局灶性节段性肾小球硬化症(FSGS)是一组以大量蛋白尿和肾病综合征为主要临床特征，病理以局灶和节段分布的硬化性病变为主要变化的肾小球疾病。局灶节段性肾小球硬化肾病综合征能否缓解与预后密切相关，缓解者预后好，不缓解者6~10年超过半数进人终末期肾病。

根据肾小球硬化部位及细胞增殖的特点，局灶节段性肾小球硬化症可分为以下5种亚型：

经典型

肾小球硬化部位主要位于血管极周围的毛细血管袢。

塌陷型

外周毛细血管袢皱缩、塌陷，呈节段或球性分布，显著的足细胞增生肥大和空泡变性。

顶端型

硬化部位主要位于尿极。

细胞型

局灶性系膜细胞和内皮细胞增生同时可有足细胞增生、肥大和空泡变性。

非特异型

无法归属上述亚型，硬化可发生于任何部位，常有系膜细胞及基质增生，其中非特异型最为常见，占半数以上。

局灶节段性肾小球硬化症的发生与遗传因素、循环因子以及足细胞病变等具有较大关系。本病好发于青少年儿童，肾小球部分损伤后的修复反应，肾小球内足细胞受到致病因素作用被激活均可诱发本病的发生。

遗传因素

基因突变，部分家族性致病基因可以导致局灶节段性肾小球硬化症，有研究在局灶性节段性肾小球硬化症家系中找到了A基因、TRPC6、SMARCAL1基因的新突变，这些突变能从遗传学角度上解释11.3%的局灶性节段性肾小球硬化症者。

循环渗透性因子

一些实验及临床事实提示，部分FSGS患者血清中存在某种可以增加肾小球基底膜的通透性进而引发蛋白尿的循环渗透性因子，然而这种因子尚未被分离出来，其作用机制也有待进一步研究。但可以明确的是，理论上清除或拮抗“循环因子”的作用，对延缓甚至逆转FSGS的进展是有帮助的。

足细胞病变

在FSGS形成过程中，肾小球上皮细胞足细胞是主要的参与细胞。研究发现部分FSGS患者肾小球足细胞钙神经蛋白A亚基α-异构体表达的增加介导了足细胞的去磷酸化，导致细胞骨架紊乱，产生蛋白尿。

• 肾小球部分损伤后的修复反应可诱发局灶性节段性肾小球硬化症。

• 肾小球内足细胞受到致病因素作用被激活主导病变诱发局灶性节段性肾小球硬化症。

局灶性节段性肾小球硬化症作为临床较为常见的肾小球病变，虽然在黄种人人群中发病率相对较低，但近20年其发病率在我国呈现逐渐上升的趋势。

• 局灶性节段性肾小球硬化症是儿童激素耐药型肾病综合征和终末期肾病的常见原因，近年来全球各地报道局灶性节段性肾小球硬化症的肾活检检出率呈增多趋势

• 原发性局灶性节段性肾小球硬化症在不同人种中发病率不尽相同，黑种人发病率最高，可达到成人肾病综合征的36%～80%，其次是白种人，占比约12%～25%。在黄种人中发病率相对较低，约占4.6%～9.0%。

部分局灶性节段性肾小球硬化症是由微小病变型肾病转变而来，而微小病变变主要发生在青少年儿童，再加上青少年儿童自身免疫系统尚未发育完全，因此部分局灶节段性肾小球硬化症在青少年儿童高发，并且男性多于女性。

• 蛋白尿，为非选择性蛋白尿，50％~75%患者可达到肾病综合征程度，同时伴有低蛋白血症，高脂血症，水肿。

• 血尿，约3/4病人伴有血尿，部分可见肉眼血尿。

• 高血压，约半数确诊的患者存在血压升高。

• 肾功异常，约30％患者确诊是已经存在血肌酐尿素氮升高，肾小球滤过率下降。

• 肾小管功能损伤，尿渗透压降低，尿中小管损伤蛋白增加。

随着节段性硬化不断增多扩大融合导致球形硬化，同时肾小球滤过液由于节段硬化进入包曼氏囊与壁层上皮细胞之间，逐渐剥离肾小球尿极后进一步剥离肾小管上皮细胞和基底膜，沿肾小管向下游肾单位侵犯，导致灶状肾小管萎缩，肾间质纤维化，导致急性肾损伤，血压升高，最终进展至肾功能衰竭。

