疼痛

中下段胸骨后疼痛，或上腹部疼痛，部分可有肩背部、下颌颈部放射痛，为剧烈的压榨性或窒息性疼痛，可有濒死感，疼痛时间可持续数小时或1~2天，口服硝酸甘油疼痛不缓解，少数患者无疼痛。

胃肠道症状

有恶心、呕吐、上腹胀，严重者可出现呃逆。

全身症状

发热、心动过速、烦躁不安、出汗等。

心源性休克

大约10%的急性右室梗死患者会发生严重低心排血量和心源性休克的临床征象。从起病到休克发生的间隔时间平均为44h。休克在下壁梗死患者中常见，与病死率相关，说明右室功能不良起决定作用。

高度房室传导阻滞

高度房室传导阻滞是急性右心室、左室下壁梗死最常见的早期并发症之一，其发生率远远高于单纯左室下壁梗死时的12%，可高达48%～58%。

室上性心律失常

下壁梗死伴右心功能不全的患者比右心功能正常者更易发生房性心律失常和心房纤颤。

心室游离壁破裂

右室游离壁破裂较左室破裂要少得多，发生率大约仅在1/7。右室游离壁破裂，可表现为心肌梗死后病情突然恶化，出现中度右室心力衰竭和轻度左室心力衰竭，甚或严重全心衰竭，可无典型的心包填塞征象。

室间隔穿孔

室间隔穿孔后左室前向心排血量迅速下降，来自左侧的压力作用于右室，而右室心肌本身亦有梗死，于是很快导致右心衰竭；梗死的右室不能维持体循环心排血量所必需的肺血流水平，旋即陷入心源性休克。

乳头肌断裂

右冠状动脉的闭塞可导致右室后乳头肌功能不全或断裂，引起严重的三尖瓣反流。一般于急性梗死后的第2～7天内突然发生严重的胸痛伴心尖区全收缩期杂音，向腋下和背部传导，同时伴有右心衰或心源性休克时须考虑乳头肌断裂。

右室室壁瘤

患者通常无特异性体征，有1/3～1/2的患者有心尖搏动弥散或心尖搏动呈抬举感，因收缩期室壁瘤向外扩张反常运动所致。

右室心肌梗死患者出现胸痛、腹痛等症状应立即就医，以心血管内科就诊为主，也可就诊于急诊科，可行心肌损伤标志物、心电图、心脏超声、多层螺旋CT冠状动脉成像、放射性核素等检查，结合病史、症状可诊断此病，同时需要与心绞痛、急腹症等疾病相鉴别。

• 中老年人群出现胸痛或上腹部疼痛，休息或服药无缓解者，应立即就医。
  

• 右室心肌梗死患者，发病后数周至数月出现发热、胸痛症状，考虑可能出现心肌梗死后综合征，应及时就诊。
  

• 右室心肌梗死患者发病一周内，突然出现呼吸困难、面色苍白、发绀、身体前倾等症状考虑可能出现心脏猝死，应立即拨打120。
  

• 右室心肌梗死为心血管疾病，主要就诊于心血管内科。
  

• 右室心肌梗死为急重症，也可就诊于急诊科。

• 患者的年龄？有没有此症状的家族史？
  

• 既往有没有什么其他疾病？
  

• 有什么症状？(如胸痛、上腹痛、低血压、恶心、呕吐等)
  

• 上述症状的特点？(如疼痛部位、性质、有无诱因、有无缓解因素、有无放射痛等)
  

• 入院前是否做了其他处置？

体格检查

测量生命体征，听诊心音、心律、心包摩擦音等，叩诊心脏浊音界。有无凹陷性水肿、颈静脉怒张等。

心肌损伤标志物

肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶，升高可提示已经发生心肌损伤。肌酸激酶及同工酶特异性较肌钙蛋白差。

心电图

应做18导联心电图，可表现为对应导联ST段弓背向上抬高、T波倒置、病理性Q波。在背向梗死区域可出现导联反向变化，如R波高增、ST段压低、T波直立并增高。右前胸导联ST升高≥0.1mV为特征性表现。心电图可呈动态变化，刚开始出现不对称高T波，数小时后可有ST段抬高，出现Q波，3～4天内病理性Q波稳定存在，随疾病好转ST段回落，T波平坦或倒置，慢性期时T波对称而尖锐。

