小肠瘘是指穿破腹壁与外界相通的肠瘘，小肠瘘70%~90%由手术引起，也可继发于创伤、感染、炎症等。主要表现为腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，可出现腹痛、发热、恶心等。由于应用了有效的营养支持和抗生素等，小肠瘘的死亡率在逐渐下降。

引起小肠瘘的原因有很多，主要原因大致可分四种，分别为手术因素、外伤因素、疾病因素和先天性因素。其中胃肠道手术是小肠瘘最常见的原因，绝大多数的肠瘘发生在手术后，且多发生在一些常见手术后。

手术因素 

绝大多数的肠瘘发生在手术后，且多发生在一些常见手术后，胃肠道吻合术是导致吻合口瘘最常见的原因。一方面是由于病人全身营养状况欠佳，愈合能力下降，另一方面是由于手术技术操作上的欠缺所致。主要表现为吻合过密或过稀、对合不均等。此外，吻合口血供不良、吻合部肠壁充血水肿或有癌细胞浸润，以及术后吻合口远端肠道有梗阻等也容易导致小肠瘘的发生。

外伤因素 

无论腹部外伤是钝性伤还是锐性伤，都有可能损伤小肠而致小肠瘘。尤其是部分位于腹膜后的十二指肠，因其活动度小，较为固定，故易受挤压导致损伤形成小肠瘘。腹部放疗也存在损伤肠壁而致肠瘘的可能性。

疾病因素

阑尾炎穿孔形成阑尾周围脓肿，当脓肿引流后常可形成阑尾残端瘘。克罗恩病、肠结核等炎性肠病，以及肠道肿瘤，均可致肠破裂从而发生小肠瘘。腹腔脓肿等炎性疾病亦可造成不同肠段间的内瘘，急性出血性坏死性胰腺炎并发脓肿后，也可使肠道溃破形成小肠瘘。

先天性异常

胚胎发育过程中，如果卵黄管未闭，则可造成先天性小肠瘘。

小肠瘘目前暂无系统的流行病学数据。

胃肠道手术者

术后全身营养状况欠佳、愈合能力较差、肠吻合处血供不良等，容易引起小肠瘘。

患先天疾病者

患者患有先天性疾病，如肠管发育不良等，容易发生小肠瘘。

腹部受伤者

患者腹部受严重外伤时，可能使十二指肠损伤，进而诱发小肠瘘。

小肠外瘘多在术后3~5天发生，患者可有腹部不适、腹胀、腹痛、体温不降等症状。随着症状加重，可呈局限性或弥漫性腹膜炎征象，腹腔内脓肿向切口或引流口穿破后，切口红肿流脓，拆除腹部切口缝线后。有肠液、气体、食物或粪便从切口流出，或在创口中看到破裂的肠管和肠黏膜外翻，这是肠外瘘的主要表现。

高位空肠瘘

多发生于术后4~5天，其临床表现为术后上腹及左上腹不适，体温升高，左上腹痛，左上腹可触及肿块。有触痛，腹部切口可有炎症表现，拆除切口缝线后有大量黄色混浊液体流出，每日排出量可高达3000~4000ml。进食后流出液更多，经口进食的食物有时立即从瘘口流出。

下段空肠瘘

排出液为黄色蛋花汤样肠液，胆汁量已减少，故体液紊乱和皮肤糜烂较高位空肠瘘轻，但仍相当严重。

回肠瘘

流出的肠液较稠厚，呈稀糊状，且已具有粪便臭味。因消化液成分少，刺激性较小，瘘口周围的皮肤糜烂轻，对全身情况的影响较少。

小肠瘘还可以表现为瘘口周围皮肤潮红、糜烂，呈湿疹样改变，便秘伴腹部包块、尿道瘘。

腹腔感染

小肠瘘早期的并发症主要为腹腔感染，如腹膜炎、腹腔脓肿等。

营养不良

由于肠液的大量丢失和营养补给困难，小肠瘘病人大多出现不同程度营养不良。

水、电解质紊乱

病人长期营养困难，可有低蛋白血症、水肿、消瘦、低钾、低钠、代谢性酸中毒等电解质紊乱情况，严重者可导致休克。

脓毒血症

患者病情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症等。此外还可能存在一些与瘘发生相关的疾病，如消化道肿瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎，以及多发性创伤等。

