子宫平滑肌肉瘤主要来源于子宫肌层的平滑肌细胞,可单独存在或与平滑肌瘤并存,是较少见的子宫肉瘤。从理论上讲,子宫平滑肌肉瘤可分为原发性和继发性两种,其恶性程度高。子宫平滑肌肉瘤早期症状不明显,随着病情发展,常见临床表现为阴道不规则流血、腹痛、腹部包块。子宫平滑肌肉瘤初始治疗以手术为主。
原发性平滑肌肉瘤发生于子宫肌或肌壁间血管壁的平滑肌组织,此种肉瘤呈弥漫性生长,与子宫壁之间无明显界限,无包膜。
继发性平滑肌肉瘤为原已存在的平滑肌瘤恶变,很少见,肌瘤恶变常自肌瘤中心部分开始,向周围扩展,直至整个肌瘤发展为肉瘤,此时往往侵及包膜,均匀一致黄色或红色结构,呈鱼肉状或豆渣样。因不存在旋涡状编织样结构,有时很难子宫肌瘤的红色样变区别,需经病理检查才能确诊。
子宫平滑肌肉瘤病因不明,其发生可能是因外源性因素或内在的遗传学上的不稳定性作用造成抑制过程崩溃,从而迅速繁殖并浸润到正常的组织中,雌孕激素与子宫平滑肌肉瘤的发生有关。
32%~56%子宫肉瘤存在P53基因的突变,24%~32%检测到k-ras基因的突变。
子宫平滑肌肉瘤组织含有雌孕激素受体,故长期服用含有雌激素的保健品,有诱导子宫平滑肌肉瘤发生的可能。
射线会损伤人体组织,盆腔放疗会造成子宫组织损伤,诱导子宫平滑肌肉瘤发生。
子宫肉瘤是非常罕见的恶性间叶源性肿瘤,占子宫瘤的2%~4%。多见于40~60岁妇女,其中子宫平滑肌肉瘤最常见,易发生血行播散(如肺转移)、淋巴转移及直接蔓延。
越是肥胖的人体内越容易产生雌激素,就更容易发生子宫平滑肌肉瘤。
子宫平滑肌肉瘤患者体内雌激素水平升高,故长期服用含有雌激素的保健品,会增加子宫平滑肌瘤发生的概率。
射线会损伤人体组织,正常组织对射线照射剂量很敏感,而肿瘤则对射线照射剂量更加敏感,因此有盆腔放疗史女性,盆腔器官会有损伤,会增加子宫平滑肌肉瘤发生的几率。
子宫平滑肌肉瘤一般无特殊症状,早期症状不明显,随着病情发展可出现阴道不规则流血、腹痛、腹部包块、压迫症状及其他症状。
阴道不规则流血为最常见的症状,往往持续流血多天,量多或量少,还可伴有突然阴道大量流血,可发生于2/3的患者。
约占半数以上患者,由于肉瘤发展快,肿瘤迅速长大,常出现腹痛。这是由于肿瘤过度膨胀或瘤内出血、坏死,或肉瘤侵犯穿透子宫壁,引起浆膜层破裂出血而发生急性腹痛。
子宫肌瘤迅速长大且在下腹部触到肿块时应考虑子宫肉瘤的可能,特别是绝经后肌瘤不萎缩,或反而又增大时,应考虑为恶性可能。
肿物较大时则压迫膀胱或直肠,出现尿急、尿频、尿潴留、便秘等症状。如压迫盆腔则影响下肢静脉和淋巴回流,出现下肢水肿等症状。
肉瘤晚期可出现消瘦、全身乏力、贫血、低热等症状,如转移到肺,则咳嗽、咯血。如转移到脑,则出现头痛、下肢瘫痪等症状。
子宫平滑肌肉瘤会发生血行转移,其中常见的是肺转移,肺转移发生的时间长短不一,少数肺转移瘤比原发肿瘤更早发现。转移瘤多为两肺多发性病灶,大小不一,密度均匀。肺转移瘤早期无明显的呼吸道症状,病变广泛时,可出现干咳、血痰和呼吸困难,继发感染时有发热。
由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供,血流量异常丰富,盆腔的恶性肿瘤可以转移到肝脏,常见到一些恶性肿瘤的非特异性表现,如体重减轻、厌食和发热。肝肿大、变硬并可能有触痛是该病特有的表现。
子宫平滑肌肉瘤会引起子宫异常增大,增大的子宫会压迫膀胱及尿道,使膀胱内充满尿液而不能正常排出。表现为排尿不畅、尿频,常有尿不尽感,有时有尿失禁。少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状,但往往已有明显上尿路扩张、肾积水,甚至出现尿毒症症状,如身体虚弱、贫血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、恶心呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮升高等。
子宫平滑肌肉瘤的症状无特异性,早期症状不明显,因此诊断颇为困难,有子宫肌瘤病史,出现阴道出血、腹痛等症状,应考虑本病的可能性,就医检查。
子宫平滑肌肉瘤在病变初期不易发现,因此,尤其是患有子宫肌瘤的患者进行定期妇科体检非常有必要,一旦体检中发现恶变的体征需要在医生的指导下进一步检查。
发现子宫不规则流血、腹痛等症状,应及时就医。
绝经后患者出现子宫不断增大,或伴阴道出血、腹痛,应及时就医。
大多患者优先考虑去妇科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如腹痛、腹水等,可到相应科室就诊,如消化内科等。
阴道不规则流血是一过性还是持续的?
