病毒性脑膜炎

出现全身中毒症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈强轻微甚至缺如。

细菌性脑膜炎

化脓性脑膜炎

• 感染症状：发热、寒战或上呼吸道感染表现等。

• 脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征(克尼格征)和Brudzinski征(布鲁氏征)阳性。颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝。

结核性脑膜炎

• 结核中毒症状：低热、盜汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

• 脑膜刺激症状和颅内压增高：早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1~2周，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

• 老年人头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型。

真菌性脑膜炎

• 早期可有不规则低热或间歇性头痛，之后持续并进行性加重，头痛为其最突出的症状，发热可以不明显；免疫功能低下的患者可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。

• 神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kermig征。大多数患者出现颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩，以及不同程度的意识障碍。

部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。

脑水肿

脑细胞内或细胞外空间的过量液体积聚，表现为恶心、呕吐、视力模糊、晕眩，严重者还有癫痫发作和昏迷。

脑积水

脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或蛛网膜下腔扩张，其典型症状为头痛、下肢无力、起步或步态站立不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝、进行性自主语言躯体活动减少。严重者伴有大小便失禁、进行性痴呆、卧床不起 、便秘、视力模糊、视神经乳头水肿。

癫痫

一组发作性疾病的总称，在受到了某种刺激以后，诱发病灶的神经细胞异常放电，从而引起临床上的一系列的症状。有的表现为失神发作，即非常短暂的一过性神志障碍，还可以有抽搐发作、惊叫、咬破舌头、口吐白沫、跌倒、上肢屈曲、下肢伸直、痉挛发作。

脑膜炎严重会损害患者大脑功能，出现发热、头痛、呕吐、神经功能减退、偏瘫、失语等情况时，应及时就医治疗。

• 接触过结核感染患者并有典型发热、头痛、呕吐表现者，需要在医生的指导下进一步检查。

• 出现发热、头痛、呕吐、神经功能减退、偏瘫、失语等情况时请及时就医。

• 发生意识障碍、癫痫时应立即就医。

• 优先考虑去神经内科。

• 如果为结核性脑膜炎，控制症状后去感染科。

• 如果是儿童患者，请至儿科就诊。

• 如果病情紧急，如患者出现意识障碍请立即去急诊科救治。

• 有哪些不舒服的地方？

• 发热多少度？

• 有感冒病史或者有与结核病人接触史吗？

• 有没有偏瘫、耳鸣、麻木等不适？

• 既往有无其他病史？

脑脊液病原学检查

包括脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细菌培养以及药物敏感性试验，根据对脑脊液的检查，对于脑膜炎的诊断尤为重要。根据脑脊液压力大小、外观、蛋白、糖、氯化物变化来判断脑膜炎严重程度、类型及治疗效果，指导进一步治疗。

头部CT/MRI检查

能够通过直观的影像学图像进一步进行脑膜炎的诊断。

化脓性脑膜炎

MRI诊断价值高于CT，早期可正常，随病情进展MRI的T1加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。

结核性脑膜炎

CT和MRI可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水。

真菌性脑膜炎

CT和MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。

血常规检查

通过血象的变化可以提示炎症可能，对疾病类型也有一定帮助。

病毒性脑膜炎

血常规检查白细胞及淋巴细胞计数增加。

化脓性脑膜炎

血常规检查白细胞计数增加，通常为(10~30)x10^9/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40x10^9/L。

结核性脑膜炎

血常规大多正常，部分血沉可增高。

新型隐球菌脑膜炎

血常规检查白细胞升高不明显。

血培养检查

化脓性脑膜炎培养阳性。

病毒抗体检测

病毒性脑膜炎患者可有病毒抗体阳性。

结合菌素试验

部分结核性脑膜炎患者可为阳性。

超敏C反应蛋白

脑膜炎患者均可升高。

脑电图

伴发癫痫患者可有脑电图改变。

病毒性脑膜炎

本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、脑脊液淋巴细胞数轻、中度增高，除外其他疾病，脑脊液病原学检查显示脑脊液压力正常或增高，白细胞数正常或增高，可达(10~1000)x10^6/L，早期以多形核细胞为主，8~48小时后以淋巴细胞为主。蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量下降。则可诊断。

