大细胞性贫血又称巨幼细胞贫血，以人体维生素B₁₂及叶酸摄入不足、吸收不良、利用障碍导致的维生素B₁₂及叶酸缺乏为主要病因，多见于6个月到2岁的婴幼儿，起病缓慢。主要表现为面色发黄、疲乏无力、食欲不振、毛发稀疏，偶见皮肤出血点，可见表情呆滞、嗜睡、反应迟钝等反应。主要危害是影响婴幼儿生长发育，产生神经系统并发症。

大细胞性贫血可分为巨幼细胞贫血(megaloblasticanemia)和非巨幼细胞贫血。

巨幼细胞贫血

见于叶酸或维生素B₁₂缺乏导致的DNA合成障碍(细胞不能分裂，所以体积大)。网织红细胞数量降低，且平均红细胞体积(MCV)>110 fl(飞升)。

非巨幼细胞贫血

见于长期饮酒、大量出血、药物影响、肝脏疾病。根据病因不同分别可见网织红细胞数量增加、减少或正常。检测叶酸或维生素B₁₂水平有助于诊断二者。

大细胞性贫血中的巨幼细胞性贫血主要为维生素B12或叶酸摄入不足或利用障碍所致，如果人体摄入绿色蔬菜及动物肝脏不足，婴幼儿如果辅食添加不足，严重偏食易发生此病。而维生素B₁₂或叶酸利用障碍，主要为长期感染、全胃切除等原因导致其吸收利用障碍。非巨幼细胞性贫血则病因较多，多与患者体内失血，或肝脾损伤相关。

巨幼细胞性贫血

维生素B₁₂或叶酸摄入不足

维生素B₁₂存在于动物性食物中，叶酸存在于绿色蔬菜中为主。如果人体摄入绿色蔬菜及动物肝脏不足，婴幼儿如果辅食添加不足，严重偏食易发生维生素B₁₂或叶酸缺乏的巨幼细胞贫血性贫血。

维生素B₁₂或叶酸吸收不良

叶酸主要在人体空肠上端吸收，维生素B₁₂在回肠末端吸收。小肠炎症、长期感染、腹泻、全胃切除、回肠切除等原因导致其吸收利用障碍，酒精摄入也会影响叶酸吸收。

维生素B₁₂或叶酸利用障碍

药物使用不当导致维生素B₁₂或叶酸利用障碍，如阿昔洛韦、奥美拉唑、二甲双胍等可能影响维生素B₁₂或叶酸吸收与代谢。

遗传代谢疾病

如维生素B₁₂反应性巨幼细胞贫血、遗传学乳清尿酸症等。

非巨幼细胞性大细胞贫血

引起患者出现非巨幼细胞性大细胞型贫血常的因素非常多，常见的包括：急性溶血或失血后的代偿性网织红细胞增多期、慢性肝病或脾切除后、黏液性水肿、骨髓病性贫血、低增生性或再生障碍性贫血时红细胞膜表面积增加时，在这些情况下患者可出现网织红细胞体积增大，血红蛋白总数减少，这时认为患者出现非巨幼细胞性大细胞型贫血。