心脏超声检查

可了解室壁运动情况以及有无室间隔穿孔或心包积液等并发症。

多层螺旋CT冠状动脉成像

可判断冠脉狭窄程度和管壁钙化程度。阴性预测价值高，若未见狭窄不可进行有创检查，但狭窄程度的判断有一定局限性。

放射性核素检查

可显示心肌缺血区域的室壁局部运动障碍，心肌血液灌注情况，评估心肌活力。

冠脉造影

是有创检查，可提供血管相关信息，如狭窄程度、斑块分布、性质、大小等，还有治疗及评估预后的功能。

• 有急性下壁、后壁和(或)前壁心肌梗死表现。

• 有右心功能不全的临床表现和体征如颈静脉怒张、肝大、Kussmaul征阳性，重者可有低血压、休克，但肺部听诊清晰。

• 常规心电图及HC导联示V3R～V7RS-T段抬高≥1.0mm，其中V4R～V6R中任何一个或几个导联的ST段抬高＞1.0mm以上，对右室心肌梗死的诊断有高度的敏感和特异性。

• 血流动力学因右室梗死心房丧失了传递血液的功能，从而导致心搏量和动脉血压显著降低。中心静脉压升高，右房平均压＞9.35mmHg(0.98kPa)(10cmH2O)；RVEDP≥PCWP(肺楔嵌压2mmHg(0.27kPa)以上；PAP(右房压)/PCWP＞0.65。

• 二维超声心动图提示右室壁活动异常，右室扩大和右室射血分数下降。

• 放射性核素心血药造影，有助于右心室梗死的诊断。

• 胸片右室扩大而无明显淤血征。

• 冠状动脉造影可确认。

主动脉夹层

胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，双上肢血压、脉搏有明显差异。无心肌损伤标志物升高，超声心动图、多层螺旋CT胸主动脉成像等影像学检查可见主动脉病变，假腔形成等，可由此鉴别。

急性肺动脉栓塞

有胸痛、咯血、呼吸困难、休克等临床表现。可通过心电图鉴别，如I导联S波加深，胸导联过渡区左移等。多层螺旋CT肺动脉成像、核素肺通气-灌注扫描等检查，见肺动脉血栓。

急腹症

是指消化系统急性病症，如急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等。均可以表现为上腹痛，可有暴饮暴食、大量饮酒等诱因，出现呕血、黑便、黄疸等表现。可以通过体格检查，如墨菲氏征阳性，压痛、反跳痛阳性，格雷特纳征阳性等相鉴别。心电图、心肌损伤标志物无特征性改变。

心绞痛

心绞痛疼痛部位在中下段胸骨，呈压榨性或窒息性疼痛，多在劳力、情绪激动、受寒、饱食后出现，发作较频繁，服用硝酸甘油能显著缓解。患者极少会出现气喘或肺水肿，血压升高或无显著变化，心电图表现为或暂时性ST段、T波变化。右室心肌梗死疼痛部位为中下段胸骨，疼痛程度更剧烈，发作不频繁，可有气喘或肺水肿，血压可降低，甚至休克，患者心电图有特征和动态变化。

右室心肌梗死患者急性期需要短期住院治疗，恢复期需要长期持续治疗。可采用抗血小板药物、抗凝药物、血管紧张素受体拮抗剂、升压药、调脂药物等进行治疗，还可以采用紧急冠状动脉旁路移植手术、非急诊的冠状动脉旁路移植手术等方式行手术治疗，部分患者可使用介入治疗或溶栓治疗。

去除诱因

右室心肌梗死的治疗首先要去除劳累、情绪激动、脱水等诱因。急性期卧床休息，保持环境安静。防止不良刺激，解除焦虑，减少探视。

对症治疗

吸氧

低氧血症且血氧饱和度小于90%或氧分压低于60mmHg的患者应吸氧治疗。

止痛

疼痛可使交感神经系统激活，导致血管收缩和心脏负荷增加，可以给予异丙嗪等药物止痛、镇静，注意低血压的副作用。

合并症的治疗

对于同时合并心律失常、心力衰竭、休克的患者，应补充血容量，应用升压药，抗心律失常，保护脑、肾等重要脏器功能治疗。右室心肌梗死容易出现低血压，很少伴发心源性休克，避免使用血管扩张剂和利尿剂。

