老年糖尿病是常见病、多发病,在全球范围内,糖尿病的发病率逐年上升。老年人是糖尿病的高发人群,糖尿病人群中超半数以上是老年患者,老年糖尿病病情复杂,常合并其他疾病,治疗差异水平较大。糖尿病是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌和利用缺陷所引起。老年糖尿病指的是年龄超过60岁以上的糖尿病患者,其主要的临床表现是多饮、多食、多尿、乏力及体重减轻。老年糖尿病的病因和发病机制较为复杂,至今仍未完全阐明。
胰岛B细胞破坏,导致胰岛素绝对缺乏。
以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足和以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。老年糖尿病中,95%以上是2型糖尿病。
病因学相对明确,如胰腺炎、库欣综合征、糖皮质激素、巨细胞病毒感染等引起的一些高血糖状态。
老年糖尿病的病因和发病机制较为复杂,至今仍未完全阐明,不同类型的糖尿病其病因也不尽相同,即使在同一类型中也存在差异性,遗传及环境因素是最主要的发病原因,好发于超重、肥胖者、有糖尿病家族遗传史、60岁以上的中老年人等。
遗传因素与本病的发生有一定的关系,研究结果表明,中国人糖尿病遗传方式以多基因遗传为主。
病毒感染、化学物质、饮食因素等均与本病有一定的联系,其中病毒感染是最重要的因素。
目前认为本病是自身免疫性疾病,常由淋巴细胞介导,表现为自身免疫性胰岛炎和选择性胰岛β细胞损伤,导致胰岛素分泌不足。
同卵双生子中2型糖尿病的同病率接近,但环境因素影响其病变程度。环境因素包括肥胖、年龄、体力活动不足、化学药物刺激等。
β细胞功能缺陷,导致不同程度的胰岛素缺乏和组织的胰岛素抵抗,是2型糖尿病发病的两个主要环节。
2型糖尿病病人由于胰岛β细胞数量明显减少,α/β细胞比例显著增加,同时α细胞对葡萄糖的敏感性下降,从而导致胰高血糖素分泌增多,肝糖输出增加。
2型糖尿病病人肠道菌群结构及功能与健康人不同,肠道菌群可能通过干预宿主营养及能量的吸收利用、影响胆汁酸代谢、促进脂肪的合成及储存、影响慢性低度炎症反应等机制,参与2型糖尿病的发生发展。
病因学相对明确,如胰腺炎、库欣综合征、糖皮质激素、巨细胞病毒感染等引起的一些高血糖状态。
肥胖者脂肪细胞膜上特异性胰岛素受体相对减少,故对胰岛素敏感性降低,易导致糖尿病。
在应激状态下,肾上腺糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素等分泌增多,它们具有拮抗胰岛素作用,可能诱发或加重老年糖尿病。
按2013年全国糖尿病流行病学调查报告显示,老年人中糖尿病检出率已经高达20.9%,在新发糖尿病人群中,按年龄分层比较,仍是高龄组发病比例高,显示随年龄增长的趋势;除糖尿病所致大血管、微血管病变对组织脏器的损伤外,几乎95%以上的2型糖尿病会合并其它代谢异常及心脑血管危险因素的相关疾病;老年糖尿病患者分处于不同医疗保障水平上,受文化知识水平、职业经济地位、个人性格和接受能力的影响,自我防病、治病的意识和能力也相差极大。
肥胖加重了心脑血管负担,容易导致胰岛素分泌异常而发生本病。
有糖尿病家族遗传史的患者,发病的几率要高于其他患者。
随着年龄的增长,患糖尿病的几率也随之升高,中老年患者由于抵抗力的下降,多种致病因素共同作用,容易诱发糖尿病的发生。
老年糖尿病患者典型的临床表现是“三多一少”,即多食、多饮、多尿、体重减轻。多数患者起病隐匿,半数以上患者无明显临床症状,多在体检时发现,患者若不及时治疗,可能会引起多种并发症,如酮症酸中毒、糖尿病肾病、微血管病变等。
典型的临床表现是起病急的口干、口渴、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力等。
起病隐匿,易漏诊,但超重及肥胖者占多数。虽然餐后血糖已有升高,仅有一些非特异性症状,如乏力、视力模糊、外阴瘙痒、阳痿等,也常常以并发症为首发症状,如高血压、脑血管病、视网膜病变和肾脏病等的表现。发病早期或糖尿病前期,可出现午餐或晚餐前低血糖的症状。2型糖尿病也可以出现“三多一少”症状,在体重减轻前常先有肥胖史。
病因较为复杂,缺乏典型的临床症状。
部分患者可出现低血糖症状(心悸、多汗、手抖等症状)、视力模糊、下肢麻木、皮肤瘙痒等症状。
糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势,目前已成为终末期肾脏病的第二位原因,仅次于各种肾小球肾炎。糖尿病肾病以慢性高血糖、蛋白尿为主要临床表现,容易导致蛋白尿、水肿、高血压等症状的发生,严重时可导致肾衰竭,甚则危及生命。