细菌性脑膜炎

化脓性脑膜炎

根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，颅压升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。

结核性脑膜炎

根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白质增高及糖含量减低等特征性改变，脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。

真菌性脑膜炎

诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隐匿病程，临床表现为脑膜炎的症状和体征，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。

脑膜癌病(白血病中中枢神经系统浸润)

脑膜癌病系有身体其他脏器的恶性肿瘤转移到脑膜所致，通过全面检查可发现颅外的癌性病灶。极少数患者合并脑结核瘤，表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴有痫性发作及急性局灶性脑损伤，增强CT和MRI显示大脑半球等部位的单发病，脑脊液检查通常多为正常。脑膜炎的脑脊液检查多出现压力、外观、糖及氯化物等异常，可进行鉴别。

细菌性脑脓肿

细菌性脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成。根据脑脊液检查、脓液细菌培养、CT检查可进行鉴别。

脑膜炎应根据患病类型针对病因处理，病毒感染则抗病毒治疗，细菌感染则抗生素、抗结核治疗，真菌感染则抗真菌治疗，联合对症、支持治疗，并积极防治并发症。

降低颅内压

可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，并注意防治脑疝。

对症支持治疗

• 维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可少量输血或给予静脉高营养。

• 高热者给予物理降温、抗惊厥治疗，并需加强护理，预防压疮、防治肺部感染及泌尿系统感染等并发症。

• 头痛严重者可用止痛药，癫痫发作可选用卡马西平或苯妥英钠等抗癫痫药物，有精神症状可使用精神类药物，如奥氮平、氯硝西泮等。

急性期需针对病因积极抗病毒、抗细菌、抗真菌、降温、降颅内压治疗。

病毒性脑膜炎

抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，目前针对肠道病毒感染临床上使用或试验性使用的药物有免疫血清球蛋白和抗微小核糖核酸病毒药物更昔洛韦。

化脓性脑膜炎

未确定病原菌

三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。

确定病原菌

应根据病原菌选择敏感的抗生素。

• 肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后24~36小时内复查脑脊液，以评价治疗效果。

• 脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄西林或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。

• 革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周。

激素治疗

激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激索禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3~5天。

结核性脑膜炎

抗结核治疗

异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)是治疗结核性脑膜炎最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18~24个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者每日剂量可增加，但应注意保肝治疗，防止肝损害。

皮质类固醇激素治疗

用于脑水肿引起的颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松口服，3~4周后逐渐减量，2~3周内停药。

真菌性脑膜炎

抗真菌治疗

• 两性霉素B：目前药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。成人首次用两性霉素加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，通常维持12周；也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。该药副作用较大，可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等。

• 氟康唑：为广谱抗真菌药，耐受性好，口服吸收良好，血及脑脊液中药浓度高，对隐球菌脑膜炎有特效，5~10天血药浓度可达稳态，疗程一般6~12个月。不良反应为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。

• 5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成。单用疗效差，且易产生耐受性，与两性霉素B合用可增强疗效，一疗程为数周至数月。不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。

鞘内注射

在结核性脑膜炎患者中，药物鞘内注射蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，包括异烟肼、地塞米松、a-糜蛋白酶、透明质酸酶，每隔2~3天1次，注药宜缓慢，症状消失后每周2次，体征消失后1~2周1次，直至脑脊液检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。

侧脑室分流减压术

有脑积水者可行侧脑室分流减压术。

治疗及时者一般可以治愈。

经过治疗后一般不会影响患者寿命。

部分患者患病后导致脑实质损害，从而影响相应神经功能缺失，可表现为智力减退、记忆力、定向力减退、瘫痪、失语等表现。

结核性脑膜炎患者出院后每三个月复查一次直至治愈，其余类型脑膜炎出院一个月后只复查一次。结核性脑膜炎患者复诊需要腰穿抽取脑脊液检查、肝肾功检查、血常规检查，脑脊液的白细胞数、蛋白质、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。真菌性脑膜炎复诊时间可以长达半年至数年，其余脑膜炎进行血常规检查，检查结果正常提示预后好。复诊前注意饮食，多锻炼身体、增强机体免疫力，防止感冒。

