双侧束支传导阻滞简称双束支阻滞,亦称双侧束支主干阻滞,或左加右束支阻滞,是指左、右束支主干同时发生阻滞,左或右束支阻滞程度可呈一、二、三度阻滞。束支阻滞程度较轻时,其本身无明显症状,当阻滞程度重可出现心律不齐等。该病常见于有心脏结构性损伤的病人,严重者可能进展为完全性房室传导阻滞。目前常选择药物治疗和手术治疗两种方法。积极治疗原发病,控制、消除诱因能有效控制病情进展,警惕发生晕厥、猝死。
双侧束支传导阻滞主要是由心脏出现结构性的病损导致,只要是能导致心脏结构性损伤的疾病都可能导致双侧束支传导阻滞的发生。
如缺血性心肌病,慢性缺血性疾病或急性心肌梗死都会引起心肌缺血性坏死、肥厚型梗阻性心肌病、浸润性疾病。
包括风湿热、病毒、系统性红斑狼疮、细菌性心内膜炎和梅毒等因素引起的心肌炎症。
长期高血压导致心脏负荷过重,心脏出现结构性损伤。
高血钾时心脏会出现心律失常,包括传导阻滞。
治疗心率失常药物常常也会导致心律失常,例如洋地黄、钙通道阻滞剂、胺碘酮、β受体阻滞剂等。
心脏手术时可能损伤心脏组织,出现传导阻滞。
肥胖患者机体负荷重,心脏负荷重,较正常人更易出现传导阻滞。
该类患者因呼吸暂停造成脑部短暂缺氧,进而造成心脏损伤。
该病较为罕见,尚无明确的流行病学数据。
心脏结构性损伤是引发双侧束支传导阻滞最根本的原因。
血钾、血压、血脂过高引起心律失常引发传导阻滞。
抗心律失常药物也会引发心律失常。
手术损伤心脏组织引发传导受阻。
双侧束支传导阻滞程度较轻时,其本身无明显症状,双侧束支传导阻滞程度较重时,可出现心律不齐;当发生三度房室传导阻滞时心室率可很慢,容易发生心悸、胸闷、头晕、晕厥、阿-斯综合征等。
病人常无明显诱因突发心悸,并伴有胸闷。
胸前区出现压榨样疼痛。
突发眩晕,可伴有黑蒙。
呼吸急促,在活动后加重,病情后期也会逐渐加重,不积极治疗可引起呼吸困难。
患者心率一般低于60次/分。
患者早期容易出现乏力的症状。
由于心率减慢、大脑供血降低可能导致晕厥。
发生严重传导阻滞时可能会引起心脏骤停。
机体供氧、供血不足而出现呼吸困难,长期缺血、缺氧出现休克。
双侧束支传导阻滞可使心率减慢,减少心排出量,严重可并发阿-斯综合征。
双侧束支传导阻滞的治疗首先要建立在明确诊断的基础上,所以患者在出现持续性心慌、心悸、胸口疼痛、反复头晕、乏力等症状时应就该及时就医。
持续剧烈心慌、心悸。
胸口剧烈疼痛,向左肩部放射。
进行性呼吸困难、口唇发紫。
突发晕厥。
体检发现心电图等异常,存在双侧束支传导阻滞。
伴反复头晕、心悸、胸闷、胸痛、乏力等。
伴反复咳嗽、咳痰、喘息等。
伴长期高血压。
病情严重,出现晕厥、休克的患者应立即到急诊科进行抢救。
病情相对稳定的患者就诊于心血管内科。
具体都有哪些不适表现?
这些症状是从什么时候开始的?
哪些情况下症状会加重?
以前有过类似情况吗?
既往是否有心脏疾病的相关诊断?
既往心电图还出现过其他异常情况吗?
是否受过什么伤,尤其是胸部?
亲属中是否曾有人患心脏病或出现过类似的情况?
近期是否还得过其他疾病?