抗血小板药物

阿司匹林

适用于急性心肌梗死的治疗与预防，介入手术后。不良反应为胃肠道不适，增加出血风险、头晕、耳鸣。对本药过敏者、急性胃肠道溃疡者、出血体质，以及严重肝、肾、心功能衰竭者、妊娠期后3个月禁用。

替格瑞洛

用于急性心肌梗死，经皮冠脉介入的一、二级预防。替格瑞洛作用迅速，可有效改善急性冠脉综合征患者症状。不良反应为呼吸困难、缓慢心律失常、尿酸和肌酐水平升高，且发生率呈剂量依赖性。有出血倾向者禁用。妊娠期妇女慎用。

替罗非班

主要用于计划接受经皮冠状动脉介入治疗术的非ST段心肌梗死患者。替罗非班与肝素或阿司匹林联合应用时最常见不良反应是出血。

抗凝药物

低分子肝素

一般作为溶栓的辅助用药，肝功能不全者应特别注意，肾功能不全时出血危险性增大。肾功能正常的老年人，预防性用药时无需调整剂量或一日用药次数，禁止肌内注射。

比伐卢定

主要用于非ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠脉介入术中抗凝。不良反应为过敏反应、出血、头痛、皮疹等。活动性出血的患者、对本品或水蛭素过敏的患者禁止使用。

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂

血管紧张素转换酶抑制剂有助于改善恢复期心肌的重构，减少急性右室心肌梗死的病死率和充血性心力衰竭的发生。如果患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂可考虑给予血管紧张素受体拮抗剂。

依纳普利

适用于原发性高血压、肾性高血压、心力衰竭，从小剂量开始应用。不良反应为眩晕、头痛，低血压、晕厥、恶心、腹泻、肌肉痉挛、皮疹、咳嗽等。

缬沙坦

用于轻、中度原发性高血压。肝功能不全时不用调整用量，胆道梗阻患者因排泄减少，使用时应谨慎。肾功能不全时不用调整用量，但肌酐清除率小于10ml/min时需注意，哺乳妇女不宜使用。低钠及血容量不足患者注意避免出现低血压。

厄贝沙坦

用于原发性高血压，空腹或进餐时使用。肾功能损害者无需调整计量，进行血液透析患者初始可考虑使用低剂量，并定期监测血清钾和肌酐。妊娠初始3个月内不宜使用。

升压药

多巴酚丁胺

用于右室心肌梗死引起右心衰伴低血压，补充血容量不能纠正者时。妊娠及哺乳期妇女应用应谨慎。用药期间应定期或连续监测心电图、血压、心排血量，必要或可能时监测毛细血管契压。

调脂药物

瑞舒伐他汀

用于预防心肌梗死的治疗，建议患者24小时内开始应用，少部分患者会出现肝酶和肌酶升高等副作用。

阿托伐他汀

适用于冠心病、高胆固醇血症等。不良反应为腹痛、肌肉痛、关节痛、消化不良、失眠、胆汁淤积、高血糖等。妊娠妇女或可能受孕的育龄女性、哺乳期妇女、活动性肝炎、本药过敏者禁用。

紧急冠状动脉旁路移植手术

冠状动脉旁路移植手术简称“搭桥”，适用于应早期、快速、完全地开通梗死动脉，但解剖结构不适合行经皮冠状动脉介入术且存在大面积受损心肌、严重心力衰竭或心源性休克风险的ST段抬高型心肌梗死患者。

非急诊的冠状动脉旁路移植手术

适用于出现血液动力学恶化，或再发缺血事件高危患者应尽快手术。病变严重、有多支血管病变的症状严重和左心室功能不全的患者获益更大，最佳手术时机应个人情况而定。

经皮冠转动脉介入治疗

它是在血管造影仪的引导下，通过特制的导管、导丝、球囊、支架等，对狭窄或阻塞的冠状动脉进行疏通的治疗方法。

适应症

所有症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发的左束支传导阻滞的患者；即使症状发作12小时以上，但仍有进行性缺血的证据或仍有胸痛和心电图的变化。溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应立即行冠脉造影，如果冠脉没有再通，应进行补救性的经皮冠脉介入术。

