腹痛

多数病人有胃、十二指肠溃疡病史，突然出现刀割样上腹持续性剧痛，因腹痛而不敢移动体位，同时可伴有恶心、呕吐、腹部肌肉紧张，可呈板状强直，有明显的压痛和反跳痛。

面色苍白

早期病人体温并无升高,由于穿孔后的胃、十二指肠液的强烈化学刺激,病人可出现面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细速，血压下降等症状。

发热

后期由于肠道细菌进入腹腔引起的感染,病人出现高热,肠麻痹、腹胀等症状。由于胃肠道气体进入腹腔,X线检查可见膈下有游离气体。

突发腹部“刀割样”剧痛。各种原因导致十二指肠穿孔，消化液溢出至腹腔，引起化学性腹膜炎，出现腹部剧烈疼痛，不能忍受。

腹痛进行性加重，可伴有寒战、高热。初起为化学性腹膜炎，继发细菌感染，出现细菌性腹膜炎，导致腹痛加重，寒战、高热、心率加快。

可以出现低血压、休克、少尿、多脏器功能衰竭。感染扩散，出现全身炎症反应综合征、休克、重要脏器功能受损，出现少尿、呼吸窘迫、弥漫性血管内凝血、心力衰竭等等。

恶心、呕吐，肛门停止排气排便。早期为反射性，后期出现肠麻痹，肠屏障功能障碍，细菌异位，毒素入血，以及电解质紊乱。

弥漫性腹膜炎

胃肠内容物流入腹腔产生化学性刺激，诱发化学性腹膜炎，继发细菌感染后成为化脓性腹膜炎，其中以大肠埃希菌最为多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等等，一般都是混合性感染，故毒性强，腹膜炎不易局限。

感染中毒性休克

由于大量革兰氏阴性菌释放内毒素，与体内补体、抗体或其他成分结合后，刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞，同时，内毒素促进组胺、激肽、前列腺素等炎症介质释放，引起全身性炎症反应，导致微循环障碍、代谢紊乱，出现休克。

多脏器功能衰竭

感染扩散，微循环障碍，组织灌注不足，引起乳酸性酸中毒、少尿、急性意识障碍，呼吸衰竭等多个器官功能发生改变，不能维持其自身功能，严重威胁患者生命。

化脓性腹膜炎

由于十二指肠穿孔以后，肠内容物外漏，流至腹膜，导致患者出现腹部压痛、反跳痛等症状。

腹部明确外伤史，或者既往具有十二指肠溃疡病史者，突然出现腹部“刀割样”剧痛，应及时就诊，进行立位腹部平片、B超等检查，十二指肠穿孔应与急性阑尾炎穿孔鉴别。

• 既往具有十二指肠溃疡患者，应积极治疗，突然出现剧烈腹痛，提示十二指肠穿孔，应立即就医。

• 腹部外伤，剧烈腹痛，严重时出现低血压、休克患者，应立即就医。

十二指肠穿孔就诊科室为普通外科，急症时就诊于急诊科。

• 腹痛多长时间，是空腹发病还是餐后发病，有腹部外伤史吗？

• 腹痛初起部位是哪里，有他处放射吗？

• 有恶心、呕吐，呕血、便血吗？

• 有寒战、高热、尿量减少吗？

• 既往有十二指肠溃疡病史吗？

体格检查

查体发现腹式呼吸减弱或者消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，“板状腹”，叩诊肝浊音界缩小或者消失，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音减弱或者消失，腹腔穿刺抽出气体或者肠内容物。

立位腹部平片

发现膈下游离气体，腹部CT发现腹腔积气、积液。

实验室检查

血常规检查白细胞计数增高，尿常规检查尿液浓缩，B超检查发现腹腔积液。

B超检查

B超下可见在肝脏前缘与腹壁间的肝前间隙可见游离气体强回声带，后方常伴有多重反射。有的可在脾脏前缘及腹壁间显示游离气体强回声带，同时还可以看到穿孔被局限者亦可在胃窦、十二指肠周围、胆囊旁形成局部脓肿或炎性包块。包块境界不清，边缘不规则，内部回声强弱不均，和周围组织或脏器粘连。

腹腔穿刺

腹腔穿刺抽得黄色浑浊液体，石蕊试纸呈酸性反应。

• 突发腹部“刀割样”剧痛，迅速弥散至全腹。

• 可伴有恶心、呕吐，寒战、高热。

• 腹部明确外伤史，或者既往十二指肠溃疡等慢性病史。

• 查体表现为弥漫性腹膜炎，腹式呼吸减弱或者消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，“板状腹”，以病灶部位为著，叩诊肝浊音界消失，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音减弱或者消失。

• 立位腹部平片见膈下游离气体，腹部CT发现腹腔积气、积液。

患者满足以上5条诊断标准即可确诊本病。

急性阑尾炎穿孔

表现为转移性右下腹痛，恶心、呕吐，腹泻，查体腹式呼吸减弱，右下腹压痛、反跳痛，肌紧张，叩诊移动性浊音阴性，听诊肠鸣音减弱，腹部B超发现阑尾肿胀，周围渗液，大网膜包裹；十二指肠穿孔表现为腹部“刀割样”剧痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，“板状腹”，立位腹平片见膈下游离气体可以鉴别。

绞窄性肠梗阻

表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，呕血，便血，早期出现休克，查体腹部可见孤立而涨大的肠袢，压痛，反跳痛、肌紧张不明显，最大的特点为症状重，体征轻。十二指肠穿孔表现为腹部剧痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，“板状腹”，无孤立而涨大的肠袢，立位腹部平片见膈下游离气体，腹部CT发现腹腔积气、积液可以鉴别。

