老年胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状,根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡、分为反流性食管炎和非糜烂性反流病。胃食管反流病可引起咽喉、气管等食管邻近组织的损害,出现食管外症状。该病的发生与不良生活习惯相关,如长期吸烟和饮酒等,治疗方式主要采用药物治疗,常用药物为抑酸剂和促胃肠动力药。
胃十二指肠内容物长期反流导致食管黏膜糜烂、溃疡。
胃十二指肠内容物有反流但并未导致食管黏膜糜烂、溃疡。
内镜检查食管下段可见齿状线规则或不规则上移,或呈现岛状改变。
老年胃食管反流病是由多种因素导致的以食管下括约肌功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病,如抗反流屏障结构与功能异常等,直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物,好发于腹内压增高者等,其诱发因素包括药物、食物、某些手术、心理因素等。
在生理情况下,当有吞咽动作时LES反射性松弛,压力下降,通过正常的食管蠕动推动食物进入胃内,然后又恢复到正常水平,并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流;当胃内压和腹内压升高时,LES反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压,起到抗反流作用。如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时,可引起TLESR,这是导致胃内容物反流人食管的最重要的原因。
正常人LESP为1.33~4.00kPa(10~30mmHg)。由于LESP的生理功能受神经-体液调节。一些因素可导致LESP降低(特别是在老年人);如迷走神经功能减退出现非胆碱能神经的抑制作用,某些激素(如胰泌素、胰升糖素,胆囊收缩素等),药物(如钙通道阻滞、茶碱类,β受体阻滞药、地西泮等),食物(如高脂肪、咖啡、巧克力)等。
正常情况下,食管廓清能力是依靠食管的推动性辅动、唾液的中和作用、食团的重力和胃食管黏膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素发挥其对反流物的清除作用,是食管廓清的主要方式。当食管蠕动性收缩减弱、消失或出现病理性辅动(非蠕动性收缩,也称同步收缩)时,食管通过蠕动清除反流物的能力就会下降。
黏膜的屏障作用是由黏液层、细胞内的缓冲液,上皮细胞的完整性及血液供应构成。各种导致黏膜抵抗力减弱,都会使食管黏膜的屏障功能受损,使得食管更易受反流物中的某些物质(胃酸、胃蛋白酶、十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶)的攻击,引起食管黏膜炎症。
胃排空功能低下使胃内容物排空延迟和压力增加,又导致胃扩张,胃内压增高超过LES压力可诱发产生过多的TLESR,使抗反流屏障功能降低;十二指肠病变或胃与十二指肠运动不协调时,导致十二指肠-胃-食管反流。
钙通道阻滞剂、地西泮,此类药物使食管下括约肌功能障碍和一过性食管下括约肌松弛延长,易诱发老年胃食管反流病。
高脂肪饮食、巧克力等。此类食物使食管下括约肌功能障碍和一过性食管下括约肌松弛延长,易诱发老年胃食管反流病。
贲门失弛缓症术后、食管裂孔疝术后等。这些手术会使食管下括约肌结构受损,易诱发老年胃食管反流病。
长期吸烟、长期饮酒等。可使食管黏膜屏障功能降低,易诱发老年胃食管反流病。