感染性疾病

局灶节段性肾小球硬化症表现为肾病综合征时，尿中免疫球蛋白的大量丢失、免疫功能紊乱、营养不良、激素和细胞毒药物的使用导致容易感染。感染发生的常见部位有呼吸道、泌尿道、皮肤和自发性腹膜炎等，一般不主张常规使用抗生素预防感染，但一旦发生感染应选择无肾毒性的有效抗生素进行治疗。

血栓和栓塞

多种因素如尿中丢失大量抗凝物质、高脂血症、血液浓缩等可使血液黏滞度升高。利尿剂、激素的使用以及血小板功能亢进可进一步加重高凝状态，患者可发生静脉或动脉的血拴形成或栓塞，其中以肾静脉血栓形成最常见。

急性肾衰竭

大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，过多的液体渗透至组织间隙，导致有效循环血容量不足，肾血流量下降，引起肾前性氮质血症，尤其是重度水肿的患者给予强力利尿治疗时更易发生。此外，肾间质高度水肿压迫肾小管、肾小管管腔内蛋白管型堵塞、肾静脉血栓形成、药物等因素亦可致急性肾衰竭。常无明显诱因，临床主要表现为少尿或无尿，扩容及利尿治疗无效，肾活检病理检查肾小球常无明显病变，肾间质水肿明显，肾小管正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管管腔内大量蛋白管型。

蛋白质和脂肪代谢紊乱

大量蛋白尿导致低血浆白蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡长期低蛋白血症可造成患者营养不良、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、内分泌紊乱等低蛋白血症还可导致药物与蛋自结合减少，游离药物增多，影响药物的疗效；同时，还可能增加部分药物的毒性作用，高脂血症是肾功能损害进展的危险因素之一，高脂血症可加重肾小球的硬化越来越多的报道显示，患者并发冠状动脉粥样硬化、心肌梗死的风险增高。

当发现原因不明的大量蛋白尿，血尿，高血压，肾功不全或者已确诊为局灶节段性肾小球硬化症并使用激素以及免疫抑制剂治疗中，突然出现短期内体重明显增加，呼吸困难，难以控制的高血压时应及时到肾内科就诊，通过尿化验、肾脏超声、肾穿刺活检进行诊断，最终确诊，但要注意此病要与其他原因所致大量蛋白尿和肾病综合征相鉴别。

• 发现原因不明的大量蛋白尿，血尿，高血压，肾功不全时需要在医生的指导下进一步检查。

• 已确诊为局灶节段性肾小球硬化症并使用激素以及免疫抑制剂治疗中，突然出现短期内体重明显增加，呼吸困难，难以控制的高血压时，应及时就医。

发现不明原因血尿、蛋白尿、水肿先到肾内科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 尿中泡沫增多是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？（如下肢水肿、血尿、血压升高等）

• 是否有以下症状？（如恶心、呕吐、少尿、呼吸困难、发热等症状）

• 既往有无其他病史？（如高血压、糖尿病等）

尿液检查

尿常规可见大量蛋白尿、血尿，尿总蛋白定量常常大于3.5g/24h。

肾脏超声

并无特异性，通过超声评估肾脏体积，皮髓质，有无结构性异常，有无结石、囊肿、肿瘤等。

肾穿刺活检

光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。

• 高血压和肾功能损害出现早，镜下可观察血尿或肉眼血尿，伴随大量蛋白尿，血清IgG明显降低。

• 对激素治疗反应差。

• 肾穿刺活检是确诊局灶节段性肾小球硬化症的主要手段及金标准。
  

注意鉴别其他原因所致大量蛋白尿和肾病综合征：

乙型肝炎病毒相关性肾炎

多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或肾病综合征，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。主要诊断依据包括血清乙型肝炎病毒抗原阳性；有肾小球肾炎临床表现，并除外其他继发性肾小球肾炎；肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原。我国为乙型肝炎高发区，对有乙型肝炎病人，儿童及青少年蛋白尿或肾病综合征病人，尤其是膜性肾病，应认真鉴别和排除。

狼疮肾炎

以育龄期女性多见，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈“满堂亮”。

过敏性紫癜肾炎

好发于青少年，有典型的皮肤紫瘫，常伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1~4周出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

糖尿病肾病

好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病病人。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、甚至肾病综合征的表现。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

肾淀粉样变性

好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。常需肾活检确诊，肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光特征。

