儿童髋关节结核是由结核分枝杆菌感染引起的常见骨关节疾病，髋关节结核占骨关节结核的第三位，是下肢结核好发部位。发病早期症状隐蔽，儿童常放射至膝关节，引起膝关节疼痛，易被误诊。主要表现为全身中毒症状、髋关节疼痛、活动受限、跛行、寒性脓肿等。及时进行有效抗结核药物的应用、手术的适时实施，儿童髋关节结核有可能治愈。

儿童髋关节结核大多为结核分枝杆菌感染引起，主要由于结核分枝杆菌经呼吸道感染人体或肺部原发病灶通过血液循环侵入髋关节，好发于10岁以下的儿童。

结核分枝杆菌感染

儿童髋关节结核是由结核分枝杆菌引起的常见骨关节疾病，主要由于结核分枝杆菌经呼吸道感染患儿体内或当患儿免疫力低下、伴其他疾病时，肺部原发结核病灶通过血液循环侵入髋关节，导致全身中毒症状、髋关节疼痛等表现。

感染、精神刺激、长期大量应用免疫抑制剂、接受大剂量激素治疗等，导致机体免疫力低下，可造成体内结核分枝杆菌的播散。

儿童髋关节结核好发于10岁以下的小儿，男性多于女性，尤其免疫力低下或营养不良者。主要累及全部股骨头和大部股骨颈，表现为股骨头、颈多囊性破坏。股骨颈干骺端下部也为好发部位。

呼吸道传播

约占80%~90%，是儿童髋关节结核最主要的传播方式。

本病好发于10岁以下的儿童，尤其是免疫力低下或营养不良者，易发生结核分枝杆菌感染，继而引起本病。

全身中毒症状

患儿多有食欲减退、发烧、消瘦、盗汗、小儿日夜啼哭、脾气暴躁等全身结核中毒症状。

髋关节疼痛

患儿自觉患侧髋关节疼痛，有时还伴有膝部或大腿前方疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转，可表现为夜啼。

活动受限、跛行

检查可发现髋关节各方向活动均受限，内旋和外展尤甚。随着疼痛的加剧，可出现跛行。

寒性脓肿

后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。

肌肉痉挛

患儿肌肉可呈反射性痉挛，活动被动限制，肌肉紧张，常表现出各种不良姿态。

• 肌肉痉挛不明显的儿童，被动重复内旋髋关节，会出现瞬间下腹壁肌紧张，停止内旋后则腹肌紧张消失。

• 膝关节疼痛：髋关节受累后刺激闭孔神经后支，疼痛放射至膝部，引起膝盖反射性疼痛，常需与膝关节原发疾病相鉴别。

股骨头颈过度生长

股骨头颈过度生长，可导致股骨头过度生长、扁平髋和髋外翻。影响髋关节稳定时，可行粗隆下内翻截骨术。

病理性脱位

感染病灶常有干酪样坏死物质和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位，通常为后脱位。

股骨头坏死

结核分枝杆菌侵入髋关节内，导致髋臼关节内股骨头缺血性坏死，导致髋关节酸痛、僵硬、活动受限等。

畸形

股四头肌和臀肌显着萎缩，患肢出现屈曲、外展外旋畸形。随病情发展，髋关节即表现为屈曲、内收内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。

继发感染

当患儿免疫力低下或营养不良时，可能出现结核病灶的继发感染，表现为全身中毒症状的加重及新发病灶的症状。

儿童如出现低热、盗汗、乏力、髋关节疼痛、活动受限等症状，应及时就医，行血常规、结核菌素试验、影像学检查等，明确诊断髋关节结核，并与髋关节滑膜炎等疾病进行鉴别诊断。

• 发现全身中毒症状、髋关节疼痛、活动受限、跛行、寒性脓肿等症状，高度怀疑儿童髋关节结核时，应及时就医。
  

• 已经确诊髋关节结核的儿童，若见髋外翻、髋关节酸痛、僵硬、活动受限，甚至还可见到患肢屈曲、外展外旋畸形时，应立即就医。

本病患儿可在骨科或感染科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 髋关节疼痛的性质、部位，是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？(如活动受限、跛行等)