老年人抑郁、焦虑、心情低落时,会导致胃酸分泌减少,胃动力不足,易诱发老年人胃食管反流病。
老年人组织器官退化,导致黏膜抵抗力下降、食管清除作用降低,易诱发老年人胃食管反流病。
老年胃食管反流病暂无流行病学数据。
肥胖、腹水、呕吐、负重等,都可导致腹内压增高,造成老年胃食管反流病。
胃扩张、胃排空延迟等,可造成胃内压增高,导致患者出现老年胃食管反流病。
高脂肪饮食者、长期大量进食巧克力者、长期口服钙通道阻滞剂和地西泮等药物者,易发生老年胃食管反流病。
由于干燥综合征、食管裂孔疝会导致患者的食管清除功能下降,易发生老年胃食管反流病。
可使食管黏膜不能抵挡反流物的损害,发生老年胃食管反流病。
老年胃食管反流病患者的症状可分为食管症状和食管外症状,食管症状多为反流烧心、胸痛等,食管外症状是由反流物刺激和损伤食管外组织引起的,如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘等,其并发症主要为上消化道出血、食管狭窄。
此是最常见的症状,胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔统称为反胃,反流物中偶含少量食物,多呈酸性或带苦味,此时称为反酸,反酸常伴有胃灼热。胃灼热是指胸骨后烧灼感或不适,常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现,尤其在饱餐后。平卧、弯腰、俯拾姿势或用力屏气时加重,可于熟睡时扰醒。
炎症加重或并发食管溃疡时,可出现咽下疼痛,多在摄入酸性或过烫食物时发生。部分患者有咽下困难,呈间歇性,进食固体或液体食物均可发生,每发生在开始进餐时,呈胸骨后梗死感,可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致。少部分患者发生食管狭窄时则呈持续性咽下困难,进行性加重,对干食尤为明显。
常有位于胸骨后的烧灼样不适或疼痛,严重者可为剧烈刺痛,可向剑突下肩胛区,颈部耳部及臂部放散酷似心绞痛。多数患者由胃灼热发展而来,但仍有部分胃食管反流病患者无胃灼热反酸等典型症状,尤应注意鉴别。
由反流物刺激引起,为胸骨后疼痛。严重时可为剧烈疼痛,可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后,有时酷似心绞痛。
由于食管痉挛或功能障碍引起,症状呈间歇性,进食固体和液体食物时均可发生。
反流物刺激食管外组织所致。
反流物长期刺激食管黏膜导致黏膜受损,可出现上消化道出血,表现为呕血、黑便等症状。
反流物长期刺激食管黏膜,食管黏膜受损后增生导致食管狭窄。
当老年人出现典型的反流、烧心症状时,应及时就诊于消化内科,通过医生问诊以及胃镜等检查,以便明确诊断为老年胃食管反流病,注意与心绞痛、咽喉炎等疾病相鉴别。
当老年人出现反流、烧心、吞咽困难和胸骨后异物感时,应尽早于医院行化验检查,明确诊断后规律治疗。
当老年人出现胃食反流的症状时应早期于医院行进一步检查。
当老年人出现剧烈胸痛伴背、胸、颈、肩放射痛时,应立即于医院就诊,根据专业医生指导,排除心梗或心绞痛可能。
大多患者优先考虑去消化内科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如吸入性肺炎、咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘,可于呼吸科就诊。
若患者出现剧烈胸疼伴颈肩部放射痛可于急诊就诊。
因为什么来就诊的?
反流和烧心是一过性还是持续的?