微血管病变是糖尿病的特异性并发症,其典型改变是微血管基底膜增厚和微循环障碍。微血管病变可累及全身各组织器官,主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织,其中以糖尿病肾病和视网膜病变最为突出。
糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力,可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成,进而引起一系列的足部问题。主要的临床表现是足部疼痛、间歇性跛行、感觉减退、皮肤干燥、肌肉萎缩等,严重时可危害感觉神经、运动神经,造成运动困难、感觉功能障碍等。
糖尿病性周围神经病是糖尿病最常见的慢性并发症之一,是一组以感觉和自主神经症状为主要临床表现的周围神经病,它与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变共同构成糖尿病三联症,严重影响糖尿病人的生活质量。
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性合并症之一,是由于机体胰岛素缺乏引起的高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒会合并心、脑、肾等重要脏器并发症,严重时可危及患者的生命。
若老年人出现多饮、多食、多尿、体重减轻、头晕、皮肤瘙痒、视物模糊等临床表现时,需要及时前往内分泌科进行就诊,并完善相关检查,如尿常规、血糖、葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、果糖胺、血清胰岛素、血清C肽、胰岛素释放试验等,注意与甲亢、慢性肝病等相鉴别。
老年人要进行定期的健康体检,一旦发现血糖异常升高时,都需要在医生的指导下进一步检查。
若老年人发现血糖升高,并出现典型的临床表现时,如多饮、多食、多尿、体重减轻,要及时就医。
出现食欲减退、恶心、呕吐、头晕、足部疼痛等严重的不适时,要立即就医。
优先前往内分泌病科进行就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如恶心、呕吐、视物模糊、肢体末端感觉异常等,需要根据具体病情前往相应科室就诊,如内分泌科、急诊科等。
目前的主要症状是什么?(多饮、多食、多尿、体重减轻)
症状持续多久了?
是否已行相关实验室检查及诊疗经过?
既往病史及过敏史?
有无糖尿病家族史?
近期有无感染性疾病?
有无长期服用激素类药物?
既往有无糖尿病史?目前的治疗方案?
血糖是最基本的检查手段之一,发现空腹及餐后2小时血糖升高时,要及时完善相关检查,排除糖尿病的可能性。1999年WHO与国际糖尿病联盟公布标准为空腹血浆血糖(FPG)≥7.0mmol/L;餐后2小时血浆血糖(2hPG)≥11.1mmol/L。具备以上两项者,即可诊断为糖尿病。老年人生理状态下糖耐量降低,餐后2小时血糖增高明显,因此,对老年人必须重视餐后2小时血糖的测定。
口服葡萄糖耐量试验是一种葡萄糖负荷试验,用以了解胰岛β细胞功能和机体对血糖的调节能力,是诊断糖尿病的确诊试验,广泛应用于临床实践中,对于处于其他疾病急性期的患者,可能需要重复进行以明确糖尿病的诊断。
糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物,正常值是4%-6%,糖化血红蛋白可反映取血前2-3月的平均血糖水平,对指导糖尿病治疗有重要意义。
血浆蛋白同样也可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应,而形成果糖胺,其形成的量也与血糖浓度和持续时间相关,正常值为1.7-2.8mmol/L,可反映取血前2~3周的平均血糖水平,为糖尿病病人近期病情监测的指标。
反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高,随着病情的发展,胰岛功能逐渐减退,胰岛素分泌能力下降。
胰岛素释放试验,是病人空腹时定量口服葡萄糖,使血糖升高,刺激胰岛素β细胞释放胰岛素,通过测定空腹、服糖后半小时、1小时、2小时和3小时的血浆胰岛素的水平,来了解胰岛β细胞的储备功能,也有助于糖尿病的分型和治疗的指导。
典型糖尿病症状,即多饮、多尿、多食以及不明原因的体重下降,临床上有符合以下条件情况者,即可诊断为老年糖尿病。
具有糖尿病典型症状,空腹血糖≥7.0mmol/L。
具有糖尿病典型症状,口服葡糖糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L。
具有糖尿病临床症状,随机血糖>11.1mmol/。
无典型糖尿病症状,必须依据空腹血糖或负荷后2小时血糖水平判断,并且需要另一日复查以明确诊断。
