急性胰腺炎是多种原因导致胰酶被激活,并对自身组织产生消化的化学性炎症,呈急性上腹痛。急性胰腺炎按病因分类,胆源性胰腺炎是最常见的病因,约占急性胰腺炎的一半以上。其大多与胆石症有关,胆道疾病既是致病的危险因素,又是导致疾病加重的因素。
轻症急性胰腺炎的症状和体征较轻、局限,临床过程平稳,不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症,病程短、易恢复。疼痛主要局限于上腹部,腹膜炎体征轻且局限,压痛主要在上腹部,腰肋部压痛轻,且无肿胀,无或仅有轻微的肠麻痹并且持续时间短,经一般治疗后1~2周临床症状即可消失,实验室检查指标恢复正常。
中重症急性胰腺炎一般伴有一过性(≤48小时)的器官功能障碍,或合并有局部或全身并发症。
重症急性胰腺炎持续性器官功能障碍(≥48小时),发生率为5%~10%。
任何胆道疾病或异常都有可能导致急性胆源性胰腺炎的发生,但临床上最常见和最主要的危险因素是胆结石,其他胆道疾病或异常导致的急性胰腺炎相对少见或罕见。胆石症患者、胆道手术术后者容易发生本病,进食高油脂性食物等因素也容易诱发本病。
胆囊结石是导致急性胆源性胰腺炎最常见的因素,临床上常习惯将急性胆源性胰腺炎称为急性胆石性胰腺炎。约有8%的胆结石患者一生中可能发生急性胰腺炎。由于70%~80%的胰管和胆总管回汇成共同通道开口于十二指肠壶腹部,胆囊结石导致胰腺炎通常是因为结石排出时,到达胆总管下段,持续或短暂嵌顿在壶腹部,胆道过高的分泌压促使胆汁和胰液向胰腺导管反流,引发急性胰腺炎。
胆道微石症是指胆囊或胆道内存在直径≤3mm,常规超声检查或胆道造影不能检测到,微小的胆石容易引发急性胰腺炎。胆道微石也包括胆汁中胆固醇单晶体和胆红素钙盐微粒数量过高,正常人胆汁中通常不含有两者,或者含量很低。
胆道蛔虫症在西方发达国家非常少见,其导致的急性胰腺炎在这些国家甚为罕见,在发展中国家如亚洲、非洲较为多见。我国的南方农村地区是儿童急性胆源性胰腺炎的重要病因,近年来这一致病因素明显下降。
6%的胰头肿瘤和壶腹肿瘤患者发生急性胰腺炎,具体原因尚不清楚,可能是肿瘤压迫或堵塞胆胰管所致。
先天性胆胰管汇合异常、胆总管囊肿、硬化性胆管炎等病因也有报道。
胆石症的患者发病前12小时内有过量饮食史,高油脂的饮食促进胆囊收缩,导致结石嵌顿。
急性胰腺炎是该类检查和治疗术的主要并发症,诊断性的ERCP(内镜下胰胆管造影术)后急性胆源性胰腺炎发生率0.4%~1.5%,治疗性ERCP(内镜下胰胆管造影术)和EST内(镜下括约肌切开术)后发生率是1.6%~5.4%。
国外统计胆囊切除术后急性胰腺炎发病率为0.35%,胆道探查术后为4.5%,经十二指肠行乳头切开术后急性胆源性胰腺炎发病率高达20%。发生原因与胆囊切除术操作引起的胆囊排石、十二指肠乳头水肿,导致胰液排出受阻有关。
急性胆源性胰腺炎在儿童少见,儿童主要由胆道蛔虫症导致。成人随年龄增大,发病率迅速增高,并与胆石症发病率成正比。西方国家报道多见于60岁以上的老年女性。我国的急性胆源性胰腺炎人群特征有自身的特点,40~49岁年龄段男性患者比例较高,70岁以上发病人群主要以女性为主。
胆囊结石的大小和胆囊管的直径也和发病有关,直径>1cm的结石很少引起炎症,直径<5mm的结石和较粗的胆囊管直径更容易引起胰腺炎。