目前都有什么症状?(反流烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难、胸骨后异物感)
是否有以下症状?(声嘶、癔球症)
既往有无其他的病史?(贲门失迟缓症手术史、食管裂孔疝手术史)
诊断老年胃食管反流病最准确的方法,可以判断反流性食管炎的严重性和有无并发症发生。
应用便携式PH记录仪监测患者24小时食管PH值,可掌握食管是否存在过度酸反流的客观证据。用于胃镜不能确诊的患者。
多用于排除食管癌等疾病,用于不愿接受胃镜检查者。
可测量食管下括约肌的压力,显示频繁的一过性食管下括约肌松弛、评价食管体部的功能。
内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法,能直接察见黏膜病变,可判定反流性食管炎的严重程度和有无并发症。结合活组织检查可与其他原因引起的食管炎相鉴别,有利于明确病变的良恶性质。由于正常食管末端2.5 cm范围黏膜的组织学发现可呈轻度炎症,故须在胃食管交界上方5~10 cm处,采取黏膜标本,内镜下见到有反流性食管炎可确定GERD的诊断。
了解有无胃食管反流的简易方法是患者平卧或抬高床脚进行吞钡X线检查,该检查对反流性食管炎诊断敏感性不高,在轻型患者常无阳性发现。食管炎患者可见食管下段黏膜粗乱,不光滑,重症或晚期可见龛影狭窄等,也可发现食管蠕动减弱,运动不协调或不规则收缩等。
患者在单盲情况下坐位导人鼻导管,滴注生理盐水,再以同样速度滴注0.1 mol/L盐酸。在滴酸过程中,出现胸骨后疼痛或胃灼热的患者为阳性,且多于滴酸的最初1. 5 min内出现,表明有活动性食管炎存在;经换用生理盐水滴注,症状渐缓解。但严重食管炎患者有时也可对酸不敏感而呈阴性反应;胃酸缺如,症状主要由胆汁等碱性物质反流所致者,亦可呈阴性反应;心源性胸痛或其他非食管炎所致胸痛则呈阴性反应。本试验有利于对胸骨后疼痛的鉴别诊断。
对于有典型反流和烧心症状的病人,可拟诊断为胃食管反流病,采用奥美拉唑试验性治疗,如果症状明显缓解,可初步诊断为老年胃食管反流病。
有反流和烧心症状,胃镜下发现反流性食管炎。
有反流和烧心的症状,胃镜检查为阴性,24小时PH监测表示食管存在过度酸碱反流,质子泵抑制剂治疗有效。
食管贲门交界处的齿状线向上2厘米处的食管鳞状上皮被柱状上皮所取代,是食管腺癌的癌前病变,即可诊断为巴雷特食管。
二者都具有典型的胸骨后疼痛,可行心电图予以鉴别,心绞痛患者发作时心电图呈现为ST段压低,老年胃食管反流病患者心电图检查常无异常。
咽喉炎、声嘶的患者主要表现为咽喉肿痛、不适,并影响正常说话和吞咽,胃镜检查和24小时PH监测判断患者是否为胃食管反流导致的食管外症状。
老年胃食管反流病患者的治疗主要目的是控制症状,治愈食管炎,减少复发,防治并发症。治疗方案多为药物治疗,当药物治疗不佳或出现需限期处理的并发症时需要用手术治疗。老年胃食管反流病治疗周期的长短要视病情的严重程度和恢复状况而定,常需长期间歇性治疗。
是治疗的基本措施。抬高床头15~20cm,简单有效的方法,避免睡前3h饱食,避免过食脂肪、巧克力、茶,咖啡等;GERD 患者应戒烟、戒酒。单纯依靠这些改变未必能够控制多数患者的症状。
采取高坐卧位,细嚼慢咽,注意力集中,应以少量多餐代替多量三餐棒食物加工宜软而乱,将食物做成肉菜、,果泥、菜泥,以利于消化,注意食物的色、香、味、形等感观性,刺激食欲;避免进食过量,尽量减少脂肪的摄入量。
多潘立酮:该药适用于由胃排空延缓、胃食管反流、食管炎引起的消化不良症。主要表现为上腹部胀闷感、腹胀、上腹疼痛、嗳气、肠胃胀气,口中带有或不带有反流胃内容物的胃烧灼感。用于老年胃食管反流病的治疗时可增加食管下部括约肌张力,防止胃-食管反流,抑制恶心、呕吐,并能有效的防止胆汁反流,不影响胃液分泌。