十二指肠穿孔诊断相对容易，主要采取手术治疗，部分患者可以采用保守治疗，包括持续胃肠减压、抗感染、补液，维持水电解质及酸碱平衡等等。治疗周期两周左右。

保守治疗

半卧位，吸氧，持续胃肠减压，抗感染、补液，维持水电解质及酸碱平衡等等。

原发病治疗

溃疡引起者术后促进溃疡愈合，包括抑制胃酸分泌，杀灭幽门螺杆菌等等。

• 如果是空腹穿孔，腹膜炎有局限趋势，此为药物治疗适应症。应用对革兰氏阴性菌及混合菌感染有效的药物，如第二、三代头孢菌素，半合成青霉素，静脉输液维持水电解质及酸碱平衡，以及奥美拉唑抑制胃酸分泌等治疗。

• 如果餐后穿孔，腹膜炎范围逐渐扩大，同时合并有其他脏器损伤，此为药物治疗禁忌症。

适应症

诊断明确，腹膜炎无局限趋势，全身情况良好，可以耐受麻醉、手术者。

禁忌症

全身情况差，不能耐受麻醉、手术患者。

常用手术方式

穿孔修补术、胃大部切除术等。

穿孔修补术

适合十二指肠溃疡穿孔时间超过12小时，腹腔污染严重，或者腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术患者，或者全身情况差，合并肝硬化、糖尿病患者。优点是手术时间短，多数患者均可耐受，缺点是导致穿孔的基础性疾病不能彻底根治，需要后期药物治疗或者再次手术。

胃大部切除术

适合于十二指肠溃疡穿孔时间小于12小时，腹腔污染轻，优点为彻底切除病灶，避免二次手术，缺点是手术时间长，患者打击较大，不利于术后恢复。

预见术后禁食水超过一周者可以静脉营养支持，部分患者可以施行肠内营养，保证机体足够热量。

• 持续胃肠减压，减少消化液刺激，减轻腹胀。

• 腹部远红外线治疗，促进切口愈合。

• 正常排气后，口服中药，促进胃肠功能恢复，减少粘连性肠梗阻的发生。

十二指肠穿孔的患者，经过积极治疗，能够治愈。

十二指肠穿孔的患者，手术成功后，一般不会影响自然寿命。少数治疗不及时，出现多脏器功能衰竭，会出现死亡可能。

粘连性肠梗阻，由于腹腔内感染，手术刺激，纤维素沉着，导致肠管粘连成团，粘连带形成，牵拉肠管成角，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，需要积极治疗，避免形成绞窄性肠梗阻。

患者出院后一周左右复查，基础性疾病需定期随诊，如十二指肠溃疡，积极药物治疗，术后6周左右复查胃镜等。

十二指肠穿孔患者若是手术治疗，则术后早期禁食水，排气排便后进流食、半流食、普食。十二指肠溃疡导致穿孔者应进食易消化的食物，避免辛辣及生冷硬食物，减轻胃肠负担。

• 术后早期禁食水，肛门排气后少量喝水，如无不适症状，开始进流食，以清淡流食为主。

• 正常排便后进半流食、以高蛋白、高维生素、高热量饮食为宜，避免辛辣等刺激性饮食。

• 进半流食后，无腹痛、腹胀、腹泻等不适症状，逐渐过度到普食，尤以粗纤维食物为宜，多吃绿色蔬菜，促进胃肠蠕动，避免出现便秘。

十二指肠穿孔患者的护理在术后应严密观察其生命体征变化，注意引流液以及肠道功能恢复状况，切口积极换药，定时翻身，防止压疮。造瘘口周围皮肤及时清洁，防止皮炎。注意休息，避免辛辣及生、冷、硬饮食，避免生活压力过大。指导患者及家属，出现消化道出血及肠梗阻表现及时就诊。

• 术后注意引流通畅，注意引流液的颜色和量。每日切口换药，注意有无感染。

• 定时翻身，清洁皮肤，防止压疮，1周内伤口避免沾水，避免挠抓。

• 术后应用抗生素预防感染，补充维生素，营养支持，避免吃非甾体类止痛药物。早期禁食水，排气后进流食，排便后正常饮食。

• 注意安全，早期下床活动，避免剧烈运动。

• 注意个人卫生，戒烟、戒酒。

术后严密观察生命体征变化，记录24小时尿量。病情恢复后，观察切口愈合情况，十二指肠溃疡引起者胃镜检查。

医护人员应正确指导患者及家属，术后出现呕血、便血，腹痛、腹胀，恶心、呕吐，停止排气、排便，及时就医。

预防十二指肠穿孔可以通过积极治疗十二指肠溃疡来实现，同时也要避免口服阿司匹林等非甾体抗炎药物，安全生产，避免腹部外伤等。

早期筛查十二指肠溃疡，40周岁以上人群，每五年筛查一次，筛查方法包括胃镜、碳13、14等检查，同时筛查幽门螺杆菌感染。

• 注意安全，避免腹部外伤。

• 既往十二指肠溃疡患者，积极治疗，杀灭幽门螺杆菌，促进溃疡愈合。避免吃激素类药物，以及非甾体抗炎药物，如阿司匹林、布洛芬、消炎痛等。

• 避免辛辣刺激性饮食，避免暴饮暴食。