股沟斜疝可依据病史、症状和体格检查明确诊断。诊断不明确或有困难时可辅以超声、MRI、CT等影像学检查,协助诊断,并与腹股沟区域的直疝、股疝、睾丸鞘膜积液相鉴别。
当发现腹股沟区有突出的肿块时,应及时就诊。
建议患者优先就诊于普外科。
因为什么来就诊的?
大腿根部有什么不舒服?
这种情况多长时间了?
这种症状有没有加重?
你认为有哪些原因可以是症状加重或者缓解?
又无腹泻或者便秘?
有无发热,体温多少?
站立或平卧是肿块是否消失?
之前有无看过医生?做过哪些检查?
检查时,病人取平卧位,患侧髋部屈曲、内收,松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。如再在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环,并令病人站立咳嗽,可阻止肿块突出,移去按压手指,肿块即复出。如为难复性疝,检查时肿块较难或只能部分回纳。
可以明确斜疝的诊断,并且可以鉴别肿块内容物性质(如肠道、大网膜等)。
用手电筒照射患者阴囊,可鉴别睾丸鞘膜积液和疝。睾丸鞘膜积液透光(透光试验阳性),而疝不能透光(透光试验阴性)。
对斜疝本身无诊断价值,但可以帮助鉴别斜疝引起的肠梗阻。
如为绞窄性疝,患者可出现感染的迹象,此时血常规往往提示白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加。
对于腹股沟斜疝与腹壁间疝、股疝、闭孔疝诊断与鉴别诊断有重要价值
能诊断早期腹股沟疝,且对不明原因的腹股沟区疼痛的患者是最好的鉴别诊断方法。手术前,它可以精确诊断疝的类型、数目,以协助手术方式的选择,有效地减少遗留疝的发生。手术后疝造影术,既可诊断复发性腹股沟疝,又能较准确地分别出遗留疝、新发疝或真性复发疝,为其有效的外科治疗提供更为客观的依据。
腹股沟斜疝根据症状和体检可以确定诊断,但注意以下几个方面:
应区别是可复性、难复性、嵌顿性和绞窄性腹股沟斜疝,根据不同的临床类型制定出不同治疗方案。
疝早期,疝囊底仅局限于腹股沟管内,未出外环口,疝块只出现在腹股沟区域,呈稍隆起的圆形或椭圆形半球状肿块,若病人肥胖,可因腹部体征明显而忽略疝的存在。
滑动性斜疝的症状与一般斜疝相似,一般在术前不易确诊,但有些特殊的临床表现,有助于诊断。如疝内容为降结肠或乙状结肠时,病人在疝复位后才能排便;如为膀胱且较大时,排尿时常有“截尿”现象,即排尿后感疝部疼痛,在第1次排尿后疝块缩小,而不久又有尿意,形成一次尿2次排出现象。
在某些老年患者,由于腹壁松弛,可以在同侧发生斜疝和直疝,称为马鞍疝(saddlehernia);约15%病人可两侧同时发生斜疝。此外,腹股沟斜疝还可并存股疝和其他腹外疝。
要对腹股沟区的局部解剖有完整、立体感的认识,要判断疝是从腹股沟管、腹股沟三角还是股管突出而来。腹股沟斜疝病程长者可进入阴囊,回纳后压住内环,疝块就不再出现。直疝则少见,腹股沟三角位置偏内侧,不论病程长短,始终不进入阴囊,压迫内环疝块仍脱出。股疝出现于腹股沟韧带的内下方,与前者在解剖位置上有较大差距,腹股沟斜疝和直疝无论大小都不会扩展到此位置。
腹股沟斜疝疝块常呈椭圆形或梨形,其上方似有蒂柄;直疝呈半球形,基底较宽;股疝虽也呈半球形,但在平卧或回纳疝内容物后,疝块并不完全消失,且咳嗽时冲击感也不如前两者显著。
斜疝、股疝的嵌顿率高,直疝一般不发生嵌顿。
个别病例需要在术中检查腹壁下动脉与疝囊颈的关系,才能肯定是斜疝或直疝。
本病是由于鞘状突的远端未闭合而形成,在阴囊内有肿块。疝内容物若进入阴囊,尤其是难复性疝,应与睾丸鞘膜积液鉴别。鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内,其上界可以清楚地摸到;而腹股沟斜疝来自腹腔,体外则摸不到肿块的上界,肿块有蒂柄通入腹腔深处。用透光试验检查肿块,鞘膜积液多能透光(即阳性),而疝则不能透光。腹股沟斜疝可在肿块后方扪及实质感的睾丸;鞘膜积液时,睾丸在积液中间,故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。睾丸鞘膜积液发生感染时,应与嵌顿性斜疝相鉴别,前者有较长的不能复位的肿块病史,有局部炎症反应,而且病人没有肠梗阻的临床表现。
又名先天性鞘膜积液,其鞘膜囊与腹腔相连通,肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似,但往往在起床数小时后才缓慢地出现并逐渐增大,平卧或挤压肿块,因积液流入腹腔,其体积可逐渐缩小。透光试验阳性。