如有肠液、胆汁、气体或食物从腹壁排出时需及时到急诊科、普外科就医。并进行经鼻胃管注入亚甲蓝、瘘管造影、胃肠道钡剂造影、CT检查、B超检查等检查。注意与消化道穿孔、结肠癌、克罗恩病相鉴别。

• 患者有肠液、胆汁、气体、食物或粪便排出等表现时，需及时就医，通过进一步检查明确病因，及时治疗。

• 患者术后出现腹痛、腹胀、胃肠功能未恢复、体温升高等症状时，或者继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿时，应及时就医。

• 当患者因感染加重出现全身症状，如休克、昏迷时应立即就医。

• 患者腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出等表现时，建议到急诊科、普外科就诊。

• 患者出现腹痛、腹胀、胃肠功能未恢复时，建议到消化内科就诊。

• 腹痛、腹胀是一过性还是持续的？
  

• 目前都有什么症状？(如腹壁有一个或多个瘘口、有肠液、胆汁、气体或食物排出等)

• 是否有以下症状？(如胃肠功能未恢复、体温升高等症状)

• 既往有无其他的病史？(如腹部外伤史等)

• 既往有无胃肠道手术史？

经鼻胃管注入亚甲蓝

此检查是简便实用的方法，仔细观察创口或引流管，及时记录亚甲蓝的排除时间及排出量，可初步估计瘘口大小和部位，此检查适用于小肠瘘初期。

瘘管造影

此检查是更可靠更直接的检查方法，适用于瘘道已经形成的病例，有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长度、走行，及脓腔范围。

胃肠道钡剂造影

胃肠钡餐造影检查为主要的诊断检查措施，依据不同情况选用全消化道造影、钡灌肠或同时结合瘘管造影，以了解全消化道情况尤其是瘘远端肠管有无梗阻。

B超检查

B超有利于腹腔脓肿的定位诊断。

CT检查

当肠袢间隐匿部位的脓肿因肠腔积气影响B超检查时，腹部CT检查可以帮助诊断。

体格检查

医生可通过检查患者腹部是否有腹胀，是否腹部表面有瘘口，患者是否有烦躁不安、皮肤弹性差等情況。

• 腹部切口或创口，或引流管，有持续多量的液体渗出。

• 自切口或引流管出现胆汁样液体、排出气体或引流出粪便样液体。

• 术后出现不明原因的持续性发热，以及腹痛等症状。

• 患者术后出现腹膜炎症状和体征时，应考虑有小肠瘘的可能性。

出现上述情况的患者，应考虑小肠瘘的可能，通过影像学进一步检查，如进行瘘管造影或胃肠钡餐造影，发现造影剂外溢于瘘口，可明确诊断。

消化道穿孔 

患者表现为突发的、剧烈的腹痛，腹部X线平片可发现膈下游离气体，查体具有压痛、反跳痛、肌紧张腹膜炎的体征，腹部X线平片可帮助鉴别。

结肠癌 

结肠癌与小肠瘘的好发年龄相近，偶尔可同时存在，临床表现上都可出现肠梗阻、出血、穿孔，及瘘管形成等并发症，钡剂灌肠有助于鉴别。结肠癌在影像学上表现为黏膜不规则，肠腔充盈缺损。结肠镜检查以及黏膜活检对于结肠癌诊断有决定性意义，结肠镜可帮助排除结肠癌。

克罗恩病

克罗恩病临床表现为腹痛、发热、腹部压痛、腹部包块等，瘘管形成是其特征。消化道内镜检查可发现铺路石样改变的黏膜，较深的溃疡，病灶呈“跳跃”样分布等特点，有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿对于克罗恩病的诊断有决定性意义，镜检加活检可帮助排除克罗恩病。

溃疡性结肠炎 

溃疡性结肠炎临床表现为发热、腹痛、血便，结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展，可出现糜烂、溃疡、假性息肉，溃疡之间残存黏膜萎缩。晚期有肠腔变窄、结肠袋消失等表现。病理活检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变，镜检加活检可帮助排除溃疡性结肠炎。 

缺血性结肠炎 

缺血性结肠炎好发于老年人，可与结肠憩室病同时发生，临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎，结肠镜检有助于诊断本病。