脑膜炎对病人的身体健康影响很大，因此在治疗的同时还应该注意饮食禁忌，避免食用高糖、辛辣刺激、烟酒类食物。

• 要避免食用高糖食物，因为高糖类食物当中含有大量淀粉，而淀粉被水分解生成葡萄糖，这些葡萄糖形成就会增加脑部的供氧，从而增加脑部的负担，不利于病人的康复。

• 要避免吃辛辣刺激性的食物，如辣椒、生姜等。

• 烟酒一定要禁忌，因为这些物质很容易刺激大脑皮层，同时还会产生一些炎症性物质，导致病情进一步加重，甚至会影响之后的治疗，严重时还会直接耽误患者病情的治疗，因此一定要引起重视。

脑膜炎患者的患病时间较长，病情重者更需要长期治疗，尤其是卧床在床的患者，因此做好患者的护理尤为重要。

颅内压升高患者的与护理

患者可因颅内压升高致脑疝而危及生命，因此颅内高压的观察显得十分重要。及早发现及治疗颅内高压。对颅内高压患者，抬高患者头部15°~30°，改变患者体位时，动作应轻缓，避免突发的动作，同时一定要注意头颈部的位置。避免患者情绪激动、用力咳嗽，保持大便通畅，若有发热，设法控制患者的体温，注意保持呼吸道通畅。

腰穿术的护理

腰穿取脑脊液进行病原学检查是了解颅内压及诊断脑膜炎的最重要的方法，可帮助医生制订出治疗方案。腰穿会抽取脑脊液，患者可能会出现头痛表现，嘱患者腰穿后去枕平卧4~6小时，不要下床活动。

意识障碍患者的护理

对于严重至意识障碍患者，要注意压疮、肺炎防护，经常给患者翻身、拍背、按摩等。

生命体征

注意患者体温恢复情况，避免高热对患者造成进一步的机体伤害。

精神状态

部分患者可能会有精神状态改变，注意观察患者是否精神行为状态不正常，及时做好防护。

意识状态

严重者会导致意识障碍，要及时抢救治疗。

急性期病情凶险，疗程长，恢复慢，治疗药物副作用大，患者及家人对住院治疗存在不同程度的焦虑、恐惧和抑郁心理，医生要向患者及家属讲解脑膜炎的病情发展经过，介绍治疗方案，列举以往治疗成功的病例，启发患者理性的看待疾病，增强战胜疾病的信心，采取正确的态度，积极配合治疗。

注意结核性脑膜炎待症状控制后，需要前往特殊职业病防治机构进一步抗结核治疗。

脑膜炎病情重，危险性大，目前只有少数类型可以进行疫苗接种，大部分没有特殊疫苗，但是可以选择一些方式进行早期预防，尽量减少患病概率。

如果早期有感冒病史，或者曾经感染过病毒、细菌，有养过鸽子、接触过结核病人或患过结核病等情况，有肿瘤、移植、养宠物的患者出现不明原因发热、头痛，需要尽早去医院筛查。

• 在流行性脑膜炎、结核性脑膜炎有流行趋势的地方，要注意通风，尽量避免到人多拥挤、通风不畅的公共场所。

• 两岁以下儿童，应进行疫苗接种，预防流脑。

• 家里养动物的人群，应注意佩戴口罩和加强营养。

• 有基础病的人群，可通过药物进行预防性治疗。

• 加强个人卫生，保持良好的生活习惯，饭前便后勤洗手，避免疲劳，积极治疗基础病和原发病。

• 锻炼身体，提高自身免疫力。

• 预防上呼吸道感染。