缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床表现。多发于40岁以上成人，男性发病早于女性。缺血性心肌病可分充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病，充血型缺血性心肌病较为常见，常见典型症状有心绞痛、心力衰竭、心律失常、血栓和栓塞等。本病较难治愈，患者有严重并发症病死率较高。

充血型缺血性心肌病

病人临床表现类似于扩张型心肌病，多有明确的冠心病病史，长期慢性的心肌缺血引起心肌坏死，心肌收缩和舒张功能受损，直至出现充血性心力衰竭。

限制型缺血性心肌病

主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅轻度异常，类似于限制性心肌病的症状和体征，故被称为限制型缺血性心肌病。

缺血性心肌病属于冠心病的一种类型或特殊阶段，多与冠状动脉粥样硬化引起的长期心肌缺血有关，此外高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖均可能诱发该病。

缺血性心肌病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化病变可引起管腔狭窄或闭塞，冠脉供血减少，当冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，长期使心肌缺血、缺氧，以至心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成，从而引发缺血性心肌病。

血脂异常

脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。

高血压

60%~70%的冠状动脉粥样硬化病人有高血压，高血压病人患冠心病概率增高3～4倍。

吸烟

与不吸烟者比较，吸烟者的发病率和病死率增高2~6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。

糖尿病和糖耐量异常

糖尿病病人发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。

肥胖

肥胖可导致血浆甘油三酯及胆固醇水平的增高，并常伴发高血压或糖尿病。

本病多发于40岁以上的中老年人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率较高。近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。

• 缺血性心肌病好发于40岁以上的中老年人。

• 好发于有高血压、高血脂、高血糖等基础疾病者。

• 好发于吸烟、肥胖人群。

充血型缺血性心肌病

心绞痛

是缺血性心肌病病人常见的临床症状之一，多有明确的冠心病病史，并且绝大多数有1次以上心肌梗死的病史。但心绞痛并不是心肌缺血病人必备的症状，有些病人也可以仅表现为无症状性心肌缺血，始终无心绞痛或心肌梗死的表现，有症状时表现为胸部疼痛、胸闷。

心力衰竭

往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现，这是由于急性或慢性心肌缺血坏死，引起心肌舒张和收缩功能障碍所致。常表现为劳力性呼吸困难，严重时可发展为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等左心室功能不全表现，伴有疲乏、虚弱、咳嗽、咳痰等症状。

心律失常

在充血型缺血性心肌病的病程中可以出现各种类型的心律失常，尤以室性期前收缩、心房颤动和束支传导阻滞多见，常表现为心悸、出汗、乏力、头晕。

血栓和栓塞

心脏腔室内形成血栓和栓塞的病例多见于心脏腔室明显扩大者、心房颤动而未积极抗凝治疗者、心输出量明显降低者。

限制型缺血性心肌病

病人常有劳力性呼吸困难和(或)心绞痛、活动受限，由于缺血性心肌病引起肺静脉淤血，静脉内血液压力增加，血浆渗出，也可反复发生肺水肿，症状严重时可导致病人休克，出现休克症状。

当患者出现心绞痛、呼吸困难、眩晕等症状时应及时就医，就诊于心血管内科进行心电图、X线、心脏超声等检查，以明确患者是否为缺血性心肌病。此外还需与扩张型心肌病、酒精性心肌病进行鉴别。

• 患者出现心绞痛、呼吸困难、疲乏、虚弱、眩晕等症状时，应及时就医。

• 患者出现面色苍白、脉搏细弱、意识模糊等休克症状体征时，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去心血管内科就诊。

• 患者出现休克等严重的症状体征时，考虑去急诊科就诊。

• 目前都出现了什么症状？

• 是否吸烟酗酒？多长时间了？

• 是否有高血压、高血脂、高血糖？

• 是否有家族史？

• 是否去其他医院就诊过？医生是怎样诊断的？

• 都做过哪些检查？

体格检查

出现心绞痛可有心率加快、血压升高；出现心力衰竭时心脏听诊出现第一心音减弱，舒张中晚期奔马律，两肺底可闻及散在湿啰音；伴有右心室心力衰竭，可见颈静脉充盈或怒张、心界扩大、肝大有压痛，肝颈静脉回流征阳性；出现心律失常时心脏听诊可闻及心律不齐、第一心音强弱不等。

实验室检查

血糖血脂检查可见血糖异常、血脂异常；血清心肌损伤标志物可见心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶表达增加，常见于胸痛明显者。

心电图

可定位心脏电活动异常的位置，了解有无心律失常等。主要表现为左心室肥大、ST段压低、T波改变、异常Q波及各种心律失常，如窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、室性心动过速、心房颤动及心脏传导阻滞等，且出现ST-T改变的导联，常按病变冠状动脉支配区域分布，具有定位诊断价值。