小肠瘘的基本治疗原则，主要是根据小肠瘘的不同类型和病理生理情况。采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合。以及选择性手术治疗等综合措施，以提高早期治愈率。

纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡

水电解质和酸碱平衡紊乱是高流量小肠瘘的严重并发症，也是小肠瘘早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丢失、严重腹腔感染所致的高分解代谢、难以纠正的酸中毒以及在肠瘘的治疗过程中，不恰当的营养支持和液体补充等。在小肠瘘的治疗过程中，必须注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。维持水电解质和酸碱平衡的基本措施是保证正常的水电解质和酸碱补充，控制肠液漏出，及时发现和纠正水电解质紊乱。

维持体内钾的平衡

小肠瘘治疗过程中既可出现高钾，也可出现低钾，而病人可无明显症状。在肠瘘的治疗过程中，随着感染的控制，机体由分解代谢转向合成代谢，对钾离子的需求也会增加。在临床上补钾时应当多作监测，并不宜在短期内将所缺失的钾全部补充。补充钾的制剂一般应用10%氯化钾加入液体中，补充的途径可经外周静脉、中心静脉和经瘘口灌入或口服。对于需大量补钾的病人一般采用中心静脉给予，并应当进行心电监测，防止心律失常的发生。

补充维生素和微量元素

小肠瘘患者治疗时，不仅要注意钾、钠，以及氯的水平，还要注意补充钙、镁和磷，以及水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素。

谷氨酰胺

谷氨酰胺是合成氨基酸、蛋白质、核酸及其他生物大分子的前体，是肠黏膜细胞、免疫细胞等生长迅速细胞的主要能源物质。在应激状态下，谷氨酰胺相当于必需氨基酸，经静脉或肠道补充可促进蛋白质合成，促进肠黏膜细胞增殖，保护肠屏障功能，临床上应用谷氨酰胺二肽供肠外营养补充。

氯化钠

氯化钠是维持机体水电解质平衡必不可少的药物，它能调节渗透压，经静脉补充，维持机体水电解质平衡，改善机体整体状态。

生长激素

生长激素是腺垂体分泌的一种蛋白质激素。人工合成生长激素(rhGH)已经应用于临床。人工合成生长激素具有促进合成代谢、促进蛋白质合成，及促进伤口和瘘口愈合的作用。人工合成生长激素能够促进小肠瘘病人蛋白质合成，改善营养状况，而且能够保护肠黏膜屏障，减少细菌移位，促进肠吻合口的愈合。

生长抑素

生长抑素应用于小肠瘘的治疗，使肠液的分泌再减少50%～70%，24h空腹肠液流出量由2000ml左右减少至200ml左右有利于腹腔感染的控制，纠正水和电解质紊乱，促进小肠瘘管的愈合。

抗生素

如头孢哌酮、甲硝唑等，严重的腹腔感染是导致小肠瘘患者死亡的主要原因。应选用强有力的广谱抗生素，如疑有厌氧菌感染时可加用甲硝唑。必须强调的是，抗生素不能替代手术引流，只能作为手术治疗时以及术后的辅助治疗。长期连续使用广谱抗生素可导致多种细菌对抗菌药物的抗药性，而且易于发生真菌感染。所以如果手术引流已很充分，则不宜过多地使用抗生素。

腹腔引流术

腹腔感染是导致小肠瘘患者死亡的主要原因，腹腔感染往往由于外溢肠液未能得到妥善引流而难以控制，这是治疗早期肠瘘的首要任务。其关键是吸尽腹内脓液及清除坏死组织，在近瘘口的最低位放置引流。务必注意有多发脓肿的可能性，切勿遗漏。当前认为双套管是肠外瘘最有效的引流方法，持续的负压吸引既能防止组织堵塞引流管孔道，又能有效地引流瘘出液。

腹腔造口术

对于严重的腹腔多处感染，用三腔引流管引流往往仍难以达到满意效果，常由于有残留脓肿而被迫多次剖腹引流，但效果亦不佳。为此，近年来有人主张采用腹腔造口术，即将腹腔敞开，视整个腹腔为一个脓肿来处理，每次换药即可引流腹内各处的积液及积脓。

