念珠菌病是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病。好发于机体免疫低下的患者,可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官,临床表现各异、轻重不一。本病早期诊断、早期治疗,预后较好,但延误诊断活播散性感染则预后不良。
常见的皮肤性念珠菌病包括念珠菌性间擦疹、念珠菌性甲沟炎和甲床炎、念珠菌性肉芽肿、慢性皮肤黏膜念珠菌病。
常见的黏膜念珠菌病包括口腔念珠菌病、念珠菌性唇炎、念珠菌性口角炎、念珠菌性阴道炎、念珠菌性包皮炎。
主要包括呼吸系念珠菌病、消化系念珠菌病、泌尿系念珠菌病、中枢神经系念珠菌病、念珠菌血症进而念珠菌性心内膜炎等。
主要为念珠菌引起的念珠菌皮疹及其他器官的过敏反应。
念珠菌病的病原菌是念珠菌,可由接触外界菌体而受染,也可自医院环境中获得。大部分属于内源性感染,即自身口咽部、消化道、阴道等处的念珠菌。
念珠菌为条件致病菌,病原菌侵入机体后能否致病,与念珠菌的毒力、数量、入侵途径以及机体本身抵抗力有密切关系,当患者细胞免疫功能缺陷,或长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂,或严重烧伤和肿瘤患者,均易患念珠菌病。
使用免疫抑制剂或健康状况不佳的免疫力低下患者容易使念珠菌趁机大量繁殖,引起念珠菌病。
长期大量使用广谱抗生素抑制了抗生素敏感菌的繁殖,容易导致念珠菌趁机大量繁殖,引起念珠菌病。
如大面积烧伤或长期使用导尿管等各种类型的导管容易使念珠菌感染而引发念珠菌病。
念珠菌广泛分布于自然界及社会环境中,目前发现的致病性念珠菌已超过15种,其中白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平念珠菌和克柔念珠菌是主要的致病菌,超过90%的念珠菌病是由上述5种念珠菌引起。念珠菌病的主要传染源为念珠菌病患者及念珠菌污染的食物以及水等,其传播途径可分为外源性和内源性两个方面。近年来其发病率不断明显上升,念珠菌病在全球范围内分布广泛,全年可患病。
传播途径为内源性和外源性两种传播途径,具体如下:
常发生于呼吸道和消化道,是由于在一定条件下定植于体内的念珠菌大量繁殖,侵袭至周围组织从而引发的自身感染。
通过性传播、母婴传播等直接接触感染,间接接触感染以及水和食物等方式的感染。
本病好发于合并有严重基础疾病、免疫力低下、长期过量使用广谱抗生素及各种留置导管的患者。
不用部位的念珠菌病的症状不同,可表现为皮肤、黏膜局部性感染症状,也可以造成多器官组织系统性念珠菌感染症状。可引起发热、食欲缺乏等症状。
发生在腋窝、腹股沟、乳房下、会阴部及肛门周围处,和周围组织界限清晰的皮肤红斑及糜烂,散在丘疹、水疱和脓疱,常表现为中心区域密集、周围疏松,伴有瘙痒感。
甲沟化脓、红肿,常伴有糜烂和渗出,指甲或趾甲变厚并呈现淡褐色。
表层覆盖有黄棕色痂,内含丰富血管的丘疹。
患者的皮肤、黏膜和甲沟的慢性、复发性、持久性、念珠菌感染,一般常发生于伴有多种全身疾病或免疫功能障碍的患者。
鹅口疮,常发生于舌、齿龈、软腭及颊黏膜,严重可累及气管、食管等,常表现为口腔黏膜上附有灰白色薄膜,边界清晰,周围有红晕。刮去假膜后可见红色的湿润面,出现轻度的出血或糜烂,严重可致黏膜溃疡、坏死。
分为糜烂性念珠菌性唇炎和颗粒性念珠菌性唇炎。前者表现为唇红中央为鲜红糜烂状,周围过度角化,表面脱屑,呈现黏膜白斑;后者表现为下唇呈现弥漫性肿胀,唇红以及皮肤的交界处边缘有小颗粒并微微凸起。
唇部单侧或者两侧口角浸渍呈白色,糜烂或者结痂。
外阴部红肿、剧烈瘙痒伴有灼烧感,阴道壁红肿,阴道黏膜附有鹅口疮样的灰色假膜。呈红斑、轻度湿疹样反应、脓包、糜烂或者溃疡,皮损可扩展至外阴及肛门。阴道白带会呈现黄白色凝乳状或乳酪状,有时可呈现豆腐渣样,无恶臭味。
包皮处出现轻度潮红,冠状沟处出现附有白色乳酪样斑片和鳞屑性丘疹,严重时局部会出现红肿、糜烂、渗出、尿频和刺痛等症状。
表现为支气管炎、肺炎或形成类似肺结核的空洞,病变可扩展延伸至大叶性肺炎,患者出现咳嗽、发热、咳血、高热、胸痛等症状;慢性的患者可能伴有胸膜炎或者胸腔出现积液。
多见于婴幼儿,表现为进食不适、吞咽困难、腹泻、排泄物呈水状或豆腐渣样,呈黄或绿色,偶有便血。
常表现为膀胱炎、肾盂肾炎,患者会出现尿频、尿急、排尿困难,甚至血尿。
患者可出现发热、头痛及脑膜刺激征等症状。
可累及全身多个组织和器官,患者出现长期发热。
患者出现发热、贫血、心力衰竭等症状。
如发生于消化道,可表现为类似胃炎或结肠炎的症状;如发生于呼吸道,可表现为类似过敏性鼻炎或哮喘症状。
由于念珠菌感染的部位不同,念珠菌病的临床表现不同。出现发热等相关症状的患者,应该及时去医院就诊,根据患者的症状、用药史等综合因素判断,并结合病原学检查进行确诊。
免疫力低下及有严重的基础疾病的患者出现发热、感染等症状时应当及时就医。
患者出现感染、发热时可前往感染科就诊,也可根据发病部位的不同前往不用的科室就诊,例如皮肤念珠菌病可选择皮肤科就诊也可选择感染科就诊。
什么时候开始出现症状的?