胆道手术也是常见的诱发急性胆源性胰腺炎的常见原因。
急性胆源性胰腺炎除了有急性胰腺炎共有的临床症状和体征以外,通常还具有与其病因相关的一些特点或特征。典型症状主要有腹痛、恶心、呕吐、重症患者容易出现休克、意识障碍等症状,甚至并发胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等疾病。
腹部疼痛是大多数患者的首发症状,特征是中上腹疼痛剧烈并常放射到背部或双侧季肋部,疼痛程度范围较宽,多数较严重,疼痛程度增加迅速,数小时后达到最剧,疼痛可弥漫至全腹。
呕吐可能反复发生并持续时间较长,但量不多,呕吐物主要是胃和十二指肠内容物,无明显难闻臭味。
急性胆源性胰腺炎因存在胆道原发病,甚至处于急性发病期。患者或多或少,或轻或重存在胆道疾病,尤其是急性胆管炎或胆囊炎的症状。轻型的急性胰腺炎患者,胆道的症状或许更明显。反而重型急性胰腺炎患者,由于胰腺炎的症状突出,胆道的症状常被掩盖。临床根据是否有胆道梗阻分为梗阻性和非梗阻性。
胆道症状表现较为明显,甚至出现化脓性胆管炎的表现。发作初期有明显的胆绞痛,后期胆红素升高可出现皮肤和巩膜黄染。
一般胆道疾病症状较轻,甚至不明显。
重症患者可出现发热、昏迷、意识障碍、心慌、气促、腹胀等表现。
有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等,多发生于起病4周后。
胰腺内或胰腺周围的脓液积聚,外周为纤维囊壁,增强CT提示气泡征,细针穿刺细菌或真菌培养阳性。
重症病例可出现休克、意识障碍,非常严重的胰腺病变会发生胰腺及胰周围出血。表现为左腰肋部皮下出现棕蓝斑块,称为Turner征;脐周皮下棕蓝色斑块,称为Cullen征。原因是腹膜后出血,与富含胰酶的渗出液混合通过腹壁间隙进入腰肋部、脐周的结果。往往提示病情严重,病死率达到30%。
表现为高热、寒战、严重者可以出现低体温的表现,危及生命。
患者表现为瞻望、肢体和言语障碍、复视、耳鸣,甚至昏迷,是最严重的并发症之一。
对于急性胆源性胰腺炎的高危患者,如胆石症者、胆道蛔虫症的儿童、胆道术后者,有明确诱发因素的情况下,如果出现可疑症状,应及时考虑胰腺炎的可能,尽快到消化科就医,并进行相关检查,以明确诊断。
若出现下列症状,应及时就医:
持续性腹痛、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等症状,高度可疑急性胆源性胰腺炎。
已经确诊急性胆源性胰腺炎的患者,若胆道原因未解除,再次出现腹痛、腹胀、恶心等表现,应考虑急性胰腺炎复发的可能。
若出现下列症状,应立即到急诊就诊,或拨打120:
患者持续性腹痛,阵发性加剧,伴有烦躁不安、胸闷。
呼吸困难、脉搏加速、面色苍白,甚至神志不清、昏迷。
大多患者优先考虑去消化内科就诊。
重症患者出现昏迷、休克、意识障碍的表现,可及时拨打120急诊科就诊,必要时转入重症监护病房。
因为什么来就诊?
既往是否有胆道系统疾病的病史?
目前都有什么症状?(如腹痛、恶心呕吐、胆绞痛、腹胀等)
近期是否行胆道系统手术?
是否曾做过内镜胰胆管造影术?
是否自行应用过药物?疗效如何?