骨髓瘤性肾病

好发于中老年人，男性多见，病人可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生，并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。

局灶节段性肾小球硬化症治疗目标是力求在短期内减少蛋白尿，保护肾脏功能。自发缓解率低，一般以免疫抑制治疗为主。过去认为局灶节段性肾小球硬化症对糖皮质激素治疗效果很差，但近年研究表明50％病人治疗有效，只是起效较慢，平均缓解期为4个月。

糖皮质激素

首次确诊局灶节段性肾小球硬化肾病综合征的患者单用泼尼松或泼尼松龙治疗1年至1年半。

细胞毒药物

为了减少激素长期治疗的副作用，可将激素和细胞毒药物交替使用，即糖皮质激素和环磷酰胺（或苯丁酸氮芥）交替使用6个月以上，疗效较好。激素和烷化剂治疗效果欠佳者可试用环孢素A。

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

贝钠普利或氯沙坦能够降低肾小球内压力，延缓肾功恶化，减少尿蛋白，具有保护肾功作用。

利尿剂

对于水肿明显，经过限制液体摄入卧床休息等一般治疗后无明显改善，可应用利尿剂，比如呋塞米、托拉塞米，需要预防离子紊乱。

抗凝治疗

表现为肾病综合征的局灶节段性肾小球硬化症，存在血栓风险，需要使用抗凝药物预防血栓形成。

调节血脂

低蛋白血症继发血脂升高，导致血液处于高凝状态，容易形成血栓，需要通过血脂药物比如立普妥。

此病无需手术治疗。

对于激素免疫抑制剂反应不佳的患者，还可考虑血浆置换或免疫吸附清除血液中致病抗体或者免疫复合物，改善症状。出现急性肾功能衰竭或进展至慢性肾功能衰竭的患者需要行肾脏替代治疗比如血液透析，腹膜透析或肾移植。

不能治愈，局灶节段性肾小球硬化症病因发病机制尚不完全明确，通过糖皮质激素免疫抑制剂治疗后能够减少尿蛋白，缓解症状，但不能治愈。

如果局灶节段性肾小球硬化疾病治疗及时，尿蛋白控制良好，一般不会影响患者的自然寿命。

局灶节段性肾小球硬化症治疗刚开始，至少每4周复查一次；达到治疗目标，尿蛋白转阴，可3个月复查一次。

局灶节段性肾小球硬化症导致肾单位丧失，肾功能不全，低蛋白饮食对预防肾功能快速恶化具有重要意义。

• 给予0.8~1.0/kg.d优质蛋白比如富含必需氨基酸的动物蛋白的饮食，热量充足，每天不少于30~35kca/kg。少吃富含饱和脂肪酸的食物，多吃富含多聚不饱和脂肪酸食物如植物油、鱼油，以及富含可溶性纤维如燕麦、米糠和豆类。

• 不主张高蛋白饮食，尽管患者丢失大量蛋白，高蛋白饮食会增加肾小球滤过率，加重蛋白尿和肾脏损伤。

• 当患者出现水肿时，应低盐饮食，盐的摄入量每天小于3g。

局灶节段性肾小球硬化症患者的护理以督促患者按医嘱用药，合理饮食，避免发生感染等并发症发生时能被及时发现和处理等。

• 预防感染，避免去人流密集场所的公共场所，病情稳定后可适当运动避免静脉血栓形成。
  

• 注意补钙，预防骨质疏松。

观察尿蛋白变化，可应用简易尿蛋白检测试纸检测尿蛋白变化。

糖皮质激素

按医嘱要求剂量，定时口服，避免随意停用药物导致病情加重或者反弹。

细胞毒药物

注意药物肝肾毒性，观察有无严重药物不良反应。

由于局灶节段性肾小球硬化症对激素和细胞毒药物治疗反应性差，治疗时间较其它病理类型要适当延长，但激素治疗无效的达60%以上，预后与激素治疗效果及蛋白尿的程度密切相关，激素治疗效果好，预后就好。

发现血尿蛋白尿，伴有血压升高，肾功异常时及时没有任何临床症状也需要及时在医生指导下明确诊断，同时对于高度怀疑局灶节段性肾小球硬化症的患者及时行肾穿刺活检病理诊断。

原发性局灶节段性肾小球硬化症属于病理诊断，明确诊断必须依靠肾穿刺活检，但由于病因及发病机制并不清楚，因此并无有效的预防措施。