便血、大便习惯改变

为直肠癌最常见的症状，80%以上的直肠癌有便血，早期直肠癌仅限于黏膜层常无明显症状，仅有间歇性少量便血和大便习惯改变。

里急后重、排便不尽

肿瘤进展后出现破溃，继发感染，可产生直肠刺激症状，表现为大便次数增多，里急后重或排便不尽感，肿瘤破溃感染后可有出血及黏液排出。

腹胀、腹痛、排粪困难、肛门停止排便、排气

癌引起肠腔狭窄可致腹胀、腹痛、排粪困难甚至肛门停止排便、排气。

尿痛、血尿、排尿困难

• 系直肠癌侵犯尿道、前列腺和膀胱所致。

• 阴道异常流血、阴道流出粪液、阴部疼痛

• 系直肠癌可侵犯阴道后壁所致。

黄疸、腹水

直肠癌转移至肝脏和腹膜时，可出现黄疸、腹水等症状。

全身症状

因肿瘤消耗，可出现贫血、消瘦、发热等全身症状。

肠梗阻

为梗阻性直肠癌最常见的并发症，系肿瘤不断增大后导致肠腔狭窄，粪便无法通过而导致的机械性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、肛门停止排便、排气，腹平片可见气液平。

肠穿孔

多由肿瘤生长突破肠壁所致，以腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的急腹症表现为主要临床表现，腹平片可见隔下新月状游离气体等。

肠坏死

多继发于肠梗阻、出血、穿孔等，系肠道缺血、缺氧所致，常有腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征，常伴发热等症状。

梗阻性直肠癌早期症状不明显，最初多为无痛性便血、黏液血便或大便次数增多，不易引起重视，常被误诊，使病情延误。因此对有上述表现者，应及时就医，完善粪便隐血试验、脱落细胞学、肿瘤标记物、B超、内镜、CT、MRI等相关检查明确病因，并进一步与痔、直肠息肉等直肠良性病变相鉴别。

• 如果出现无痛性便血、黏液血便或大便次数增多、里急后重、排便不尽、腹胀、腹痛、排粪困难等症状，尤其是上述的好发人群，都需要及时就诊消化内科或胃肠外科，在医生的指导下进一步检查。

• 如果出现剧烈腹痛、肛门停止排便、排气、休克、昏迷等情况时应立即就诊急诊或拨打120急救电话。

• 大多患者优先考虑去消化内科或胃肠外科就诊。

• 若出剧烈腹痛、肛门停止排便、排气、休克、昏迷等情况时应立即就诊急诊科或拨打120急救电话。

• 因为什么来就诊的？

• 目前都有什么症状？

• 症状出现多久了？

• 有无缺乏新鲜蔬菜、进食脂肪多等不良饮食习惯？

• 直系亲属有无相关病史？

直肠指诊

直肠指诊目前仍是诊断直肠癌基本、最重要和最简单的方法，约80%的直肠癌可经直肠指诊发现。

粪隐血试验

此方法简便易行，且由于80%~90%的直肠癌有便血，此试验可作为直肠癌普查的常规检查，但阴性结果亦不能完全排除肿瘤。

肿瘤标记物

血清癌胚抗原常升高，但血清癌胚抗原检测特异性较差，有一定的假阳性和假阴性，不适合普查和早诊断，但对估计预后、检查疗效及复发有一定帮助。对血清癌胚抗原升高的直肠癌患者，术后应随访血清癌胚抗原水平，如降表示手术效果好，如不降或反升则有复发或转移。化疗后如血清癌胚抗原下降，表示对化疗敏感，反之则无。对术前血清癌胚抗原不升高者，术后监测血清癌胚抗原意义不大。

直肠镜、乙状结肠镜检查

对所有指诊怀疑直肠癌者均应做内镜检查，在内镜直视下协助诊断并取活检做出病理诊断。取活检时需考虑不同部位的肿瘤细胞分化存在差异，要做多点活检，以便明确诊断。

钡剂灌肠、纤维结肠镜检查

适用于直肠上或乙状结肠与直肠交界处癌的检查，尚可除外结肠部同时有多发性原发癌或息肉。


CT检查

可明确肿瘤大小、肠壁内外及周围淋巴结受累情况，对直肠癌分期有重要意义。但难以发现直肠黏膜表面异常或直径小于1cm的病灶，因此不能作为早期诊断的方法。CT对晚期和复发性直肠癌的评估意义较大，可以直接观察到肿瘤侵犯邻近组织，尤在Miles手术后不能做内镜和直肠腔内超声者，手术后3个月可做盆腔CT扫描作为基础，便于以后随访时对照用。随访时复查CT，与术后3个的摄片比较，若发现有组织影增大，中央出现低密度区或弥漫性钙化，则可能有复发。诊断不能明确时，可在CT引导下做细针吸取细胞学诊断。但CT对判断淋巴结转移准确性较差。