患者可出现腹部膨隆、张力较高,中上腹部压痛明显,还可有明显的右上腹压痛、反跳痛。如果出现全腹部压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失,应考虑重症急性胰腺炎合并腹膜炎、肠麻痹的可能。
胰腺炎诊断最常用的实验室指标,如果使用酶底物比色法检查,参考值范围是28~100IU/L(罗氏),不同试剂盒参考值会有变化。一般在症状出现4~6小时后开始升高,24小时后达到峰值,7天内逐步恢复正常。如果持续时间超过1周,往往提示病情严重且仍在发展或有并发症的情况,淀粉酶升高的水平与疾病严重程度无关。
升高的意义同血清淀粉酶,尿淀粉酶升高的持续时间比血清中更久。
在诊断急性胰腺炎方面敏感性和特异性均高于淀粉酶,升高要早于淀粉酶,持续时间长于淀粉酶,对发病时间较短或病程较长的患者,诊断更有意义。糖尿病患者容易出现假阳性,机制尚不明确。
血糖升高与急性胰腺炎关系密切,特异性高。急性胆源性胰腺炎患者血糖水平升高,是因为胰腺实质损害累及了胰岛,高血糖提示病情严重,可作为本病严重程度分型的指标之一。
低钙血症对急性胰腺炎的诊断与高血糖性质相同,诊断的敏感性低,特异性高,对本病有确诊价值。类似高血糖,低钙血症也提示重症。
胆囊结石造成胆道梗阻时常见谷丙转氨酶(ALT)水平升高,急性胰腺炎患者的ALT水平明显升高,提示胆源性胰腺炎。谷草转氨酶(AST)诊断价值同谷丙转氨酶,但敏感性和特异性较其更低。总胆红素和碱性磷酸酶水平升高,提示病因为胆源性的,并有胆总管梗阻的可能。
具有无创、快捷、简便的优势,在临床上作为检查的首选。可根据胰腺肿大、胰周积液的图像特点辅助急性胰腺炎的诊断。不建议用于胰腺炎严重程度的评估。超声诊断胆囊结石的敏感性和特异性均超过90%,超声检查发现胆囊壁增厚伴胆囊内结石、胆总管扩张则可以做出胆源性胰腺炎的病因诊断。但在急性胰腺炎状态下胆囊结石的敏感性和特异性均降低,往往是因为胰腺炎导致的肠麻痹影响了超声影像的观察。
发病1周左右的增强CT价值更高,可有效区分液体积聚和坏死的范围。临床常用于对胰腺炎进行炎症反应和坏死范围的判断,但诊断胆管结石的准确率较低。
T2加权像更有助于对因造影剂过敏和肾功能不全,而不能使用造影剂的患者进行诊断。磁共振胰胆管成像(MRCP)对胆道结石和梗阻性病变敏感性和特异性低于ERCP(磁共振胰胆管成像),但三维图像对占位病变的诊断价值明显优于ERCP(磁共振胰胆管成像),且磁共振成像为无创的,在诊断胆管内直径小于3mm的结石敏感性高于增强CT。除非患者发病48~72小时内症状不缓解或者加重,增强CT和MRI不建议用于明确诊断轻症胰腺炎的早期常规检查。
与常规腹部超声相比,对诊断胆道结石的敏感性和特异性较高,特别是针对胆总管下端结石,有更高的诊断价值。
对怀疑胆道结石或梗阻时,ERCP可以明确诊断,同时实施Oddi括约肌切开、网篮取石和鼻胆管引流,有助于胆源性胰腺炎病因的去除和症状的缓解。该检查对胆管结石的敏感性高达95%,如果胆管内未发现结石,但胆囊管直径扩大,也提示病因为胆源性。
目前依然缺乏快速、有效、特异性的诊断手段。在缺乏高敏感性和高特异性诊断工具条件时,应强调详细收集病史、全面和仔细查体,这在最初诊断中有关键作用。急性胆源性胰腺炎的诊断包括急性胰腺炎疾病本身的诊断、疾病严重程度的诊断、病因学诊断和是否存在梗阻因素的诊断四部分。
急性胰腺炎的诊断符合以下三个特征中的两个,即可诊断急性胰腺炎:
