流感嗜血杆菌脑膜炎是一种常见的细菌性脑膜炎,多由于流感嗜血杆菌B组感染导致。多见于儿童,急性起病,表现为高热、剧烈头痛、脑膜刺激征,现由于菌苗的推广,发病率较前明显下降。本病预后一般,常遗留后遗症。
流感嗜血杆菌据其荚膜多糖成分,可分为a、b、c、d、e、f型和非分型流感嗜血杆菌,临床一般以此对流感嗜血杆菌脑膜炎进行分类,临床上b型流感嗜血杆菌脑膜炎数量最多。
流感嗜血杆菌脑膜炎主要是由于流感嗜血杆菌B型感染所致,主要感染免疫力低下的幼儿和老年人。主要的感染途径包括血行感染、邻近的病灶直接侵犯、颅内病灶的蔓延等。
流感嗜血杆菌是一类革兰氏阴性小杆菌,生长要求很高,人工培养时需要加入新鲜血液才可以生长,故名嗜血杆菌。根据荚膜多糖成分分为a、b、c、d、e、f和非分型流感嗜血杆菌。其中b型临床感染病例最多,约占95%,毒性最强。除引起脑膜炎外还可以导致重症肺炎、脓毒症、蜂窝织炎等。
细菌侵入人体后是否发病,取决于机体和病原体的相互作用。多数情况下是健康带菌状态,当机体抵抗力下降或细菌毒力较强时才引起脑膜炎。
外伤、血液循环中存在的内毒素使得血脑屏障被破坏,有利于细菌进入蛛网膜下腔,细菌大量繁殖,某些抗原及介导的炎症反应的细胞因子刺激了血管内皮细胞,中性粒细胞进入中枢神经系统,诱发了脑膜炎的炎症改变。
流感嗜血杆菌是通过飞沫直接传播的,细菌进入人体后主要集中在鼻咽部,然后进入血液循环并繁殖,引起败血症,部分人可导致脑膜炎。因此,应注意避免上呼吸道感染的诱发因素。
流感嗜血杆菌脑膜炎多见于3个月~3岁的婴幼儿。本病全年都可发病,但以秋冬季节多见。近年来在欧美等发达国家,由于菌苗的推广,流感嗜血杆菌所致脑膜炎明显下降。但在许多发展中国家,由于没有推广流感嗜血杆菌联合菌苗,其发病率仍居高不下。
2个月以内的婴幼儿有来自母体的抗体,而3岁以下的婴幼儿自身不能产生足量的抗体,免疫功能发育尚不完善,易患该病,这是该病的突出特点。
细菌先导致上呼吸道的感染,后侵犯脑膜。
可能是由于机体抵抗力下降时,临近的病灶破坏血脑屏障直接侵犯。
流感嗜血杆菌脑膜炎的临床表现因发病人群的不同而略有差异,但基本都有发热、抽搐、头痛的现象。成人患者发病前一般有上呼吸道感染的病史。本病常并发多种疾病,如硬膜下积液、脑积水、共济失调等。
婴幼儿症状还可表现为发热、喂食差、易激惹、精神错乱、抽搐及意识不清。其中发热是该疾病最常见的临床表现,提示全身炎症反应强烈。多数为中等及以下的发热,超高热及高热未达到一半。
成人症状多起病急、畏寒、高热、头痛、呕吐、抽搐、颈项强直及意识障碍等。
暴发病例中前驱症状不明显,可迅速出现高热、抽搐和昏迷,在数天内死亡。
成人患者发病前常有上呼吸道感染的前驱表现,或患有中耳炎、鼻窦炎等。
流感嗜血杆菌脑膜炎常遗留后遗症,50%患者残留不同程度的并发症,其中30%患者可并发硬膜下积液、脑积水、脑脓肿等,硬膜下积液占多数。积极而合理治疗4~7天后,脑脊液中的细胞数已经好转而体温不退,或退而复升或一般临床好转后,患者出现不明原因的呕吐、抽搐等神经症状或婴儿患者的脑脊液检查已经正常,但囟门却明显隆起,并有呕吐、厌食,可考虑并发硬膜下积液的可能。
流感嗜血杆菌脑膜炎的患者常遗留较多的神经后遗症,较常见的有共济失调,表现为肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱,以及不能维持躯体的姿势和平衡。还可见其他如失明、耳聋、智力减退和瘫痪等神经系统后遗症。
疑似流感嗜血杆菌脑膜炎应及时就医,全面详细的问诊和必要的辅助检查是确诊的主要依据,需注意与其他原因导致的脑膜炎相鉴别,及时有效的诊治可减少并发症的发生,改善患者预后。
对于婴幼儿,出现发热、吐奶、易激惹、抽搐及意识不清等情况,年长儿出现头痛、呕吐、颈项强直的情况,应及时就医。
对于成年人出现发热、头痛、抽搐的情况,应立即就医。
对于突发高热、昏迷、抽搐的情况,应紧急拨打120,急至医院重症监护室治疗。
优先选择神经内科就诊。
婴幼儿患者可至儿科就诊。
目前有什么不舒服?(成年人有没有发热、头痛、抽搐?婴幼儿有没有发热、吐奶、易激惹、精神错乱、拍打头部、抽搐及意识不清?年长儿有没有头痛的情况?)