• 患者年龄多大了？

• 既往有无其他的病史？

血常规

血常规可以直观的反映结核患者血象变化，操作简单、便捷。当患儿患髋关节结核时，血常规检查可见淋巴细胞比例升高，血红蛋白降低，血沉和C反应蛋白升高，具有提示意义。

结核菌素试验

结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。结核菌素是结核分枝杆菌的特异性代谢产物，目前常用结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)。检查时，以PPD于前臂皮内注射，72小时后观察注射部位皮肤硬结直径，5~9mm为弱阳性。10~19mm为阳性，提示结核杆菌感染；成人强阳性(硬结直径≥20mm或＜20mm但有水泡或坏死)提示活动性结核病可能。

X线平片

X线平片检查对诊断髋关节结核十分重要，高度怀疑儿童髋关节结核时，应行骨盆正位片，注意两侧髋关节同时摄片比较。发病之初只见骨质稀疏，局部骨破坏而四周无明显反应性骨质增生者，可作出诊断。未治疗者可见破坏区扩大，头颈或髋白变形，关节间隙变窄，晚期病例多有病理性脱位。

CT

CT能清楚显示髋关节内积液量，骨及软组织侵害程度，显示X线平片不能发现的微小骨破坏病灶。

MRI

MRI能更早期显示骨内的炎性浸润、关节积液、软骨破坏情况等。

体格检查

髋关节结核还有一些特异性体格检查可辅助诊断，如“4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯征等。当这些检查阳性时，应高度怀疑结核可能。

“4”字试验

“4”字试验包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动。髋关节结核者的试验结果为阳性。方法为病人平卧于检查床上，患肢屈曲，将外踝置于健侧髌骨上方，检查者用手下压其病侧膝部，若患侧髋出现疼痛，而膝部不能接触桌面，即为阳性。

髋关节过伸试验

病儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节。两侧对比，可以发现病侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可有10°后伸。

托马斯征

托马斯征用来检查髋关节有无屈曲畸形，病人平卧于检查床上，检查者将其健侧髋膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若下肢不能伸直平放于床面即为阳性。

• 典型儿童髋关节结核症状，如全身中毒症状、髋关节疼痛、活动受限、跛行、寒性脓肿等。

• 结核菌素试验阳性。

• 双侧髋部X线平片：局部骨破坏，而四周无明显反应性骨质增生者，可作出诊断。

• CT与MRI检查：可见髋关节内积液，微小骨骼破坏病灶，骨内的炎性浸润。

• 积极抗结核治疗有效。

结合以上几点有助于诊断儿童髋关节结核。

髋关节滑膜炎

一过性髋关节滑膜炎多见于8岁以下儿童，主诉为髋或膝关节疼痛、跛行，不愿走路，髋关节活动轻度受限。病儿发病前一般有上呼吸道感染病史，卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。而儿童髋关节结核一般无上呼吸道感染病史，多慢性隐匿性起病。

儿童股骨头骨软骨病

股骨头骨软骨病具有典型的X线特征，股骨头致密扁平，关节间隙增宽，以后可出现股骨头破碎、坏死及囊性变，股骨颈粗而短。临床检查髋关节活动很少受限，血沉正常。儿童髋关节结核X线片可见骨质稀疏，局部骨破坏、头颈或髋臼变形，关节间隙变窄、病理性脱位等，根据X线片多可鉴别。

类风湿关节炎

儿童型类风湿性关节炎也有发热、血沉增快等感染征象，尤其在初发为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性典型的晨僵，X线平片可见骶髂关节破坏。儿童髋关节结核无晨僵，经过短期观察不难区别。

化脓性关节炎

化脓性关节炎发病急骤，高热，急性期有脓毒症表现。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。化脓性关节炎与儿童髋关节结核合并混合感染的鉴别有时较困难，必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊，化脓性关节患者关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性，镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色可见成堆阳性球菌，寒战期抽血培养可检出病原菌，儿童髋关节结核关节液培养可见结核分枝杆菌。

儿童髋关节结核一经确诊，应立即接受标准抗结核治疗，加强休息，患髖固定、制动，必要时可手术切除病灶。

牵引制动

单纯滑膜结核可以进行牵引制动，适当锻炼肌肉和关节活动。

异烟肼(INH)

是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。异烟肼对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0.025~0.05ug/ml，口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20~100余倍，脑脊液中药物浓度也很高。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。

利福平(RFP)