X线检查

可判断心脏的形态有无异常改变，判断是否存在肺淤血等，主要表现为心影增大，且多数呈主动脉型心脏(以左心室增大为主，右心室多数正常)，少数心影呈普大型，并可见升主动脉增宽及主动脉结钙化等。多数患者有不同程度的肺淤血表现，但肺动脉段改变不明显。但需要注意的是，孕妇应避免此项检查，以免对胎儿造成不良影响。

心脏超声检查

可检查心脏的整体结构、收缩功能，判断是否存在心衰，可见心腔内径扩大，并以左心房及左心室扩大为主；室壁呈节段性运动减弱或消失，左心室射血分数明显降低；多数患者伴有二尖瓣口反流，并可见主动脉瓣增厚及钙化。

冠状动脉造影

冠状动脉造影可确立对本病的诊断。它既可判断冠状动脉狭窄的程度和受损的部位，也可明确有无其他冠状动脉疾病。患者常有多支血管病变狭窄在70%以上。

放射性核素心肌显影

201^Ti心肌显像示灌注缺损，如发现固定性灌注缺损超过左心室壁的40%，高度提示缺血性心肌病。

缺血性心肌病的诊断需满足以下几点：

• 有明确的心肌坏死或心肌缺血证据，包括既往曾发生过心脏事件，如心肌梗死或急性冠脉综合征；既往有血管重建病史，如经皮冠状动脉介入治疗或冠脉搭桥术；虽然没有已知心肌梗死或急性冠脉综合征病史，但临床有或无心绞痛症状，静息状态或负荷状态下存在心肌缺血的客观证据，冠脉造影证实存在冠脉显著狭窄。

• 心脏明显扩大。

• 心功能不全临床表现如乏力、呼吸困难、心悸等。

扩张型心肌病

扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，主要特征是单侧或双侧心腔扩大、心肌收缩功能减退，临床表现为反复发生的充血性心力衰竭与心律失常等。临床表现与缺血性心肌病相似，扩张型心肌病发病年龄较轻，常有心肌炎病史，影像学检查常表现为四个心腔普遍增大，常引起多个瓣膜明显反流。缺血性心肌病发病年龄较大，多有心绞痛或心肌梗死病史，影像学检查常表现为左心房与左心室扩大为主，常伴二尖瓣明显反流。

酒精性心肌病

酒精性心肌病是指由于长期大量饮酒所致的心肌病变，主要变现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常等，临床表现与缺血性心肌病相似。酒精性心脏病的以下特点可供两者鉴别，如长期大量饮酒史；多为30~50岁男性，且多伴有酒精性肝硬化；停止饮酒后对患者进行动态观察，可见其左心房、左心室明显减小。缺血性心肌病可没有饮酒史，有饮酒史者停止饮酒后左心房、左心室不会减小。

病毒性心肌炎

患者通常以病毒感染症状起病，发病前1~3周有病毒感染前驱症状，常见为胃肠道和呼吸道感染，表现为发热、全身倦怠感和肌肉酸痛；恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，随后出现心脏相关临床表现，X线检查可见心影扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。缺血性心肌病早期没有胃肠道、消化道症状，X线检查可见心影增大，且多数呈主动脉型心脏(以左心室增大为主，右心室多数正常)，少数心影呈普大型，并可见升主动脉增宽及主动脉结钙化。

高血压性心脏病

高血压性心脏病是因心脏长期高负荷工作出现心肌肥厚, 血液供氧相对不足，从而引发心衰。心脏超声可见左室后壁和室间隔对称性肥厚, 心搏出量、射血分数正常。缺血性心肌病心脏超声可见室壁呈节段性运动减弱或消失，左心室射血分数明显降低。

缺血性心肌病的治疗包括药物治疗和手术治疗，药物治疗包括洋地黄、胺碘酮、华法林等，手术治疗包括经皮冠脉介入治疗、左心室重建及成形术等，用各种治疗方式改善患者心肌缺血的情况，减轻患者的症状，防止病情进一步恶化。

出现急性左心衰的症状如端坐呼吸、疲乏、虛弱时，通过保持半卧位或端坐位，双腿下垂；立即高流量鼻管给氧；静脉通道开放，留置导尿管，心电监护缓解呼吸困难，改善症状。

缓解心绞痛

在控制冠心病的易患因素的基础上给予硝酸酯类药物、β受体阻滞剂缓解心绞痛，改善心肌缺血症状。常用的硝酸酯类药物包括二硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯等，常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔。

控制心衰

以心力衰竭为主要表现，应予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻带剂、醛固酮受体拮抗剂，必要时予正性肌力药(洋地黄)以控制心力衰竭。病情较稳定者应尽早予β受体阻滞剂，从小剂量开始。