急性突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射。
血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常值上限3倍。
增强CT、MRI或腹部超声发现有急性胰腺炎的影像学改变。
疾病严重程度的诊断需根据脏器衰竭恢复的时间、APACHEⅡ评分、CT评分、局部并发症情况,判断疾病的严重程度,并进行临床分型。
病因学诊断有胆绞痛的发展史、胆道手术史,因消化道症状及常规体检发现胆囊结石病史的患者,患者在发病12小时内有暴饮暴食史或高脂性饮食史,均提示胆源性胰腺炎的可能,需要进一步临床、实验室、影像学检查,以确定病因诊断。即使没有明显的胆道疾病症状和体征,检查发现的证据也可以作为病因诊断的依据。
胆道结石梗阻和结石残留的诊断在急性胰腺炎发生后,多数情况下胆结石会自行排入十二指肠,因此多数患者只是一过性的胆道梗阻。有很小比例的患者,疾病发生后胆结石持续嵌顿在壶腹部,胆汁和胰液引流不畅而加重胰腺炎的病情,或引发急性化脓性胆管炎。首先应监测血清胆红素水平,如果总胆红素升高,常≥50mmol/L,直接胆红素/总胆红素>60%,应高度怀疑壶腹部结石梗阻的情况,需要进一步检查MRI和MRCP,必要时内镜超声检查以确定是否有胆总管下端或壶腹部结石嵌顿。
鉴别急性单纯性胆囊炎和胆源性胰腺炎有一定的难度,两者都可能出现血清淀粉酶的升高,胆道系统疾病往往疼痛更靠近右上腹部,性质更剧烈,且不伴有肠梗阻,超声检查对于胆石症和胆囊炎的诊断有意义。
尤其是消化性溃疡导致,患者多有上腹部疼痛,后扩散至全腹部。腹壁板样强直,血淀粉酶及影像学检查可以明确诊断。
患者多有肛门停止排气、排便,腹痛靠近中下腹部,立位腹部平片等影像学检查可以协助诊断。
急性胆源性胰腺炎的治疗主要包括病因的治疗和控制炎症,防治并发症。主要目的是去除致病因素的持续致病状态,避免疾病的重症化,减少疾病过程中发生的重要器官或系统的损害。轻症患者需住院1周以上,重症患者视病情决定住院治疗的时间。
生长抑素由胃肠黏膜D细胞合成,它可抑制胰泌素和缩胆囊收缩素刺激的胰液基础分泌。急性胰腺炎时,循环中生长抑素水平显著降低,可外源性补充生长抑素及其类似物奥曲肽。
胃液可以促进胰液分泌、抑制胃酸、保护胃黏膜、减少胰腺分泌、缓解胰管内高压。
多数患者静脉滴注生长抑素或奥曲肽后,腹痛症状可明显缓解。严重腹痛者可肌肉注射哌替啶止痛,注意避免成瘾,不宜使用吗啡和阿托品。
急性胰腺炎的病程中极易发生感染,是病情向重症发展甚至死亡的重要原因,感染源多来自肠道。可使用硫酸镁或芒硝导泻,可减少肠腔内细菌过生长、促进肠蠕动,有助于保护肠黏膜屏障。
胆源性胰腺炎特别是胆道梗阻性胰腺炎或胆管炎存在的情况下,应使用抗生素。急性胆源性胰腺炎应选择针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的,以及可以穿透血胰屏障,药物能分泌入胆道在胆汁中高浓度的,可选择喹诺酮类或三代头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑,严重的感染使用亚胺培南。
对于重症的胰腺炎,血糖水平可升高,可使用小剂量胰岛素静脉滴注或微量泵泵入,血糖控制稳定后改为皮下注射。
早期的有创性手术并不能给患者带来较大获益,但对于急性胆源性胰腺炎患者,应尽可能早期去除致病因素,在本次住院期间完成内镜康复治疗或在康复后择期行胆囊切除术,避免复发,可分为急诊和择期两种情况。