直肠腔内超声检查

是探测直肠癌外侵和直肠壁浸润的一种新的诊断方法，用于直肠癌的术前分期。腔内超声能准确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小。在正常人，直肠内超声图像上可见到同心圆排列的直肠壁各层结构。由内向外分别是∶黏膜、黏膜肌层、黏膜下层、肌层和浆膜或直肠周围脂肪。而肿瘤表现为局部破坏的不规则影像，失去了原直肠周围的正常腔隙结构。


MRI检查

对盆腔肿块有较高的敏感性，对直肠癌的外侵，MRI检查较CT更有意义，用于直肠癌的术前分期。MRI观察范围广，可识别肿瘤浸润深度、直肠系膜累及、淋巴结及肿瘤的位置，对直肠高位病变或狭窄亦可成像。

病理活检

可通过对病灶组织行病理活检明确诊断。

本病可根据临床表现以及直肠指检、纤维结肠镜检查等进行确诊。

• 临床上出现便血和排便习惯改变多见，或近期出现持续腹部不适、隐痛、胀气，原因不明的贫血或体重减轻，腹部包块等，均需作进一步检查。

• 直肠指检是首要的检查和诊断步骤，扪及病变后应注意病变下缘至肛缘的距离、大小、部位(以截石位为标准，描述其相当于几点到几点)，病变上缘是否可扪及，形状，活动度，基底浸润感，病变表面光滑度、质地，肠腔有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。

• 女性病人还应常规作阴道指检，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫附件有无受侵。


• 纤维结肠镜检查同样是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手术和治疗方案提供依据。

• 纤维结肠镜咬取组织作病理检查后可明确诊断。

痔

痔的临床表现为肛门岀血，血色鲜红，血液量少，大便本身不带血。岀血一般为间歇性，多在大便干燥或进食辛辣刺激食物后才出现，不伴有腹痛、腹胀现象。无大便形状等改变。反之，直肠癌的临床表现为大便带血，血色鲜红或暗红并伴有腹痛、腹胀等，大便可变形。直肠指诊时可触及肿块，指套多染血。

直肠息肉

直肠息肉也可出现大便带血，但不会引起腹痛、腹胀和全身症状。直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。而直肠癌在引起肠梗阻症状，可引起乏力、体重下降等全身症状，且直肠指诊可触及质硬肿块，指套可染血。

本病以手术治疗为主，辅助予放化疗、全身支持治疗等综合治疗方式，对于梗阻严重的患者，应早期手术解除梗阻。

该疾病一般无需药物治疗。

直肠癌中保留肛管括约功能的手术

为首选术式，手术方式的选择需根据下列几个因素来决定，最终的术式选择应在术中根据病员情况全方位考虑后决定。

肿瘤距肛缘的距离

距肛缘5cm以内的病变，首选腹会阴切除术(即Miles术)。

病变的浸润范围

浸润范围广的原则上不宜选作保肛手术。

病变的恶性程度

恶性度高的切除范围要大一些，保留肛门的机会要低一些。

病员的体形及性别

男性肥胖者保留肛门的难度大，可能性低，反之女性、瘦的病员，保肛成功率会高一些。

病员的年龄、体质以及原有肛门括约肌功能

老年原有肛门括约肌功能较弱的病员，保肛手术后会出现失禁现象，故还不如选作腹会阴切除术，反之老年体弱但肛门括约肌功能仍强者，符合保肛条件者仍以保肛手术为选，因为保肛手术的创伤比腹会阴切除术小。

子宫、附件在内的后盆腔清除术

女性位于直肠前壁的肿瘤或肿瘤侵犯肠周径≥1/2者，为降低术后局部复发的几率，可选做包括子宫、附件在内的后盆腔清除术。

肿瘤局部切除术

• 选做肿瘤局部切除术的病例应符合下列条件∶

• 局限于黏膜或黏膜下层的肿瘤(即原位癌和早期癌)。

• 肿瘤大小≤3cm。

• 肿瘤呈增生隆起型或浅表溃疡型。

• 肿瘤属低恶性或一般恶性。

• 无直肠系膜淋巴结肿大。

• 肿瘤距肛缘<7cm。

• 老年、体弱伴心、肺、肝、肾功能不全，对经腹手术不能耐受的局限于肠壁内的肿瘤，可以考虑采用以局部切除术为主的综合治疗。

姑息性切除

如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口(hartmann手术)。如不可能，则仅作乙状结肠造口术。

以往认为梗阻性直肠癌对放疗是不敏感的，现已肯定放疗对直肠癌有一定疗效，属中度敏感，不能取代外科手术但可用作辅助治疗。目前有术前放疗、术中放疗、术后放疗、姑息放疗等方式，需根据患者具体病情酌情选择。