目前都有什么症状?(如腹痛、腹部包块)
是否有以下症状?(如尿频、尿急、大便困难、消瘦等)
既往有无其他的病史?
之前是否有过相关治疗?
肿瘤组织受到血管内皮生长因子的作用,新生血管主要为内皮细胞缺乏平滑肌,其血流阻力下降,在多普勒超声上表现出高舒张血流和低阻抗。采用阴道彩色多普勒超声鉴别诊断子宫肉瘤和子宫肌瘤。B超显示所有子宫肉瘤均有子宫形态不规则子宫肌层回声有改变,有肉样团块侵入肌壁。多普勒检查所有子宫肉瘤都表现子宫动脉充盈,并在肿瘤周围和(或)中央区有新生血管形成。
诊断性刮宫是早期诊断子宫肉瘤的方法之一,刮宫对子宫内膜间质肉瘤及恶性米勒管混合瘤有较大价值,对子宫平滑肌肉瘤的诊断价值较小,因为子宫平滑肌肉瘤病灶多位于肌壁间,诊刮很难刮出肉瘤组织。因此,诊刮为阴性,亦不能排除诊断肉瘤的可能。
增强核磁共振检查目前被认为是最有用的鉴别诊断的方法之一。核磁共振图像通常表现为,与子宫分界模糊的团块状信号影,无明显特征,或存在假包膜。同时,T1W1为低信号,T2W1为不均匀高信号,如子宫肌瘤肉瘤恶变发生转移,转移信号一致。增强核磁共振检查有很好的软组织分辨率,可判断肿瘤的浸润程度与邻近组织关系。
组织病理学检查准确的病理诊断对判定患者的预后及正确处理很重要。典型的子宫平滑肌肉瘤不难诊断,如肿瘤多呈弥漫性生长,无包膜,与周围组织无明显界限,切面灰黄或鱼肉样,软脆镜检核分裂象每10个高倍视野下达10个或10个以上,细胞有明显的异型性和凝固性坏死。
子宫平滑肌肉瘤的症状无特异性,因此术前诊断颇为困难。有子宫肌瘤病史,子宫增大迅速,尤其是绝经后不仅未缩小,反而不断增大,或伴阴道出血、腹痛等症状,应考虑子宫肉瘤的可能性。盆腹腔包块,或有腹水、腹痛和腰痛。妇科检查肿块可硬可软,表面可不平或呈结节样。
诊断标准:符合以下任何一条即可诊断恶性潜能未定型平滑肌瘤。细胞轻中度异型性,核分裂象5~10个/10HPFs无细胞凝固性坏死;核分裂象≥15个/HPF,但无细胞密集和异型性;核分裂象较少,且有不正常核分裂象和肿瘤细胞凝固性坏死。与肉瘤比较,恶性潜能未定型平滑肌瘤的复发率、死亡率均较低,复发后仍可长期存活,但有不确定性、多变的临床过程。年龄、病灶大小、绝经与否及流式细胞学测定DNA等均不能预测其临床过程,化疗未显示有效,手术切除复发转移病灶可提高生存时间。一般通过MRI检查可鉴别。
又称平滑肌母细胞瘤或透明细胞平滑肌肿瘤。少数为良性,多数为恶性或潜在恶性,形态上很难区分良恶性,单纯上皮样平滑肌瘤极少多伴有梭形细胞平滑肌肉瘤,因此,临床上应多作切片检查常能找到典型的肉瘤病灶。一般通过病理学活检可鉴别。
子宫平滑肌肉瘤治疗原则以手术治疗为主,辅以放疗和化疗。初始治疗以手术为主,同时手术有助于了解肿瘤侵犯,病理分期、类型及分化程度,以决定下一步治疗方案。
子宫平滑肌肉瘤早期的患者,一般身体状况良好。晚期的患者可出现消瘦、贫血等恶病指临床表现,贫血严重的患者需要进行输血治疗;出现大量腹水的患者,要进行腹腔穿刺抽取腹水;同时,晚期患者注意补充营养。
子宫平滑肌瘤手术可保留了单侧或双侧附件,子宫肌瘤行肌瘤剔除手术或部分子宫切除术,应立即切开标本检查是否有肉瘤的可能,如果手术后确诊为肉瘤,一般患者应再次手术切除子宫或残存宫颈。对于希望保留生育功能的年轻患者,应有严格指征,除非肿瘤较小、病变局限、分化好、低度恶性。