从不舒服到现在有多久了?
有没有服用过什么药物?效果怎么样?
发病前有没有感冒、咽喉炎、中耳炎、鼻窦炎的病史?
有没有颅脑外伤、颅骨骨折的病史?
近期有没有做过头颅手术?
外周血中白细胞总数及中性粒细胞均明显增高,证明是感染的血象。
可培养出病原菌,帮助诊断疾病。
可无特征性的改变,可表现为弥漫性慢波。
诊断价值高于CT,可显示病变的部位和病变的特征。特征性的表现是增强扫描T1加权,可见幕上沟回表面蛛网膜及软脑膜弥漫性明显强化,强化的脑膜明显增厚并伸入到脑沟内,呈条索状或线状。
腰穿可发现脑脊液压力明显增高,脑脊液外观浑浊或呈脓性,白细胞总数明显增多,中性粒细胞占绝对优势。蛋白含量增多,糖含量明显下降。细菌涂片或细菌培养可检出病原菌。
鲨细胞溶解物试验阳性结果也可助于本病诊断。
患者有不同程度的中枢神经系统感染的症状和体征。
脑脊液支持细菌感染,细胞数增多,蛋白增高,糖减少。
血象白细胞增高,中性粒细胞为主。
脑脊液涂片发现革兰氏阴性杆菌,脑脊液培养流感嗜血杆菌阳性;血培养阳性;脑脊液、血或者尿抗原检测阳性。
注意鉴别其他原因所致的脑膜炎相鉴别:
最常见的是脑膜炎双球菌所致,又称流行性脑脊髓膜炎(流脑)。该病主要特征表现是出现血性皮疹,全身皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑或紫癫,严重者融合成片。
病前也可有上呼吸道感染症状,但发热等全身中毒症状较轻,脑脊液中有核细胞增高没有流感嗜血杆菌性脑膜炎明显,以淋巴细胞为主,蛋白轻度增高,糖正常。MRI在多发脑组织,如额、顶、颞、岛叶可见异常信号,有时可伴出血。
患者常有免疫缺陷病,起病较慢,呈慢性病程,病程较长,出现进展性头痛、呕吐、低热,脑脊液中以淋巴细胞增高为主,糖明显降低。脑脊液墨汁染色可检出新型隐球菌。
多年来由于抗生素的应用,流感嗜血杆菌脑膜炎的治愈率较前明显升高,病死率降低。开始治疗的时机,明显影响患者的预后,应尽早治疗,且个体化选择用药方案。同时对症治疗维持电解质平衡。对于有并发症的患者除了足量有效的抗生素应用,必要时可手术治疗。
流感嗜血杆菌性脑膜炎有发生低钠血症的可能,应注意维持水和电解质平衡,及时纠正酸中毒。控制癫痫发作和防止脑缺氧。
抗生素的应用使得很多病人可以治愈,开始治疗的时间、抗生素药物的选择,应用的剂量及使用时间会明显影响预后。患者一经确诊应立即开始抗生素治疗,早期治疗是改善预后的关键。流感嗜血杆菌脑膜炎抗生素选择与β-内酰胺酶有关。
此酶阴性者应选择氨苄西林,可加用氯霉素。
此酶阳性者选择三代头孢菌素,如头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮等,大多选用含酶抑制剂的复方制剂,如头孢哌酮/他唑巴坦等。
近期头外伤、神经外科手术者考虑使用抗革兰阴性和革兰阳性的广谱抗生素,如万古霉素加头孢菌素如头孢他啶。
糖皮质激素的应用,被推荐于流感嗜血杆菌脑膜炎辅助治疗中。使用地塞米松,可以很快控制发热,使神经性耳聋及其他神经系统后遗症明显降低。连续使用2~4天,短期应用副作用较小。