严重肝病时肝糖原合成受阻,肝糖原贮存减少,进食后0.5~1小时血糖过高,出现糖尿,但空腹血糖偏低,餐后2~3小时血糖正常或低于正常。老年糖尿病空腹及餐后2小时血糖会升高,由此鉴别。
老年糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明,目前仍缺乏病因治疗。临床中主要遵循早期、长期、积极、理性、个体化治疗等原则,主要从健康教育、营养支持、运动治疗、血糖监测和药物治疗五个方面进行,以达到较好的治疗效果。
老年患者的运动管理更需要个体化,对于正常体能者、年老体弱者、肢体残障者、 智能障碍者分别选择能够进行、容易坚持的全身或肢体运动方式。
运动前需对每一个个体进行运动安全性评估,患者应在医生指导下,结合轻度、中度运动消耗量来安排运动时间,建议每日三餐后适量活动,有利于缓解餐后高血糖。
有条件的患者可每周进行3~5次的体能和身体素质锻炼,以增强体质并保持肢体灵活性。
鼓励患者在家中利用便携式血糖仪进行自我血糖监测,包括空腹、餐后2h、睡前血糖及HbA1c的监测,用于评价血糖控制水平,以方便医生进行指导并及时调整治疗方案。
老年糖尿病患者往往存在焦虑心理,由于对本病的认识不足,容易过分担忧,因此,老年糖尿病患者及其家属应积极参与相关宣教,掌握更多关于糖尿病的知识,可获得更好的治疗效果。
临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。本品首选用于单纯饮食及体育运动不能有效控制的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。对于严重肾功能不全和组织缺氧的疾病禁用。
代表药物格列齐特、格列美脲、格列本脲和格列喹酮,适用于单用饮食控制疗效不满意的2型糖尿病患者。1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、严重感染、肝肾功能不全、过敏者禁用。
代表药物罗格列酮和吡格列酮,主要用于治疗2型糖尿病,除降糖的作用外,尚有降压、调脂及减轻胰岛素抵抗的作用。对本品过敏、肝肾功能不全者禁用。
代表药物瑞格列奈和那格列奈,主要用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病患者。本品与二甲双胍合用更能有效控制血糖水平,常见不良反应是低血糖和体重增加,但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。
代表药物如阿卡波糖、米格列醇及伏格列波糖,主要用于2型糖尿病的治疗,有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用。
代表药物有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀,主要用于单药治疗配合饮食控制和运动,可用于改善2型糖尿病患者的血糖控制;与二甲双胍联合使用,可以起到改善2型糖尿病患者的血糖控制。
代表药物有达格列净、卡格列净以及恩格列净,可有效降低空腹血糖和餐后血糖,减轻体重效果显著,同时改善糖尿病患者的血压情况,有潜在的肾脏保护作用。同时可以对于糖尿病合并心血管患者达到一级预防和二级预防的效果。
若经饮食、运动、口服药物治疗后,血糖仍不能及时控制,可选用注射胰岛素治疗。胰岛素的适应症主要是1型糖尿病、2型糖尿病胰岛功能较差,经饮食控制及口服降糖药仍不能使代谢控制达标者、2型糖尿病合并严重急性和慢性并发症等。
代表药物艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、利司那肽和艾塞那肽周制剂,可作为单药或多种口服降糖药及基础胰岛素治疗控制血糖效果不佳时的联合治疗药物。GLP-1受体激动剂可刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延缓胃排空、增加饱腹感和减少进食量而降低餐后血糖。
目前已经正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴老年糖尿病的措施之一。减重手术的适应症主要体现在以下几个方面:
经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病,年龄一般小于60岁,一般状况良好。
身体质量指数为28~32kg/㎡且患有2型糖尿病,尤其存在其他心脑血管风险因素时,可慎重选择减重手术。
手术治疗的方式主要是腹腔镜手术,通过腹腔镜操作的减肥手术最常用,并发症最少。手术方式主要有可调节胃束带术和胃旁路术。适合减重手术病例应由专业的内分泌科和外科医师合作完成术前筛选及评估,必须注意术后管理和随访。