治疗心律失常

合并室性或室上性心律失常时常用胺碘酮、β受体阻滞剂治疗。胺碘酮负性肌力作用较小对室性心律失常治疗效果好。

抗凝治疗

心力衰竭常合并高凝状态易发生静脉血栓和肺栓塞，临床上主要应用华法林抗凝治疗，氯吡格雷和阿司匹林联合应用可有效预防心房颤动的血管事件，可作为华法林安全的替代治疗。

经皮冠脉介入治疗

冠状动脉造影发现2支血管病变尤其伴左前降支近端严重狭窄和左室功能损害，药物不能稳定病情，频繁的心绞痛发作，新发的或恶化的二尖瓣反流，均应行经皮冠脉介入治疗治疗。经皮冠脉介入治疗有助于心脏的血运重建，改善患者心肌收缩和舒张功能，提高生存率。

心脏移植

完善的内科治疗及常规的心脏手术均无法治愈的终末期心脏病，其他重要脏器无不可逆性病变或影响长期生存的因素，肺动脉压不高的病例即可施行心脏移植。但是供体来源和移植后排斥反应是心脏移植面临的重大问题。

冠状动脉旁路移植术

适用于有左心功能不全同时合并保守治疗无效的稳定性心绞痛、不稳定型心绞痛冠脉造影显示狭窄70% 、心肌梗塞后血流动力学不稳定或合并室壁瘤、冠状动脉重度狭窄、冠心病导致的致命性心律失常等。冠状动脉造影发现左主干病变或三支弥散性病变，尤其伴2型糖尿病者，应首选冠状动脉旁路移植术。

心脏再同步化治疗

心脏再同步化治疗通过改善心脏不协调运动，增加左室充盈时间，减少室间隔矛盾运动，减少二尖瓣反流，从而改善心力衰竭患者的心功能，增加运动耐量，甚至逆转左室重构。患者有中到重度心力衰竭症状，窦性心律的心脏失同步化，严重的左室收缩功能不全，尤其是合并三度房室传导阻滞者，在经过合理的药物治疗后没有改善，可考虑心脏再同步化治疗，CRT虽能改善心功能，但不能改善由冠状动脉缺血导致的心肌冬眠和心室重塑。有30%的患者对心脏再同步化治疗无应答。

干细胞治疗

近年来大量研究表明，具有分化和增殖能力的干细胞移植通过直接分化为心肌细胞、血管内皮细胞，改善心肌间质成分、旁分泌功能等机制，可以修复缺血性心肌病坏死心肌组织，促进血管新生，改善心脏功能。动物实验证实以上效果后随即开展了一期和二期的临床试验，但至今干细胞治疗仍未应用于临床。目前，干细胞种类、数量、增殖能力、移植途径、干细胞移植后的归巢、干细胞和基因的联合治疗等问题在干细胞治疗大规模应用于临床之前尚需进一步研究。

缺血性心肌病较难治愈，患者出现严重并发症者病死率较高。

患者若有显著心脏扩大或进行性心脏增大，2年内的病死率约为50%。

缺血性心肌病的患者在治疗后应根据医嘱进行复诊，进行心电图、心脏超声检查、冠状动脉造影等检查，以明确病情变化。

缺血性心肌病患者饮食应遵循医生建议，避免烟酒、高盐、高脂肪食物对心脏的刺激，恰当的饮食对促进患者的恢复有很大帮助。

• 清淡饮食为主，忌烟酒，低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低糖饮食，如红薯、木耳、西红柿等，可帮助控制血糖及胆固醇水平，有利于病情恢复。

• 宜多食用含维生素B丰富的食物，多食水果和新鲜蔬菜，如油菜、柚子、葡萄等。

• 注意每日盐摄入量，每日不可超过3g。限制食盐的入量可以减轻心脏负荷，防止急性心衰的发作。

缺血性心肌病患者在生活上进行相应的护理，密切观察患者的情况，对症状的消除或疾病的恢复均有一定促进作用。日常生活中应注意不能乱服用药物，运动要量力而行，养成良好的生活习惯。

• 遵医嘱按时服药，控制好血糖、胆固醇水平；避免服用功效未知的保健类产品，避免造成心脏的负担加重。

• 要注意休息，早睡早起，规律作息。

• 避免剧烈运动、重体力劳动，日常活动量要适宜，养成良好的生活习惯。

• 保持心情放松、学会自我排解，避免情绪大波动。

缺血性心肌病主要是由于冠状动脉粥样硬化引起的，预防主要在于对引起冠状动脉粥样硬化的危险因素进行控制，对于好发人群应进行早期筛查，进行减少心肌缺血的情况发生。

• 对于存在高血脂的患者，应定期进行健康体检，进行血脂检测，以做到早期筛查此病。

• 对于高血糖、高血压的患者，应定期复查血糖、血压变化，以做到早期筛查。

• 应积极控制冠心病的危险因素，坚持控制血压、血脂、血糖，戒烟戒酒，尽量减少心肌缺血的情况发生。

• 避免过度劳累，注意休息，适当的进行体育锻炼。