对于合并有并发症如硬膜下积液、积脓和脑脓肿的患者,除了应用足量的抗生素,在必要时应手术治疗。手术方式多为积液、积脓切开或钻孔引流术。
在炎症急性期,脑水肿可引起颅内压明显增高,反复的腰穿可改善症状,但需注意腰穿有引发小脑扁桃体疝的风险。还可应用甘露醇和呋塞米降颅压治疗。
影响预后的因素包括年龄、治疗开始的时间、菌血症、昏迷和癫痫,以及伴发的基础疾病如糖尿病、嗜酒、多发性骨髓瘤、脑外伤等。病死率约为3%,婴幼儿和老年人更高。未经治疗的流感嗜血杆菌脑膜炎患者一般会死亡。接受抗生素治疗的患者仍有一部分遗留神经系统的后遗症,需反复医院康复治疗。
经过及时正规的治疗,多数患者可以治愈,重症暴发型患者如未及时治疗,很快死亡,部分患者遗留后遗症。
经过及时治疗,一般不影响正常寿命,重症患者如未及时接受治疗,可24小时内死亡。
急性期治愈出院的患者,应在停药1月内至医院门诊随诊,观察病情变化。
流感嗜血杆菌脑膜炎的患者应保证足够的热量摄入,按患者的需要量制定饮食计划。三餐合理搭配,少食多餐,减少胃的饱腹感,防止呕吐,保证充足的营养供应可促进患者的康复。
规律饮食,少食多餐,可减少饱腹感,防止呕吐。
应高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质或半流质饮食。
禁忌辛辣刺激、油腻的食物。
不能进食者给予鼻饲,根据每日需要量合理安排营养液。
频繁呕吐不能进食者,应静脉补液或肠外营养支持治疗,并严密观察呕吐情况。
患儿应注意喂养,进食易消化的食物,还需保证充足的营养。
流感嗜血杆菌脑膜炎的患者应做好日常护理,包括用药、发热、日常生活的护理。做好严密的病情监测和生命体征的观察,及时发现并发症的可能。
了解应用的抗生素的作用、使用剂量、稀释的浓度、注射的时间、间隔的时间、药物不良反应和注意事项。
应保存室内安静,空气新鲜。患者绝对卧床休息,每间隔4小时测量一次体温并做好记录,以观察热型。鼓励患者多饮水,必要时静脉补液。注意使用冰袋或毛巾擦拭物理降温。体温超过38.5℃时及时应用退热药物。
协助患者洗漱、进食、大小便等,做好口腔护理,呕吐后帮患者漱口,保持口腔清洁,及时清除呕吐物,减少不良刺激。做好皮肤的护理,及时清除大小便。
如果出现体温退而复升,呕吐不止,不明原因的突然抽搐,应考虑并发症如硬膜下积液的可能。应及时完善头颅CT扫描等检查,以早期明确诊断,及时处理。
流感嗜血杆菌脑膜炎感染后发生遗留并发症的可能性较大,应注意疾病的预防。主要包括做好易感人群的筛查工作;对高发期儿童进行菌苗注射、积极治疗原发病和特殊人群预防性应用抗生素。
本病的高发人群是5岁以下的婴幼儿和儿童,国外研究表明,菌苗接种可显著降低患者的发病率和死亡率。对于疾病高发地的儿童,应做好菌苗注射。菌苗的常规接种在20多个国家进行,包括加拿大、美国、澳大利亚、新西兰,已证明预防效果明显,且无严重的副作用。
对于有中耳炎和鼻窦炎的患者,应积极治疗原发病,避免长期迁延不愈。
对于颅脑外伤、颅骨骨折、颅脑手术的患者,建议预防性应用抗生素。
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