最低抑菌浓度为0.06~0.25μg/ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀菌作用，异烟肼与利福平联用可显着缩短疗程。口服1~2小时后达血药峰浓度，半衰期为3~8小时，有效血药浓度可持续6~12小时，药量加大则持续时间更长。利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色，为正常现象。

吡嗪酰胺(PZA)

吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。在6个月标准短程化疗中，吡嗪酰胺与异烟肼和利福平联合用药，是三个不可缺的重要药物。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心等。

乙胺丁醇(EMB)

乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0.95~7.5μg/ml，口服易吸收。不良反应为视神经炎，用药前及治疗过程中应密切观察视力情况。

链霉素(SM)

链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用，不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，应严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。

手术前需正规抗结核2~3周，避免术后结核播散。

• 单纯滑膜结核：关节穿刺抽脓，向髋关节内注入抗结核药物，每周一次，3个月为1个疗程。观察1~3个月如无好转应做滑膜切除术，术后继续牵引3周，去牵引后开始锻炼髋关节屈伸活动。

• 单纯骨结核：行局部病灶清除术和植骨术。术后患肢牵引或髋人字石膏固定2~3个月。

• 全关节结核：15岁以下儿童单纯做髋关节病灶清除，术后髋人字石膏功能位固定3个月。15岁以上病人关节破坏严重者做髋关节融合术，髋关节融合成功率为60%~70%。

• 病灶已静止: 后遗髋关节畸形者可做矫形手术。合并慢性窦道时需要定期换药和行窦道搔刮术。

经过有效、规范的治疗，大多数患者可治愈。

一般不会影响自然寿命。

治疗结束后，应追踪治疗。一般1~2月复查一次，复诊时行痰液化验、胸部CT扫描、肝肾功能等检查，以检查恢复情况，有无药物不良反应，并指导后续治疗。

儿童髋关节结核患者的饮食应注意合理、均衡地分配各种营养物质，多进食富含蛋白质及多种维生素的食物，增加身体抵抗力。

• 合理膳食，增加营养，宜食富含蛋白质类食品，尤其优质蛋白，比如牛肉、瘦猪肉、鸡蛋等。

• 多食新鲜蔬菜、水果、坚果，以保证维生素的摄入量，促进消化，排便通畅。

• 清淡饮食，忌酒，忌辛辣、甜腻、腥膻食品。

对于儿童髋关节结核的护理，应当注意加强休息，避免增加下肢负重，按疗程进行抗结核治疗。

• 应注意加强休息，避免增加患肢负重，术后如需行走，可辅助拄拐等方式。

• 遵医嘱用药，注意药物用法、剂量、疗程和注意事项，勿随意停药，如出现肝功能损害、视神经炎、听力异常、胃肠道不适等症状时，及时就诊。

• 做好隔离措施，管理好痰液，避免与他人密切接触，避免传染。

患者需进行血象、X线平片、CT检查及局部体格检查，检查是否有结核分枝杆菌存在。

• 患者应严格遵循抗结核药物的治疗原则，即早期、联合、适量、规律、全程。按疗程用药是改善和控制病变、确保疗效的前提。

• 抗结核药物的主要副作用为肝肾损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常及时予以相应处理，儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。

• 判断骨关节结核是否痊愈应当从病人主诉、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访进行判断。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查，以防复发或病灶的播散。

• 髋关节结核控制不好，出现股骨头颈过度生长、病理性脱位、股骨头坏死、畸形、继发感染等并发症时，应及时就医。

髋关节结核是儿童骨科结核中最常见的类型，应遵循结核病的预防原则，控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。同时，合理膳食、锻炼身体、增强自身抵抗力是预防结核的一项重要措施。

未规范接种卡介苗的患儿，如出现慢性咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力等症状，需早期行结核筛查。儿童首先做结核菌素试验，对于结核菌素试验强阳性的患者，需要进一步行血常规、血沉、痰培养、胸部X线片及CT等检查，以明确诊断。

• 结核患者的痰液可用2%煤酚皂或1%甲醛(2小时)消毒，污染物需阳光暴晒。

• 新生儿出生时，接种卡介苗后可获免疫力。同时规律作息，合理膳食，积极锻炼身体，增强体质和自身抵抗力。

• 儿童及免疫力低下者应注意避免接触结核患者，以预防感染。