肠切除吻合术

方法是切除包括肠瘘在内的楔形肠壁或部分肠管后行肠吻合，这是最常用、效果最好的一种方式。其手术创伤小、损失肠管少，适用于大多数空肠瘘、回肠瘘和结肠瘘。

带蒂肠浆肌层片覆盖修补术

对十二指肠、直肠上段等部位的瘘，在广泛粘连的情况下，行切除吻合较困难。可行带蒂肠浆肌层片覆盖修补术，其方法是将瘘口缝合后，在其附近截取一段肠管制成带蒂肠浆肌层片覆盖瘘口之上，可使瘘口较好愈合，这一术式操作简单，成功率高。

肠襻浆膜层覆盖修补术

肠襻浆膜层覆盖修补术的方法是将一段肠襻上提覆盖于缝合的瘘口上，一般采用Roux-Y式肠襻。这一术式由于需游离大段肠管，应用有时较困难。

肠瘘旷置术

方法是将瘘口所在肠襻的远、近侧肠管行短路吻合以旷置肠瘘所在的肠段，待以后再行二期手术切除，或等待肠瘘的自愈。适用于粘连严重、无法进行肠瘘部肠襻分离的肠瘘。

• 营养支持治疗是治疗小肠瘘的主要措施之一，小肠瘘患者营养支持的目的是改善患者营养状况，纠正机体内环境稳态失衡。有效的营养支持不仅使患者营养状况改善，而且增强机体免疫力，使感染易于控制，促进瘘口自行愈合，提高肠瘘的治愈率。营养支持基本方法包括肠外营养和肠内营养两种，肠外营养和肠内营养各有其优缺点和适应症，可根据不同的病人以及病人不同时期来选择，以达到最佳的营养支持效果。

• 对于小肠瘘造成短肠综合征或者肠道功能不良者，宜选用含易于吸收的氨基酸的肠外营养。当肠道功能基本正常，宜选用含蛋白水解物或全蛋白的制剂，促进肠黏膜增生、保护肠屏障。

小肠瘘及时明确诊断，采取合理的治疗方法能够治愈。

小肠瘘一般不会影响自然寿命。

小肠瘘一般不会遗留后遗症。

应出院后半年到医院复查次，主要复查CT、钡餐造影等。

小肠瘘患者合理膳食，保证营养全面而均衡。饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果，戒除烟酒，不吃辛辣刺激性食物，具体饮食建议需要根据症状咨询医生。

• 患者手术前后应注意禁食，可通过静脉补充营养，为机体提供所需，术后可视情况将静脉营养与流食相结合，流食注意清淡易消化。

• 忌吃具有刺激性的食物，如辣椒、韭菜等。

• 忌吃不宜消化的干燥食物，如地瓜等。

小肠瘘多的护理主要是卧床休息，避免下床，保持大便通畅，注意监测瘘口的情况，应用抗生素期间出现恶心、呕吐，应告知医生。

• 术后患者应卧床休息，尽量避免下床走动，可在床上通过运动上肢保持机体血脉通畅，在医生的指导下更换体位，以免长期卧床导致褥疮发生。

• 保持大便通畅，避免用力大便，如出现大便干结，应在医生的指导下应用药物软化大便。

应用抗生素期间可出现恶心、腹痛、腹泻等不良反应，一般都可忍受，若症状严重应及时告知医生。

小肠瘘的预防主要是手术过程要规范、术后有效的胃肠减压，改善营养，有效控制感染，避免小肠瘘的发生。

小肠瘘75%～85%因手术而引发，所以筛查术中某些并发症是关键，如吻合过密或过稀等，吻合口血供不良或张力过大等。

• 患者术后肠鸣音恢复即可给予流质饮食，能量不足部分可由静脉补充，以后酌情改为半流质至普通饮食。

• 对择期手术应作充分的术前准备，患者需要积极配合纠正水、电解质紊乱。改善营养，控制感染，将有效地减少肠瘘的发生。

• 患者术后要防止腹部外伤，避免损伤小肠，积极治疗小肠原发性疾病。

• 术后有效的胃肠减压是预防吻合口小肠瘘的有效措施，控制腹腔内感染是保证吻合良好愈合的要素，必要时接受腹腔引流也很重要。