治疗子宫平滑肌肉瘤首选吉西他滨或多西紫杉醇,国内最常用的一线联合化疗方案为异环磷酰胺联合多柔比星,有效率达30%~40%。曲贝替定对于晚期子宫平滑肌肉瘤是安全、有效的二线化疗药物,用于常规化疗方案耐药的子宫平滑肌肉瘤患者。40%的子宫平滑肌肉瘤患者雌激素受体阳性,芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶的活性来阻断雌激素合成,作为二线或三线化疗方案用于雌激素受体阳性的晚期子宫平滑肌肉瘤患者。
主要以盆腔照射为主,部分病例如宫颈受累可加用腔内放疗。对于已失去手术可能的病例,则予体外与腔内全量放射治疗。
包括联合化疗、单药治疗、激素治疗等。一般用于子宫外转移病人的辅助治疗。 子宫平滑肌肉瘤具有早期血行转移特点,即使是Ⅰ、Ⅱ期的肿瘤患者治疗后易出现远处转移。因此,化疗在子宫肉瘤治疗中的作用日益得到重视,许多临床工作者希望通过化疗改进预后,提高5年生存率。
预后与子宫平滑肌肉瘤恶性程度、肿瘤分期、有无血管淋巴管转移及治疗方法的选用有关。一般复发率高,预后差。
子宫平滑肌肉瘤无法彻底治愈,只能提高生存率。
患者的五年生存率为20%~30%。
患者经治疗后前两年每3个月体检一次,以后每半年体检一次;可考虑每3~6个月行一次CT检查,共2~3年。两年后每6个月一次,5年后高级别肉瘤每年一次CT检查。
子宫平滑肌肉瘤患者在饮食上需要均衡地分配各种营养物质,合理餐次分配,给予易消化、高蛋白饮食,忌食辛辣温热食物,慎食肥甘油腻之品。
忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。
忌烟、酒及生冷、寒凉、辛辣刺激性食物。
宜食用易消化、高蛋白、富含维生素饮食,适量摄入新鲜蔬菜、水果。
子宫平滑肌肉瘤的患者需要注意休息、加强营养,避免过度劳累。手术后的患者注意伤口避免感染,遵照医嘱进行术后治疗和定期复查。
规律生活,保证充足睡眠,避免过度劳累。
保持外阴清洁、干燥,内裤宽松舒适。
加强营养,提高身体抵抗力,保持心情愉快,积极配合治疗。
子宫平滑肌肉瘤患者出院后如出现发热、阴道流血量增加、腹痛加重等症状要及时就医。
术后要观察切口有无红肿热痛,敷料有无渗血、渗液等。
若术后放置引流管,要注意观察引流是否通畅。
通过定期复查监测疾病进展:前两年每3个月体检一次,以后每半年体检一次。
子宫平滑肌肉瘤目前没有确切的预防办法,但有一定的干预方法,应注重定期体检,发现异常及时干预,保持愉悦的心情、健康的生活、饮食习惯。每天适度的运动,有利于抵抗肿瘤的发生。
女性应每年进行妇科体检,尤其是对于有子宫肌瘤病史的患者,应按时复查,检查子宫肌瘤的具体情况。
性生活不要过于频繁,在性生活时一定要注意卫生,减少不利因素对子宫的刺激。
积极治疗容易引起子宫肉瘤的疾病,如女性宫颈糜烂等疾病。
30岁以上的妇女,要定期到医院进行检查,一般情况下每年应检查一次。对于有子宫疾病家族史的妇女,定期检查对预防子宫平滑肌肉瘤尤为重要。
保持外阴清洁、干燥。若白带过多,应注意随时冲洗外阴。经期及产后要特别注意保养,防止感染。
[1]徐丛剑,华克勤.实用妇产科学[M].第4版.人民卫生出版社,2018.646.
[2]王成书.子宫肉瘤的病因学研究进展[J].河北医药,2012,34(10):1558-1559.