胸部伤

伤口出血，常有肺裂伤、胸壁血管损伤和肋骨骨折等，引起血胸或(和)气胸、胸痛、心包积血等。

肺裂伤

患者出现胸痛、咯血、呼吸困难等症状常提示肺裂伤。

血胸

随出血量、出血速度、胸内器官损伤情况及病人体质而有所不同，少量血胸(成人积血量500ml以下)可无明显症状及体征，中量血胸(积血量500～1000ml)和大量血胸(积血量1000ml以上)，尤其急性出血，则呈现面色苍白、脉搏快弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔导致呼吸困难和缺氧等，气管向健侧移位，患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，胸部叩诊呈浊音，心界向健侧偏移，呼吸音减弱或消失。

气胸

患者突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。

心包积血

少量的心包积液患者可无明显症状，随着积液量增加，患者自身症状越明显，重症者患者可出现休克。

腹部伤

合并肝、脾和肾等实质脏器损伤造成腹腔出血，胃肠等空腔脏器损伤时，内容物溢出可造成腹腔或胸腔的急性感染。

失血性休克

患者表现为头晕、面色苍白、出冷汗、肢端湿冷、烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷、脉搏细速、血压下降、呼吸急促、发绀、尿少，甚至无尿。

创伤性膈疝

由于膈肌破损，压力差的存在致使胸腹腔脏器移位。胃肠道多出现梗阻症状，这是由于胃、小肠、结肠上提造成的，可能造成肠坏死、穿孔，可能出现循环呼吸障碍。心脏功能因心室受压受损，纵隔摆动也影响静脉回流，肺萎陷会影响呼吸功能。

脓毒血症

由于伤口等部位的感染导致全身炎症反应综合征，患者出现寒战、高热等表现。

肺炎

穿透性膈肌损伤患者可并发挫伤性肺炎。

患者有外伤史，躯体伤口处有大量外出血，有失血性休克时，需要立即就诊于急诊科，进行体格检查、床旁B超等检查，以便明确诊断，注意与钝性膈肌损伤相鉴别。

穿透性膈肌损伤的治疗首先在于防治休克，一般均需立即就医，急诊手术治疗。

穿透性膈肌损伤患者，一旦发生应去急诊科就诊，进行抢救，防治休克。

• 如何受伤的？

• 受伤距就诊有多长时间了？

• 患者意识有无变化？

• 有无出血？出血量大概多少？

• 既往有无其他的病史？

体格检查

简单叩诊分辨有无积气、积液；触诊若出现腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛提示腹膜炎。

床旁B超

通过B超可快速、准确地判断腹胸腔积血情况。

胸腔穿刺术和腹腔穿刺术

若穿刺抽出血性液体，则可判断胸腔或腹腔积血。

胸腹部X线检查和CT检查

有助于明确金属异物存留、血气胸、腹腔积血等，但检查需耗费时间和搬动病人，伤情危重者需谨慎选择。

穿透性膈肌损伤可根据外伤史、临床症状以及相关检查结果进行诊断。

• 下胸部伤口、腹部体征(腹膜炎表现)、腹穿阳性、X线气腹征象，可明确诊断。

• 上腹部伤口、同侧胸部血气胸体征、胸穿阳性、X线征象，可明确诊断。

• 靠近膈肌的伤口可经伤道探查证实。

钝性膈肌伤

多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂，交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤最常见的原因。穿透性损伤多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克，据此可以鉴别。

穿透性膈肌损伤患者的治疗要优先处理危及生命的损伤，保证通气和循环，积极抗休克，一旦怀疑有膈肌破裂，都应积极手术治疗。

• 抗休克治疗，包括多通道快速输液、输血、吸氧。

• 明显血气胸或经腹手术者需在术前置胸腔闭式引流。

• 胸腹联合伤的患者多伴有肺组织不同程度的挫伤和撕裂伤，加之膈肌受损，咳痰困难，易发生肺炎和肺不张。对呼吸困难，咳痰无力者应早期行气管插管，必要时采用呼吸机支持。

本病以手术治疗为主，无针对性药物治疗。

经胸手术

腹部沿伤道的损伤较局限，宜选用经胸手术。

经腹手术

双侧穿透性胸腹联合伤宜在全麻下经腹手术；怀疑腹内空腔脏器损伤、有明显腹膜刺激征或腹穿阳性者先做剖腹手术。

胸腹联合切口

因损伤大、易扰乱呼吸功能，一般不主张使用。

穿透性膈肌损伤术后病人，在肠道功能未恢复前，需行静脉内营养支持。

穿透性膈肌损伤患者经过治疗后能治愈，但具体情况根据患者入院时病情结果迥异。

穿透性膈肌损伤患者多数经过治疗后能治愈，寿命与患者入院时的病情有关，目前无法确定。

穿透性膈肌损伤患者需要按医嘱及时进行复诊，明确恢复情况。

患者在肠道功能未恢复前可以全静脉营养，肠道功能恢复后，应予高蛋白食物。

• 肠道功能恢复后，应予高蛋白的食物，并根据病人的生活习惯，注意食物的色、香、味，以促进食欲，增强身体素质。

• 忌辛辣食物。
  

穿透性膈肌损伤致死率高，应对患者进行及时的急救以及后期的护理，是有效控制患者死亡率的重要方法。

• 在手术后，对患者的呼吸、血压等方面的变化进行严密的监测，注意观察胸腔闭式引流引流管的情况。鼓励患者进行咳嗽，并帮助其进行深呼吸运动，痰液较多时应当给予其超声雾化吸人，将痰液逐渐稀释后再排出体外。

• 在对患者进行输液时，注意调整好输液的速度，防止造成肺水肿的情况。

• 在手术完成后还应当为患者提供抗菌药物，防止出现感染现象。

中枢系统监护

手术完毕，麻醉终止，但病人受麻醉的影响并未消除，可通过观察病人意识、瞳孔、神经反射来估计病人麻醉深度。瞳孔小、浅反射消失、呼之不应，表示麻醉程度尚深，短时间内不会苏醒，需严密观察。

呼吸功能监护

• 严密监测呼吸频率、节律及幅度的变化，保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。

• 持续血氧饱和度监测能早期发现低氧血症及病人瞬间的血氧饱和度变化。

循环系统功能监护

麻醉和手术对循环系统的抑制可延至术后一段时间，全麻术后应对循环系统进行监测，直到稳定。

穿透性膈肌损伤的预防主要是增强安全意识。本病属于创伤性疾病，和平时代多由于尖锐器损伤胸腹部所致，注意自我保护，加强安全意识有助于减少穿透性膈肌损伤的发生。

日常生活中注意提升自我安全意识，增强自我保护，有助于减少穿透性膈肌损伤的发生