本病是睾丸的上方精索部的鞘状突一部分未闭合而形成,其特点是肿块小,有上下界,其下界与睾丸分界清楚。肿块不能因为卧床或捏压而消失,肿块位于腹股沟区睾丸上方,有囊性感,牵拉睾丸时可随之而上下移动,但无咳嗽冲击感,无回纳史,透光试验阳性。
由于左精索内静脉进入左肾静脉处为直角,不及右侧进入下腔静脉成钝角那样回流通畅;另外,左精索内静脉经常受到充满粪便的乙状结肠所压迫。所以,精索静脉曲张好发于左侧。而斜疝则多见右侧。精索静脉曲张者精索略粗,其曲张程度与病程发展、站立时间长短等有关,平卧时缩小,无咳嗽冲击感,站立时阴囊松弛,睾丸上端有迂曲的静脉丛,似蚯蚓状。精索静脉曲张透光试验阴性,触诊呈蚯蚓样感。
睾丸扭转多见于睾丸下降不全的病人,病人突感睾丸剧烈疼痛,并有恶心、呕吐,有的呈休克状态。其临床表现如局部疼痛、腹痛、恶心、呕吐等与嵌顿性斜疝的症状颇相似,但睾丸扭转远比嵌顿性疝少见。病人睾丸肿大,阴囊水肿,睾丸与附睾分界不清,压痛明显。病人既往史中常有轻度可耐受的睾丸疼痛。睾丸扭转,常误诊为嵌顿性斜疝,但是斜疝病人多有可复性肿块史,而且发生嵌顿之后,胃肠道症状比较显著。
隐睾多位于腹股沟管内,由于发育不全,肿块都比正常睾丸为小。触诊肿块较坚实,边缘清楚,用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感,同时患侧阴囊内摸不到睾丸。应注意的是,睾丸下降不全的病人,50%~90%同时有腹股沟斜疝。
女性患者,肿块位于腹股沟管,在腹股沟区有逐渐增大或大小变化不明显的圆形肿块,边界清楚,质坚韧有囊性感,张力高,不能回纳,挤压有酸胀,无蒂柄伸入腹腔深部,无咳嗽冲击感。伴有感染时局部红肿痛,但无肠梗阻症状。
腹股沟韧带上方淋巴结慢性炎症有时成团肿胀,易误诊为斜疝,但淋巴结呈结节分隔,质较硬,膨胀性咳嗽试验阴性。若能找到原发感染灶更有助于鉴别。
也可在腹股沟部形成肿块。病人有不洁性交史,曾有外生殖器的原发损害,如小丘疹、脓疤等。单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大,疼痛,表面皮肤红或紫红色,多沿腹股沟韧带呈腊肠样排列。必要时可以作Frei氏试验,以明确诊断。
已渐少见,脊柱结核以及骨盆结核的干酪样脓液沿腰大肌流入腹股沟区,肿块往往较大,较腹股沟斜疝更偏外侧一些,多偏于髂窝处,与外环和阴囊无关。咳嗽时可有冲击感,平卧后稍缩小,边缘不清楚,但有波动感。还可以根据结核病史以及X线摄片以进一步明确诊断。
斜疝除部分1岁以内婴儿可能自愈,大部分斜疝患者都需要手术治疗才能获得治愈。目前尚没有可以治疗斜疝的药物,一般只能使用通便灵胶囊、二甲硅油片等药物对症治疗。腹股沟疝一旦不能回纳形成嵌顿可导致肠梗阻、肠坏死、穿孔甚至死亡,应及时采取手术治疗。
1岁以下婴幼儿,可行腹带压迫治疗,因为存在自愈可能。
所有斜疝患者,均应避免剧烈咳嗽、憋气等增加腹内压的情况,否则会加重病情。
平时工作、生活中,建议使用腹带压迫治疗(平躺休息时拆卸),防止肿块越凸越大。
如果发生嵌顿性疝,表现为肿块突然增大且剧痛,此时需要立刻施行手术,否则很容易出现肿块内容物坏死。
若为绞窄性疝,就诊时肿块内容物已坏死,更需紧急手术治疗,避免出现感染性休克等严重并发症。
保守治疗包括疝带、疝托、中医中药等,这些方法可以缓解症状或延缓疾病的发展,但不能治愈,一些不当的保守疗法还会加重病情。此法仅适用于1岁以下婴儿、年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者。
润肠通便,用于一时性腹胀便秘,确保大便通畅,避免便秘。
二甲硅油片、甲硫酸新斯的明注射液用于缓解腹部胀气。
腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。易复性疝可进行择期手术治疗,难复性疝则应限制在短期内手术,嵌顿性疝和绞窄性疝必须采取急诊手术治疗,以免造成严重的后果。手术方法可归纳为下述三种。
传统的疝修补术手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。婴幼儿腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强,单纯疝囊高位结扎常能获得满意疗效,不需施行疝修补术。绞窄性疝因肠坏死而局部有严重感染,通常也只采用疝囊高位结扎。