对于胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP。内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、鼻胆管引流术等有助于降低胰管内高压,又可迅速控制感染,其创伤小,迅速缓解症状,疗效肯定,可改善预后,缩短病程,节省治疗费用,避免急性胰腺炎复发。
胆总管结石、胆囊结石、壶腹部周围癌等多在急性胰腺炎恢复后择期手术,尽量选择微创的方式。
应注意监测体温、呼吸、脉搏、血压、指脉氧饱和度、尿量等指标,目的在于及早发现病情变化,及时调整治疗。
食物是胰液分泌的天然刺激物,病后应短期内禁食,降低胰液分泌,减少自身消化。
胃肠减压有助于减轻腹胀,当患者没有胃内容物潴留时,可停止胃肠减压。
急性胆源性胰腺炎轻症患者预后较好,重症患者预后较差,及时积极抢救存活者也可遗留不同程度的胰腺功能不全,合并多种基础病的老年患者预后很差。急性胆源性胰腺炎患者出院一个月后应及时医院复诊,检查相关指标,观察病情变化。
部分轻症患者可以治愈。
轻症患者常在一周以内康复,不遗留后遗症。重症患者病情凶险,约15%的重症患者在发病数天内死亡。
急性胆源性胰腺炎患者出院一个月后应及时医院复诊,检查相关指标,观察病情变化。
急性胆源性胰腺炎的病人早期应绝对禁食、禁水和胃肠减压。当患者疼痛减轻、发热消退,白细胞计数、血淀粉酶、尿淀粉酶降至正常后,可给予少量无脂流质饮食。注意避免酗酒、油腻饮食以及暴饮暴食。
早期宜选择全胃肠外营养,即通过静脉将所需的营养物质直接输注到血液中。及时补充水分及电解质,保证有效的血容量。
随着病情的康复,如禁食水一周以上者,可行空肠插管,逐渐过渡道肠内营养。营养支持可增强肠道黏膜屏障,减少肠内细菌移位引发感染的可能。
绝对禁食油腻、刺激性强、产气多、高蛋白的食品,如肉汤、肥肉、油条、煎炸食品、烧烤、豆制品、含糖量较多的水果、浓茶、咖啡、酒精等。
病情逐渐好转后,可选择无脂肪的流质饮食,如小米汤、稀面条等。
急性胆源性胰腺炎的护理应详细向患者讲明病情,使患者做到心中有数,取得患者的理解和配合。密切监测病情变化,病情变化时便于及时处理,还需注意一些特殊因素如疾病的反复发作。
术后患者妥善固定引流管,嘱患者勿牵拉,同时反复告诫患者在活动及睡觉时保护好导管,防止意外脱出,如怀疑导管有少许脱出,不宜强行往里输送导管;记录24小时胆汁量,随时观察胆汁的颜色、量、性状。
病人恢复期应卧床休息,减轻胰腺负担,促进组织修复,保证睡眠促进体力的恢复。
因腹痛而辗转不安者应防止坠床,周围不要有危险物品,保证安全。
急性胆源性胰腺炎的病人应注意症状的观察,若出现腹痛、腹胀,性质同前时应考虑疾病复发的可能,及时医院就诊。
未去除病因的部分急性胆源性胰腺炎的患者可经常反复发作急性胰腺炎,反复炎症和纤维化可演变为慢性胰腺炎。
急性胆源性胰腺炎一旦发生,轻则对胰腺造成一次打击,重则出现全身炎症反应、多脏器衰竭。故应做好疾病的预防功能,积极处理原发病,远离诱发因素,从源头避免疾病的发生。
发作性右上腹疼痛的病人应早期筛查胆道系统的彩超,明确是否有胆道系统疾病,并早期治疗。
有急性胆源性胰腺炎的高危因素的病人,应避免暴饮暴食,避免饮酒,注意休息,避免过度劳累。
确诊胆囊结石和胆囊炎的病人,应积极治疗处理原发病。
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