目前都有什么症状?
是否有其他基础性疾病?(如糖尿病、白血病)
既往的用药情况?(有无使用免疫抑制剂或者抗生素类)
平时吸烟、喝酒吗?工作压力大吗?
深部念珠菌感染的重要依据,血液、脑脊液、胸腔积液等培养结果常作为深部感染的诊断依据。
标本中可见大量菌丝和成群芽孢具有诊断意义;若痰液或阴道中的分泌物中的芽孢可能为正常带菌状态,无诊断意义。
同时发现菌丝和芽孢时,具有诊断价值,但不能区别真菌的种类,需要进一步培养后再进行鉴别。
酶联免疫吸附试验、乳胶凝集试验、免疫印迹方法等可检测到真菌的相关抗原成分,具有较好的早期诊断价值。
可以特异检测出标本中的真菌核酸成分,并区别感染真菌的种类。
即1,3-β-D-葡聚糖检测,可用于深部真菌如白色念珠菌的早期诊断。
可用于帮助发现念珠菌病导致的某些器官的异常损害。
念珠菌病的诊断较为复杂,赖于疾病多种类型特有的临床表现。结合患者的基础病史、用药史和治疗措施,以及患者是否存在高危因素、临床表现,并结合真菌检查结果等,综合诊断是否存在念珠菌感染。确诊需要病原培养和组织学证实。
皮肤黏膜念珠菌病多表现为丘疹,伴有红肿、化脓和渗出,标本常见大量菌丝和成群芽孢,深部感染真菌培养呈现阳性,而细菌性皮肤黏膜疾病发病部位主要为红、肿、热、痛、脓;病毒性皮肤黏膜疾病可分离出病毒;过敏性皮肤黏膜疾病的患者血常规检查可见嗜酸性粒细胞增加。
根据念珠菌感染的部位、方式和严重程度及患者自身的情况合理制定治疗方案。系统性念珠菌病疗程相对较长,症状较轻者时间相对较短,制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑为常用的药物。
去除诱发因素,包括消除局部感染灶,积极治疗羽凡有基础病,尽量减少和避免广谱抗生素和免疫抑制剂的用来,加强营养支持,提高非特异性抵抗力,适当使用免疫调节剂,增强患者免疫力。
常用的药物为制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑等。
首选氟康唑、伏立康唑或卡泊芬净等棘白菌素类。如果念珠出现耐受(通俗讲指持续使用某种药物,患者对其剂量反应下降),可选用两性霉素B,等病情稳定后可转换为氟康唑完成疗程。
无症状念珠菌尿一般不需要治疗。如果有症状、粒细胞缺乏、出生时低体重、肾移植受者或进行泌尿系统诊疗操作,应接受治疗。通常选用氟康唑或两性霉素B,疗程均为7~14天。若有导尿管留置,需拔除或更换。
必要时需采取手术治疗,如大多数念珠菌心内膜炎患者需作心瓣膜置换手术。
念珠菌病早期诊断治疗后,预后较好。但如果不能早期、积极地控制念珠菌感染,多预后不良。
念珠菌病及时接受正规治疗后大部分患者可以治愈。
患者经临床治疗后,一般对患者寿命无明显影响。
不吃油腻、生冷的食物,避免辛辣、刺激性的食物。
饮食宜清淡、多食用蛋白质含量丰富食物,多吃新鲜水果、蔬菜。
念珠菌病患者的护理应注意日常卫生,如进行手术,不要搔抓切口,不使用刺激性外用药物,精神不要过分紧张,以免加重病情。免疫力低下者注意保护皮肤黏膜部位的卫生,适量锻炼增加抵抗力。
不要搔抓、热水烫洗、不宜使用外部刺激的药物。
加强体育锻炼,提高免疫力。
免疫力低下者应注意皮肤黏膜等部位的卫生,避免出现皮肤黏膜破损。
可以用于监测病情疗效。
坚持体育锻炼,积极参加户外活动,皮肤有破损的易感人群应注意个人卫生并采取有效的预防措施,均有利于念珠菌病的预防。
应坚持适当的户外活动或参加体育运动,以增强体质,增强抵御疾病的能力。
注意皮肤黏膜的卫生,保持皮肤黏膜的完整性。
高危人群可食用氟康唑或伊曲康唑等进行预防用药。
尽量合理使用免疫抑制剂和广谱抗生素。
[1]李兰娟,王宇明.感染病学.第3版[M].人民卫生出版社,2015.