禁忌症

发病超过48小时，无心肌缺血、血液动力学和心电图稳定的患者，不建议直接行经皮冠状动脉介入术。

溶栓治疗

对于无条件实施介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗单位将会错过再灌注时机，如无禁忌应用溶栓药物立即溶栓治疗。

适应症

两个或两个以上相邻导联ST段拾高或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁；ST段显著拾高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；ST段抬高型心肌梗死发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛广泛ST段拾高者也可考虑。

禁忌症

既往发生过出血性脑卒中，6个月发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；中枢神经系统损伤、颅内肿瘤或畸形；近期有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期创伤史，包括创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏，头部外伤；进去外科大手术；近期曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

右室心肌梗死患者经介入或溶栓治疗后，部分患者可达到血管再通，症状缓解，达到临床上的治愈，但冠状动脉本身的病变依然存在。

右室心肌梗死患者的存活期与梗死范围、侧支循环及是否及时治疗有关，死亡多发生在一周内。

患者在出院后1个月、3个月、半年复查，之后每半年复查1次，若有异常，及时就诊。

右室心肌梗死患者应低盐、低脂饮食，同时要戒烟限酒，保证足够饮水量，可减少此病的发生。饮食方案的指定也要结合原有的基础疾病，如高血压、高脂血症等。

低盐低脂饮食

右室心肌梗死是由于冠脉粥样闭塞所致，低密度脂蛋白、高盐可加速疾病病变程度。

戒烟限酒

尼古丁可直接破坏血管内皮细胞，导致血栓形成。饮酒可使交感神经活动性增强增加心率、血压，使冠脉张力增高。

保证足够的饮水量

血容量减少诱发冠脉闭塞导致右室心肌梗死，出汗、饮水量少、天气炎热等诸多因素共同作用，会加速疾病的发生。

右室心肌梗死患者的日常护理要注意规律，合理用药，适当锻炼以及保持心境平和，注意监测症状的变化，不可忽略药物不良反应、疾病再发或并发症等情况。

• 养成良好的生活方式，适量运动，避免重体力运动，控制体重、戒烟、限酒，防止便秘，避免疾病诱发因素。

• 逐步增加活动量，以不引起任何不适为度，心率增加10～20次/min为正常反应，运动时应有序、有度、有恒，可选择步行、慢跑、太极拳等运动。

• 保持良好心态，正确对待病情，避免焦虑、烦躁，积极配合治疗，创造良好的身心休养环境。

• 遵医嘱按时按量服药，不能擅自减药或者停药，外出随身携带硝酸甘油，硝酸甘油避光保存，每6个月更换1次。

右室心肌梗死患者的日常病情监护主要注意症状有无加重或有无新增症状，如心绞痛发作频率有无增高，有无新出现的呼吸困难或水肿等，如出现应复诊。

• 右室心肌梗死患者有心梗再发的可能，如患者出现胸痛，应立即放置在安全地方，安静休息，口服硝酸甘油，如症状不缓解立刻拨打120，或就近就医。
  

• 在出院后数周至数月，患者可能出现心肌梗死后综合征、亚急性心脏破裂等并发症，可出现发热、胸痛、呼吸困难等症状，需要尽早就诊。
  

若要预防右室心肌梗死，高危人群需要定期体检，尽早发现本病，改善日常生活习惯，积极控制血糖、血脂等。

对于中老年人群，有吸烟饮酒及家族史的人群，每年检查血脂、血糖、血压、尿常规、颈动脉超声等，有助于发现此病的高危因素，预防右室心肌梗死的发生。

• 积极控制血压、血糖、血脂，尤其是低密度脂蛋白达标，可预防此病发生。
  

• 改善生活习惯，适当锻炼身体，如太极、瑜伽、游泳等运动，可有效的改善心肌耐力。

• 注意合理饮食，禁烟、限酒，肥胖人群注意减重，保持健康体型。