当前国际上对化疗在直肠癌的地位和疗效已予肯定，选用药物也有了一致公认的方案。5氟尿密啶(5-FU)十四氢叶酸钙(CF)是标准的一线治疗和辅助治疗方案；对5-氟尿密啶疗效不佳、耐药的病例可选用羟基喜树碱，对复发病例及伴肝、肺转移的病例亦可用5氟尿密啶＋羟基喜树碱联合方案。在条件许可的情况下，也可采用新一代口服氟尿嘧啶类药物取代静脉途径给药。对复发或转移性病变的病例，同样在条件许可的情况下可采用以草酸铂为主的新联合方案。复发性和转移性病变，在条件许可时亦可选用拓扑异构酶抑制剂开普拓。

梗阻性直肠癌的靶向药物治疗主要包括贝伐单抗和西妥昔单抗。但目前对于梗阻性直肠癌术前同步放化疗联合靶向治疗的治疗模式，在疗效上并未有确切资料显示有良好的获益。目前的相关研究结果尚不支持同步放化疗联合靶向治疗的治疗模式。

梗阻性直肠癌属于恶性肿瘤，目前尚不能完全治愈。

本病的生存期与病情有关。若未接受正规治疗，或已出现全身多处转移、肠梗阻、肠穿孔等并发症，预后极差，可在短期内死亡。若早期及时经过正规治疗后，生活质量可有明显改善，且可大大提高患者的5年生存率。

应遵医嘱定期到医院进行复查(具体复查时间需根据病情决定，病情平稳者一般1～3个月复查1次)，主要复查血常规、血生化、粪便常规、CT、MRI等项目。

饮食应以清淡、易消化、富含优质蛋白及维生素的食物为主，避免刺激性食物，若出现肠梗阻、肠穿孔等并发症，或是手术患者，应暂时禁食禁饮。

• 出现肠梗阻、肠穿孔等并发症，或是手术患者，应暂时禁食禁饮，在术后胃肠功能逐渐恢复后遵医嘱逐渐先后进食水、流质饮食、半流质饮食直至逐渐恢复正常饮食。

• 普通患者的饮食应以清淡、易消化、富含优质蛋白及维生素的食物为主如小米粥、面条、瘦肉、新鲜果蔬等。

• 戒烟戒酒：烟酒是导致梗阻性直肠癌发病的危险因素之一，故应避免。

• 应尽量避免辛辣刺激、质地较硬、油腻的食物，若辣椒、芥末、坚果、肥肉、油炸食品等。

梗阻性直肠癌患者的护理主要包括加强术后伤口的护理及注意引流情况，早期下床活动预防肠粘连，注意放疗、化疗出现的不良反应及注意用药的注意事项等几方面，同时要注意患者病情变化，遵医嘱定期复诊。

术后护理

要注意要伤口清洁、干燥，定期换药，若有引流管则需注意患者引流液的性质、数量，在伤口愈合前避免剧烈活动，术后若情况允许，要争取早期下床活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。

放疗、化疗的护理

在接受放疗的期间或治疗后，可能会出现皮疹、皮肤破溃、胃肠功能紊乱等不良反应，此时应注意避免摩擦或清洗放射区皮肤，避免刺激皮肤，加重不适或导致感染，针对皮肤破损应注意消毒保护，避免继发感染，若出现严重的恶心、呕吐、食欲减退等胃肠功能紊乱症状时应及时告知医生。

用药注意事项

需熟悉各种药物可能出现的不良反应，若出现相关不良反应，应及时告知医护人员。

已明确梗阻性直肠癌的患者需要注意患者有无剧烈腹痛、肛门停止排便、排气、大量便血、休克、昏迷等等情况，若出现上述症状，需立即就医。

注意合理饮食，加强术后护理，避免伤口感染，情况允许者可适量运动，增强体质，保持良好的心态，嘱医嘱规范治疗及用药，注意有无药物不良反应，注意病情变化，定期复诊。

梗阻性直肠癌的预防关键在于消除可以改变的危险因素，如积极治疗控制良性肠病、合理饮食、养成良好的生活习惯、保持大便通畅等，对于有不可改变的危险因素的人群(如有相关家族史等)则需要定期体检，做到早期发现和早期干预。

对于有相关家族史及有上文提到的各类危险因素的人群，应定期行腹部CT、肠镜等相关检查，做到早期发现和早期干预。

• 患有肠息肉状腺瘤、增生性息肉病、幼年性息肉病、绒毛状腺瘤、慢性血吸虫病及慢性溃疡性结肠炎等疾病的患者，要尽早就医，规律治疗，避免病情进展，甚至癌变。

• 保持良好的饮食习惯∶多食富含维生素、纤维素的新鲜水果、蔬菜，多饮水(2500~3000ml/天)，避免过量摄入高脂肪、油炸、腌制食物，戒烟戒酒。

• 保持大便通畅，养成定时大便的习惯，大便以稀糊状为佳。

• 规律作息、避免过度劳累、熬夜，适当增加体力劳动，避免久坐。