全身中毒症状

患儿多有食欲减退、发烧、消瘦、盗汗、小儿日夜啼哭、脾气暴躁等全身结核中毒症状。

髋关节疼痛

患儿自觉患侧髋关节疼痛，有时还伴有膝部或大腿前方疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转，可表现为夜啼。

活动受限、跛行

检查可发现髋关节各方向活动均受限，内旋和外展尤甚。随着疼痛的加剧，可出现跛行。

寒性脓肿

后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。

肌肉痉挛

患儿肌肉可呈反射性痉挛，活动被动限制，肌肉紧张，常表现出各种不良姿态。

• 肌肉痉挛不明显的儿童，被动重复内旋髋关节，会出现瞬间下腹壁肌紧张，停止内旋后则腹肌紧张消失。

• 膝关节疼痛：髋关节受累后刺激闭孔神经后支，疼痛放射至膝部，引起膝盖反射性疼痛，常需与膝关节原发疾病相鉴别。

股骨头颈过度生长

股骨头颈过度生长，可导致股骨头过度生长、扁平髋和髋外翻。影响髋关节稳定时，可行粗隆下内翻截骨术。

病理性脱位

感染病灶常有干酪样坏死物质和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位，通常为后脱位。

股骨头坏死

结核分枝杆菌侵入髋关节内，导致髋臼关节内股骨头缺血性坏死，导致髋关节酸痛、僵硬、活动受限等。

畸形

股四头肌和臀肌显着萎缩，患肢出现屈曲、外展外旋畸形。随病情发展，髋关节即表现为屈曲、内收内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。

继发感染

当患儿免疫力低下或营养不良时，可能出现结核病灶的继发感染，表现为全身中毒症状的加重及新发病灶的症状。

儿童如出现低热、盗汗、乏力、髋关节疼痛、活动受限等症状，应及时就医，行血常规、结核菌素试验、影像学检查等，明确诊断髋关节结核，并与髋关节滑膜炎等疾病进行鉴别诊断。

• 发现全身中毒症状、髋关节疼痛、活动受限、跛行、寒性脓肿等症状，高度怀疑儿童髋关节结核时，应及时就医。
  

• 已经确诊髋关节结核的儿童，若见髋外翻、髋关节酸痛、僵硬、活动受限，甚至还可见到患肢屈曲、外展外旋畸形时，应立即就医。

本病患儿可在骨科或感染科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 髋关节疼痛的性质、部位，是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？(如活动受限、跛行等)

• 患者年龄多大了？

• 既往有无其他的病史？

血常规

血常规可以直观的反映结核患者血象变化，操作简单、便捷。当患儿患髋关节结核时，血常规检查可见淋巴细胞比例升高，血红蛋白降低，血沉和C反应蛋白升高，具有提示意义。

结核菌素试验

结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。结核菌素是结核分枝杆菌的特异性代谢产物，目前常用结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)。检查时，以PPD于前臂皮内注射，72小时后观察注射部位皮肤硬结直径，5~9mm为弱阳性。10~19mm为阳性，提示结核杆菌感染；成人强阳性(硬结直径≥20mm或＜20mm但有水泡或坏死)提示活动性结核病可能。

X线平片

X线平片检查对诊断髋关节结核十分重要，高度怀疑儿童髋关节结核时，应行骨盆正位片，注意两侧髋关节同时摄片比较。发病之初只见骨质稀疏，局部骨破坏而四周无明显反应性骨质增生者，可作出诊断。未治疗者可见破坏区扩大，头颈或髋白变形，关节间隙变窄，晚期病例多有病理性脱位。

CT

CT能清楚显示髋关节内积液量，骨及软组织侵害程度，显示X线平片不能发现的微小骨破坏病灶。

MRI

MRI能更早期显示骨内的炎性浸润、关节积液、软骨破坏情况等。

体格检查

髋关节结核还有一些特异性体格检查可辅助诊断，如“4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯征等。当这些检查阳性时，应高度怀疑结核可能。

• 典型儿童髋关节结核症状，如全身中毒症状、髋关节疼痛、活动受限、跛行、寒性脓肿等。

• 结核菌素试验阳性。

• 双侧髋部X线平片：局部骨破坏，而四周无明显反应性骨质增生者，可作出诊断。

• CT与MRI检查：可见髋关节内积液，微小骨骼破坏病灶，骨内的炎性浸润。

• 积极抗结核治疗有效。

结合以上几点有助于诊断儿童髋关节结核。

髋关节滑膜炎

一过性髋关节滑膜炎多见于8岁以下儿童，主诉为髋或膝关节疼痛、跛行，不愿走路，髋关节活动轻度受限。病儿发病前一般有上呼吸道感染病史，卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。而儿童髋关节结核一般无上呼吸道感染病史，多慢性隐匿性起病。

儿童股骨头骨软骨病

股骨头骨软骨病具有典型的X线特征，股骨头致密扁平，关节间隙增宽，以后可出现股骨头破碎、坏死及囊性变，股骨颈粗而短。临床检查髋关节活动很少受限，血沉正常。儿童髋关节结核X线片可见骨质稀疏，局部骨破坏、头颈或髋臼变形，关节间隙变窄、病理性脱位等，根据X线片多可鉴别。