了解心尖搏动的位置,以及病人是否出现心尖搏动异常。
了解有无心脏震颤,以及病人是否出现心脏震颤。
了解心脏边界、心脏大小等。检测患者是否出现心脏边界模糊、心脏扩大。
了解心音有无改变,有无心脏杂音等。以及病人是否出现心音改变(如隆隆样杂音、吹风样杂音等)。
血常规可了解有无感染性疾病和白细胞增高。
可以评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度,是否出现心肌坏死标志物升高。
了解有无电解质紊乱,高血钾病人亦可出现双侧束支传导阻滞。
能显示心脏外部结构,了解有无心包积液等。
能显示心脏及大血管形态改变,可以了解心脏血流及瓣膜情况。
对先天性心脏病和冠心病的诊断有重要意义。
可以了解有无房室传导阻滞、心律失常、心肌缺血、心室肥大等。
根据详细病史、双侧束支传导阻滞典型的临床表现(如心悸、胸痛、头晕、呼吸困难、乏力等症状)及相关辅助检查(如电解质检查显示电解质紊乱、心电图检查出现房室传导阻滞、心律失常、心肌缺血、心室肥大等),可明确诊断。
双侧束支传导阻滞的治疗原则为及时控制、消除引起该病的病因,避免诱因。治疗方式主要包括药物治疗和手术治疗,严重患者需考虑植入临时心脏起搏器。
及早控制血压,早期降压达标是治疗高血压性心脏病的首要任务,应考虑SBP(舒张压)目标值<140mmHg。
延缓心室重塑,改善心功能。一旦出现明显症状时死亡率就很高,因此要加强对早期无症状心衰(收缩期或舒张期心功能减退)的防治。
血压水平导致冠心病是重要的因素之一。血压水平在很大范围内与冠心病风险相关,SBP(舒张压)>140mmHg后发生冠心病的风险急剧升高。对于合并冠心病的高血压患者,降压目标值<140mmHg。
高血压是心房颤动的最常见的合并症,也可能是房颤的一个可逆的致病因素。对于高血压合并房颤的患者,应充分评估其发生血栓栓塞的风险,除非有禁忌,否则大部分患者应接受口服抗凝治疗以预防脑卒中及其他栓塞事件。
冠心病发作时需要休息和舌下含化硝酸甘油,缓解期可以用硝酸酯类,如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯,他汀类降血脂药,如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀可延缓或阻止动脉硬化进展。还有抗血小板制剂,阿司匹林终生服用。
出现心率慢引起的血流动力学不稳定的症状和体征,包括低血压、神志改变、休克、持续缺血性胸痛和急性肺水肿时,需要立即给予阿托品或异丙肾上腺素注射。
出现低血压时,心脏射出的血液不能满足身体需要,需要应用多巴胺收缩血管,提高血压。
当出现心律失常时,需要以应用抗心律失常药物为主,比如氟卡尼及普鲁卡因胺。
高血压性心脏病合并心衰时可以用卡托普利、普萘洛尔、速尿,ARB和(或)醛固酮抑制剂,减少死亡率及住院率。
对于药物治疗后,临床症状仍不稳定的患者,可以植入心脏起搏器。
这是针对冠心病的治疗,是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌血流灌注的治疗方法。冠脉狭窄的部位超过75%以上,都可以考虑进行冠脉的介入治疗。
预激综合征可以首先考虑采用这种微创的治疗手段,绝大多数患者可以治愈,取得良好的治疗效果。
当快速心律失常药物治疗无效,且无禁忌证时可行电复律治疗。
双侧束支传导阻滞比房室交界区传导阻滞严重,此时心室率可在40次/分以下,容易发生阿-斯综合征、晕厥、猝死。
本病能治愈,但治疗时间长,大部分原发病难以控制,较顽固。
本病积极配合治疗的患者存活率较高。
患者如有不适,随时就诊;安装心脏起搏器后,最初应两周到一个月复查一次;如无异常,每月复诊一次,三次后改为三个月复诊一次;半年后无异常可一年复查一次。
双侧束支传导阻滞患者的饮食调理应以不增加患者心脏负担,保证营养和热量为原则。应合理控制总热量,合理营养物质分配,合理餐次分配,忌食辛辣温热食物,慎食肥甘油腻之品。
忌辛辣食品,此类食物可能刺激心肌,减少心脏供氧,故应忌食。
忌甜腻食物,油腻食物如猪油、奶油、牛油等,高糖食物如巧克力、甜点心等,此类食物影响治疗效果,增加心脏负担。
忌烟酒,这是由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱,减少心脏供血,酒酿,药酒等含酒饮食也不宜饮用。
宜多食用含维生素C丰富的食物,宜多食水果和新鲜蔬菜,粗纤维食物,预防便秘。
双侧束支传导阻滞的护理应保证患者的休息与睡眠制定活动计划,遵医嘱正确使用药物,密切观察病人生命体征,正确评估危险因素。
制定活动计划,建立健康的生活方式。
术后患者应注意手术部位清洁、干燥,注意休息。
抗心律失常药物都可致心律失常,因此必须在医生的指导下按正确的剂量服用药物,不可随意加减剂量。
因为双侧束支传导阻滞是由其他原发病引起的,所以积极治疗原发病,及时控制、消除诱因是预防发生本病的关键。
一旦出现有可能导致双侧束支传导阻滞的原发病,应及时积极治疗,避免诱发该病。
合理膳食,三餐规律,控制总热量的摄入,可少食多餐。宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐,定时定量进餐。
如对药物反应差,需安置人工心脏起搏器,以防心脑综合征的发生。
饮食有节,起居有常,情志舒畅,劳逸有度,适当参加体育锻炼,以增强体质。
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[1]安俊华,蒋勇,向芝青等.双侧束支传导阻滞致二度Ⅱ型房室传导阻滞1例[J].江苏实用心电学杂志,2009,018(003):232.
[2]鲁端.右束支传导阻滞新认识[J].临床心电学杂志,2015:227-233.
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