药物

长期应用阿昔洛韦、奥美拉唑、二甲双胍等，可能影响维生素B₁₂或叶酸吸收与代谢。

胃肠手术

全胃切除、回肠切除导致体内对维生素B₁₂或叶酸吸收利用障碍。

长期饮酒

酒精摄入也会影响叶酸吸收，长期饮酒会出现维生素B₁₂或叶酸吸收利用障碍。

该病在经济不发达地区或进食新鲜蔬菜、肉食较少的人群多见，在我国叶酸缺乏者常见于陕西、山西、河南等地。

婴幼儿

单纯羊奶喂养的婴幼儿、严格素食、未加辅食、乳母素食的婴幼儿，这些婴幼儿维生素B₁₂或叶酸摄入不足者易发。

反复腹泻、反复感染的人群

反复腹泻、反复感染的人群，对于维生素B12或叶酸吸收不良。

胃切除术后、回肠切除术后的人群

全胃切除、回肠切除等原因导致其吸收利用障碍。

• 本病发病缓慢常不被注意。全身症状轻重和贫血程度不一定成正比。肤色可苍黄，口唇、睑结膜、甲床苍白，头发黄、细、干、稀疏，面水肿。常有舌面光滑、厌食、恶心、呕吐、腹泻，偶有吞咽困难、声音嘶哑。患者还可出现烦躁不安、疲乏无力、表情滞呆、反应迟钝、两眼直视、食欲差、嗜睡等症状。心前区可闻及吹风样收缩期杂音。

• 由于髓外造血的关系，肝、脾可出现不同程度的肿大，与发病年龄有关，年龄越小，肝、脾肿大就越明显。血小板严重降低时，皮肤可出现瘀点、瘀斑。白细胞减少者易患细菌性感染。 维生素B₁₂缺乏时，除也有上述表现外，尚可出现明显的精神神经症状。可出现动作缓慢、手足无意识运动、头部及肢体颤动。震颤初见于手、唇、舌，因反复震颤而舌系带可出现溃疡；继而上肢、头部、甚至全身。经刺激后可使颤动加剧。重症病例可见四肢屈曲，踝阵挛。长期缺乏未予补充者，可出现智力障碍。

严重者，可见记忆力下降、失眠、健忘、妄想易怒等精神症状，还可出现手足麻木、走路震颤不稳等神经系统症状。

患者发现面色偏黄、疲乏无力、食欲不振时，应及时就医，优先考虑去血液科就诊。做血常规、骨髓象、血生化检测，注意与免疫相关性全血细胞减少相鉴别诊断，以确诊是否为大细胞性贫血。

• 婴幼儿及长期腹泻、发热及免疫力低下者，一旦发现贫血的体征，都需要在医生的指导下进一步检查。

• 发现面色偏黄、疲乏无力、食欲不振时，应及时就医。

• 已经确诊大细胞性贫血的患者，若见晕倒、急性失血等情况，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去血液科就诊。

• 若患者出现腹泻、长期胃肠不适等症状，考虑消化内科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 疲乏无力、食欲不振持续多久了？

• 目前都有什么症状？（如精神萎靡、面色偏黄等）

• 年龄多大了？

• 既往有无其他的病史？

血常规

红细胞较少，中央淡染区不明显、染色较深、轻度大小不均，偶见幼红细胞，可见嗜多色性及嗜碱性点彩红细胞，也可见豪一周氏小体及卡波氏环，白细胞数稍低。了解患者是否贫血及贫血的类型，是否有叶酸、维生素B12的缺乏。

骨髓象

确定贫血的类型，骨髓增生活跃，以红细胞增生为主，粒、红比例正常或倒置，红细胞系体积均大。

血生化常规

查找贫血的原因，血清维生素B₁₂含量测定，正常值为200~800pg/ml。如<100pg/ml提示维生素B₁₂缺乏。血清叶酸含量测定，正常值为5~6ng/ml，如<3ng/ml提示叶酸缺乏。

大细胞性贫血结合患者临床表现以及临床检查结果有助于确诊：

典型贫血症状

头晕、乏力、易疲劳、食欲不振、面色发黄、头发稀疏等。

血象

呈大细胞性贫血(MCV＞100fl)，平均红细胞血红蛋白量(MCH＞32pg)。

病史

非巨幼细胞性大细胞贫血患者，多有慢性肝病史、酗酒史、慢性出血史。

骨髓象

呈增生性贫血且红系出现典型的巨幼改变就可诊断为巨幼细胞性贫血。

叶酸和(或)维生素B₁₂缺乏

为进一步明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏，可做叶酸和维生素B₁₂水平检查，检查出血清维生素B₁₂<100pg/ml或叶酸含量测定<3ng/ml即可确诊。

骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征骨髓中造血细胞，有发育异常的形态学表现和外周血中三系血细胞(红细胞、白细胞、血小板)减少，鉴别点是骨髓增生异常综合征全血细胞减少，骨髓可见巨幼细胞改变，此时补充叶酸或维生素B₁₂无效。

红细胞自身免疫性疾病

如免疫相关性全血细胞减少，与叶酸或维生素B₁₂缺乏的大细胞性贫血相似，鉴别点是有自身免疫疾病的患者，用免疫抑制剂后，能显著纠正贫血。

大细胞性贫血主要是找到病因及进行病因治疗，积极补充维生素B12或叶酸，并加强营养，预防营养摄入不良。一般治疗1~2个月，但根据原发病不一，其疗程也不一。

去除病因

首先应去除病因。如喂养不当应予以纠正，慢性腹泻应予以治疗。对于不能根治的先天性缺陷，只能采用补充或替代疗法。如有原发病应积极治疗。一般的营养也应加强。

输血

严重贫血已引起心功能不全者，应小量多次输血，以减少慢性缺氧。输血时点滴速度要缓慢。

叶酸

叶酸是保证人体细胞功能正常的一种重要物质，主要用于叶酸缺乏者，尤其是孕龄期妇女贫血。

维生素B₁₂

维生素B₁₂适用于因内因子缺乏所致的大细胞性贫血，已知对维生素B₁₂过敏或青光眼患者慎用。

维生素B₆

为改善神经系统症状，可适当加用维生素B₆。

铁剂

治疗期间要适当加服铁剂以供造红细胞所需。

钾盐

严重巨幼红细胞贫血病儿在治疗开始48h，血钾可突然下降，加之心肌因慢性缺氧，可发生突然死亡，严重巨幼红细胞性贫血患儿，治疗时应同时补充钾盐。

本病一般无需手术治疗。

本病经过积极有效治疗后能治愈，部分患者会出现反复贫血的现象。

一般不会影响自然寿命。

血象恢复正常后，应该追踪治疗，在巩固治疗的第3个月和第6个月复查，进行血象常规检查。

大细胞性贫血患者的护理以合理、均衡地分配各种营养物质，特别是绿色蔬菜及动物性食物为主，补充其体内缺乏的叶酸及维生素B₁₂。

• 宜多食用叶酸食物，例如莴苣、菠菜、西红柿、胡萝卜、花椰菜、油菜、小白菜等。新鲜水果如猕猴桃、橘子、草莓、樱桃、香蕉、柠檬等。动物肝脏如猪肝、鸡肉、牛肉、羊肉等，核桃油里面也含有丰富的叶酸。

• 宜多食用含维生素B₁₂丰富的食物，例如肉类、动物内脏、鱼、禽、贝壳类及蛋类。

• 忌酒，含酒饮食如酒酿，饮酒可加快叶酸排泄，加重叶酸缺乏，故不宜饮用。

大细胞性贫血的患者在日常生活中，应注意饮食习惯，保持营养均衡。复诊时，应进行血常规检查血象恢复情况，以观察患者的病情变化。对于贫血伴神经系统表现者，需要维持治疗半年到一年。如果恶性贫血患者，应考虑终身治疗。

纠正偏食及不良烹饪习惯，及时补充新鲜蔬菜，以达到补充叶酸和维生素B₁₂的效果。

对于贫血伴神经系统表现者，需要维持治疗半年到一年。如果恶性贫血患者，考虑终身治疗。药物治疗的同时，需要配合饮食调理，如多食新鲜蔬菜及动物性肝脏等，烹饪避免过度以免破坏食物中叶酸等成分。

对于高危人群给予适当干预措施，如婴幼儿、青少年及孕妇等，多补充新鲜蔬菜，必要时，可少量口服叶酸及维生素B₁₂。对于应用干扰核苷酸代谢药物治疗的病人，注意同时补充叶酸及维生素B₁₂。