类风湿关节炎

儿童型类风湿性关节炎也有发热、血沉增快等感染征象，尤其在初发为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性典型的晨僵，X线平片可见骶髂关节破坏。儿童髋关节结核无晨僵，经过短期观察不难区别。

化脓性关节炎

化脓性关节炎发病急骤，高热，急性期有脓毒症表现。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。化脓性关节炎与儿童髋关节结核合并混合感染的鉴别有时较困难，必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊，化脓性关节患者关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性，镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色可见成堆阳性球菌，寒战期抽血培养可检出病原菌，儿童髋关节结核关节液培养可见结核分枝杆菌。

儿童髋关节结核一经确诊，应立即接受标准抗结核治疗，加强休息，患髖固定、制动，必要时可手术切除病灶。

牵引制动

单纯滑膜结核可以进行牵引制动，适当锻炼肌肉和关节活动。

异烟肼(INH)

是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。异烟肼对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0.025~0.05ug/ml，口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20~100余倍，脑脊液中药物浓度也很高。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。

利福平(RFP)

最低抑菌浓度为0.06~0.25μg/ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀菌作用，异烟肼与利福平联用可显着缩短疗程。口服1~2小时后达血药峰浓度，半衰期为3~8小时，有效血药浓度可持续6~12小时，药量加大则持续时间更长。利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色，为正常现象。

吡嗪酰胺(PZA)

吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。在6个月标准短程化疗中，吡嗪酰胺与异烟肼和利福平联合用药，是三个不可缺的重要药物。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心等。

乙胺丁醇(EMB)

乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0.95~7.5μg/ml，口服易吸收。不良反应为视神经炎，用药前及治疗过程中应密切观察视力情况。

链霉素(SM)

链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用，不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，应严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。

手术前需正规抗结核2~3周，避免术后结核播散。

• 单纯滑膜结核：关节穿刺抽脓，向髋关节内注入抗结核药物，每周一次，3个月为1个疗程。观察1~3个月如无好转应做滑膜切除术，术后继续牵引3周，去牵引后开始锻炼髋关节屈伸活动。

• 单纯骨结核：行局部病灶清除术和植骨术。术后患肢牵引或髋人字石膏固定2~3个月。

• 全关节结核：15岁以下儿童单纯做髋关节病灶清除，术后髋人字石膏功能位固定3个月。15岁以上病人关节破坏严重者做髋关节融合术，髋关节融合成功率为60%~70%。

• 病灶已静止: 后遗髋关节畸形者可做矫形手术。合并慢性窦道时需要定期换药和行窦道搔刮术。

经过有效、规范的治疗，大多数患者可治愈。

本病一般不会影响自然寿命。

治疗结束后，应追踪治疗。一般1~2月复查一次，复诊时行痰液化验、胸部CT扫描、肝肾功能等检查，以检查恢复情况，有无药物不良反应，并指导后续治疗。

儿童髋关节结核患者的饮食应注意合理、均衡地分配各种营养物质，多进食富含蛋白质及多种维生素的食物，增加身体抵抗力。

• 合理膳食，增加营养，宜食富含蛋白质类食品，尤其优质蛋白，比如牛肉、瘦猪肉、鸡蛋等。

• 多食新鲜蔬菜、水果、坚果，以保证维生素的摄入量，促进消化，排便通畅。

• 清淡饮食，忌酒，忌辛辣、甜腻、腥膻食品。

对于儿童髋关节结核的护理，应当注意加强休息，避免增加下肢负重，按疗程进行抗结核治疗。

• 应注意加强休息，避免增加患肢负重，术后如需行走，可辅助拄拐等方式。

• 遵医嘱用药，注意药物用法、剂量、疗程和注意事项，勿随意停药，如出现肝功能损害、视神经炎、听力异常、胃肠道不适等症状时，及时就诊。

• 做好隔离措施，管理好痰液，避免与他人密切接触，避免传染。

患者需进行血象、X线平片、CT检查及局部体格检查，检查是否有结核分枝杆菌存在。

• 患者应严格遵循抗结核药物的治疗原则，即早期、联合、适量、规律、全程。按疗程用药是改善和控制病变、确保疗效的前提。

• 抗结核药物的主要副作用为肝肾损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常及时予以相应处理，儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。

• 判断骨关节结核是否痊愈应当从病人主诉、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访进行判断。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查，以防复发或病灶的播散。

• 髋关节结核控制不好，出现股骨头颈过度生长、病理性脱位、股骨头坏死、畸形、继发感染等并发症时，应及时就医。

本病应遵循结核病的预防原则，控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。同时，合理膳食、锻炼身体、增强自身抵抗力是预防结核的一项重要措施。

未规范接种卡介苗的患儿，如出现慢性咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力等症状，需早期行结核筛查。儿童首先做结核菌素试验，对于结核菌素试验强阳性的患者，需要进一步行血常规、血沉、痰培养、胸部X线片及CT等检查，以明确诊断。

• 结核患者的痰液可用2%煤酚皂或1%甲醛(2小时)消毒，污染物需阳光暴晒。

• 新生儿出生时，接种卡介苗后可获免疫力。同时规律作息，合理膳食，积极锻炼身体，增强体质和自身抵抗力。

• 儿童及免疫力低下者应注意避免接触结核患者，以预防感染。