无张力疝修补术传统疝修补术存在缝合张力大,术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点,无张力疝修补具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低的特点。其主要流行术式有Lichtenstein手术、Rutkow手术及Stoppa手术。
腹腔镜腹股沟疝修补近年来,腹腔镜手术取得重大进展。其主要方法主要有四种,既经腹膜前法、完全经腹膜外法、经腹腔内法和单纯疝环缝合法。
目前民间有诊所采用硬化剂治疗斜疝,但正规的治疗指南和医疗中心不建议采用该疗法,因为效果不确切,并且可能引发严重粘连,加重后续治疗的难度。
斜疝的患者经过正确的手术治疗,基本都能得到根治,但部分患者可能会复发,尤其是合并慢性咳嗽、排尿困难等引起腹内压增高的患者。
斜疝患者经过手术治疗可治愈。
斜疝一般不会影响患者的寿命。
出院后1个月来院复查X线片。
当出现肿块突然增大或者剧烈疼痛时,一定及时就诊。
虽然没有明显疼痛,但近期肿块有明显增大的趋势,也应尽快就诊。
斜疝患者饮食不可过分精细,需营养膳食、搭配合理、荤素相宜,忌辛辣、甜腻,避免暴饮暴食,进食时间合理,这样有利于大便的排泄。
一般病人术后6~12小时可进流质,如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等,第二日进软食或普食,如软饭、面条、鸡蛋糕,切碎煮熟的菜及肉等,以营养丰富易消化清淡饮食为主。
饮食方面可多吃营养丰富的食物.多吃粗纤维食物,如韭菜、芹菜、卷心菜、粗粮、豆类、竹笋、各种水果等。
保持大便通畅,可用海蜇、苦瓜、番薯等。
术后忌食易引起肠张气的食物,如牛奶、豆浆、鸡蛋等。
忌烟、酒、腻、油煎、霉变、腌制食物。
禁忌生蒜、芥菜等辛辣食物。
斜疝患者应保持积极心态,积极治疗,合理饮食,加强锻炼,增加相关健康知识。严格戒烟,积极控制原发病。改善生活方式在一定程度上也可以降低发病的风险,如发现腹股沟区肿块应及时就诊。
健康教育,患儿家长对病情、麻醉方法、手术过程、手术治疗的优点和安全性及术后可能出现的并发症与应对措施有正确认识,提高治疗的依从性,并严格遵医嘱积极配合治疗与护理。
吸烟者应该严格戒烟,吸烟可加速腹壁胶原纤维降解,降低腹壁强度。
应积极控制原发病,如长期咳嗽,如果不可避免出现剧烈咳嗽等情况,最好在咳嗽前用手指压住内环口,避免腹腔脏器反复脱出。
注意休息﹐带管回家患儿应避免剧烈活动,勿做跳跃式的动作及仰卧起坐等,防止引流管的移位。
鼓励患儿多饮水,饮食宜清淡不宜过咸,注意个人卫生,做好患儿会阴部的清洁护理,防止泌尿系统逆行感染。
遵医嘱按时给药,告知药物的作用和不良反应,对前期有泌尿系统感染患儿出院时给予详细用药指导。
如第一时间发现腹股沟区有肿块,应去医院就诊以明确诊断。
如果患者知道自己有斜疝,尚未手术治疗之前,平时应该关注肿块的大小变化、是否伴有疼痛等情况。
针对患儿年龄小、易出现害怕、紧张情绪的特点,应积极开展心理疏导,家长需要用患儿能够理解与接受的方式与患儿。
手术后1~2周伤口会紧绷疼痛感,此乃正常现象,医师会开止痛药以减轻疼痛。
伤口应保持清洁、干燥,如果纱布渗湿,请及时到医院就诊,请医师更换纱布。
手术后在床上应采平躺,若要采半坐卧式应将膝盖弯曲,以免造成腹压增加。
通常手术后当天,即可下床活动,下床时先将健侧身体移到床边,向健侧侧卧,以健侧手臂支撑身体做起,欲躺下时,先坐于床边,以健侧手臂支撑身体,由健侧缓缓躺下。
斜疝目前暂无早期筛查方式,但预防便秘、适当运动,有原发病史者应积极控制原发病,如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状应及时就诊可从一定程度上预防该病的发生。
平时应食用营养丰富、易消化食物,多进食蔬菜、水果,预防便秘。
督促患儿适当运动,勿进行剧烈活动,注意保暖,预防感冒,定时排便,防止增加腹压而导致疝复发。
严格戒烟,积极控制原发病。如有发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状及时就诊。
注意保温,不宜过劳,保持情绪稳定,节制性生活,忌食生冷及辛辣食物。
积极治疗导致腹内压增高的疾病。如咳嗽、便秘等。
避免长时间站立和负重。
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