医学营养治疗是各型糖尿病患者为达到正常代谢这一全面治疗目的所必需的治疗。
首先计算理想体重,理想体重(kg)=身高(cm)-105,计算理想体重后,参考患者的工作性质和具体情况计算每天所需的总热量。肥胖者适当减少,消瘦、慢性消耗性疾病、营养不良等患者酌情增加。
合理分配每天所需的营养物质,其中碳水化合物占50~60%,主要来源于谷类、薯类、豆类等,蛋白质占15~20%,来源于动物及植物蛋白质,脂肪占比小于30%,包括饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸。
确定每天饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后,按照每克所含热量,将热量换算为食品后制订食谱,并根据个体生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。
中医将老年糖尿病归属于消渴症的范畴,认为消渴的基本病机是阴虚燥热,治疗大法是养阴生津、清热润燥。
主要表现为口渴多饮、尿多、多食、烦热、口干舌燥。舌质红、苔薄黄、脉数。治疗上以清热润肺、生津止渴为主,选用消渴方加减治疗。
主要表现为多食易饥、口干多饮、尿量增多、形体消瘦、大便干结、苔黄脉实有力。治疗上以清泻胃火、养阴增液为主,选用玉女煎加减治疗。
主要表现为口渴引饮、精神不振、倦怠乏力或便溏、饮食减少。舌质淡、苔少而干、脉细弱。治疗上以健脾益气、生津养胃为主,选用生脉散合七味白术散加减治疗。
主要表现为尿频量多、混浊如脂膏、腰膝酸软、乏力、头晕、耳鸣、口干唇燥、皮肤干燥、瘙痒等。舌红苔少、脉细数。治疗上以滋阴固肾为主,选用六味地黄丸加减治疗。
主要表现为小便频数,或混浊,或清长,腰膝酸软、畏寒肢冷、阳痿或月经不调。舌苔淡白而干、脉沉细无力。治疗上以补肾养阴、益阳固摄为主,选用金匮肾气丸加减治疗。
老年糖尿病目前尚无发现根治的方法,需要终身治疗,一般不会影响自然寿命,患者一般每3个月需要复查一次,监测血糖水平,不适随诊。
老年糖尿病是终身性疾病,目前尚不能完全治愈。
老年糖尿病患者若治疗得当,血糖控制良好,一般不会影响自然寿命。
老年糖尿病患者要定期复诊,一般每3个月需要复查一次,进行详细体检,定期监测血糖水平。若血糖水平控制较好,复诊时间可能会随之延长;若发生并发症时,一般需要在1周左右就要前往医院复诊。
老年糖尿病患者在饮食上需要减少甜食、油炸食物的摄入,多食用粗粮,并适当控制饮食、少食多餐。
建议减少甜食的摄入,如高糖水果、饮料、甜点、玉米等,以免导致血糖水平过度升高,病情加重。
建议多食粗粮,如莜面、玉米面、谷物类制品等。
建议控制饮食,少食多餐,少吃油炸食物,如烧烤、海鲜、肥肉等。
老年糖尿病患者日常以减轻体重、控制血糖水平为主,学会节制饮食并在医师指导下开展运动,同时患者要定期监测血糖水平并记录,出现异常情况需要及时就医,对于降糖药物及胰岛素的使用也要按医嘱进行服用和保存。
要学会节制饮食,养成良好的生活方式,对于控制血糖水平有着重要的意义。
建议在医师指导下开展运动,循序渐进,并长期坚持,获得并维持健康、理想体重。
规律作息,不熬夜,养成良好的生活习惯。
遵医嘱用药,不可擅自更改药量。
对于老年糖尿病患者,要定期监测血糖水平并学会记录,发现异常血糖升高时,要及时就医诊治。
对于降糖药物及胰岛素的使用,要严格遵照医嘱用药,出现不良反应时,要及时和主治医生进行沟通,调整治疗方案,避免不良后果的发生。胰岛素使用时需注意以下几点:
准确执行医嘱,按时注射;
未开封的胰岛素放于冰箱2~8℃冷藏保存,正在使用的胰岛素在常温条件下可使用28~30天,无须放入冰箱;
胰岛素釆用皮下注射时,可分别在上臂、大腿和臀部等部位轮换注射,尽量每天同一时间在同一部位注射。
老年糖尿病病因不明,目前还缺乏有效的预防方法,对于50岁以上的中老年人,要进行早期筛查、早诊断、早治疗。另外保持健康的体重对于预防老年糖尿病的发生也有着重要的意义。
对于年老患者要及早进行糖尿病筛查,尤其是50岁以上的中老年人,建议每年进行健康体检,一旦发现血糖异常时,要及时完善其他相关检查,及早确诊,进行针对性的治疗,治疗一月后要前往医院复查,若首次筛查结果正常,至少每3年重复筛查一次。
增强体育锻炼,提高抗病能力。
积极进行糖尿病健康知识的了解,提高老年人对糖尿病的认识。
控制体重,避免肥胖。
[1]中野忠澄,李力华.老年糖尿病诊疗指南[J].糖尿病天地(临床),2008,2(12):542-545.
[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].第9版.人民卫生出版社,2018:725-748.
[3]中国2型糖尿病防治指南[J].2017年版.中国实用内科杂志,2018,38(04):292-344.