西咪替丁片:用于治疗十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、应激性溃疡及卓艾氏综合征。
该药用于老年胃食管反流病时可抑制胃酸的分泌,减轻反流物对食管下黏膜的损伤。
奥美拉唑肠溶胶囊:用于治疗胃溃疡和十二指肠溃疡、胃食管反流病、卓艾氏综合征。是目前疗效最好的抑酸剂,适用于重症胃食管反流病患者。治疗胃食管反流时可很好的抑制胃酸分泌。维持治疗时,质子泵抑制剂效果最好。
适用于需长期用大剂量质子泵抑制剂维持治疗的患者、确诊由胃食管反流导致的严重呼吸道疾病或Barrett食管、质子泵抑制剂疗效不佳者。可使用抗反流手术,如胃底折叠术,手术方式及治疗目的为用胃底完全包绕食管下段,并缝到食管右侧小弯侧,当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内,但不可由胃返流入食管。
人体消化道功能会受到心理和情绪的影响,所以老年胃食管反流病患者平时应保持良好心态、避免焦虑和紧张情绪、减少生气愤怒等。
老年胃食管反流病患者经规律治疗后可治愈,但会有反复发作的可能性,一般也不会影响患者自然寿命,建议患者应定期复查,复查时可选用24小时PH监测和胃镜等方法。
老年胃食管反流病患者经过治疗后可治愈,部分患者会出现反复发作的现象。
老年胃食管反流病患者一般不会影响自然寿命,当发生严重并发症时可能会影响自然寿命,如食管狭窄、出血穿孔和食管癌等。
老年胃食管反流病患者一般无相关后遗症发生。
本病轻、中症患者服用H2受体拮抗剂后8~12周于医院行24小时PH监测,检查疗效。重症患者服用质子泵抑制剂4~8周后于医院行胃镜和24小时PH监测,检查疗效。
老年胃食管反流病患者应十分注意饮食调理,饮食种类上,应避免食用引起烧心症状的食物,并戒烟、戒酒,同时多补充.新鲜水果、蔬菜和易消化的食物。
少食多餐,进食不宜过饱,尤其在睡前,睡前应减少进食。
避免食用引起烧心症状的食物,如巧克力、肥肉、浓茶等。
戒烟戒酒,长期吸烟饮酒会对食管下段黏膜造成损伤,影响食管正常功能。
宜多食用新鲜水果、蔬菜和易消化的食物,如拌汤、汤面、老豆腐等。
老年胃食管反流病患者日常护理十分重要,如平时应控制饮食,保持良好生活习惯,同时患者也要定期复查,进行病情的相关监测,也要根据医嘱规律口服药物,若出现异常反应及时就医。
老年胃食管反流病患者日常生活中应戒烟戒酒,保持良好生活习惯。
控制体重,少吃高糖、高脂类食物;多吃新鲜水果蔬菜,防止便秘。
少食多餐,睡前避免进食等,餐后两小时内不要平卧;若患者反流情况较重,患者睡觉时应将床头抬高。
老年胃食管反流患者应定期监测病情,监测方法为胃镜和24小时PH监测。胃镜检查可判断食管下段黏膜有没有受损和非典型增生,24小时PH监测可判断是否有胃内容物的反流。
老年胃食管反流病患者要遵照医嘱进行服药,按时服药,避免在睡前2个小时内服药。如果药物引起呕吐和反胃等症状,一定要及时告知医生,可以换药治疗。
老年胃食管反流病应十分注重病前预防,因该病的病因多为日常生活习惯不好或饮食习惯不佳,所以老年人平时应注意改正不良生活习惯如戒烟、酒,控制饮食种类和进食量,控制体重,睡前少进食等。
对有典型反流烧心症状的患者,可试验性用药看疗效如何,早期筛查可以选用24小时食管PH监测,判断食管内有无酸性或碱性反流。
低油低脂饮食,少食多餐,避免进食过饱,睡前避免进食,进食后两小时内避免平卧等。
改变不良生活习惯,戒烟、戒酒。
减少口服可引起食管下括约肌功能障碍的药物和激素,如必须使用可用其他替代药物。
多吃新鲜水果蔬菜或谷类,防止便秘。
[1]葛均波,徐永健.内科学第九版[M].人民卫生出版社,2018.357.
[2]谢胜,陈广文,李蕾等.老年人胃食管反流病临床特点及诊疗[J].中国老年学,2017,037(018):4667-4670.
[3]石蕾,王薇.老年胃食管反流病的诊治.中华诊断学电子杂志,2017,5(02):73-79.