脑型疟疾是重症疟疾中最严重的一种，以意识障碍为主要特点。疟疾的主要传播途径是通过雌性蚊虫叮咬皮肤，主要流行区域为热带或亚热带。儿童及外来人口更容易发病，患者发病后出现不同程度的意识障碍如抽搐、昏迷、嗜睡以及剧烈头痛等。本病的治疗关键是杀灭疟原虫，并控制高热、惊厥等并发症。不及时治疗，病死率较高，愈后可留有后遗症，如失语、失明、偏瘫等。

普通型

• 脑型疟病人完全符合以下五项者为普通型:

• 入院时无并发症(指脑水肿、呼吸衰竭、心衰、休克、肾衰和溶血等)和其他严重疾病(指支气管肺炎、痢疾等) 。

• 体温(腋下)在41.5C以下，又非体温不升。

• 入院2 ~3小时内，经降温至38C以下，抽搐便停止或无抽搐。

• 红细胞数2.5 x 10'2/L以上或血红蛋白在70g/L以上。

• 原虫大滋养体<1个/厚片视野(5x目镜,下同)或纤细环状体红细胞感染率在25%以下(均指恶性疟原虫、下同)。

重型

脑型疟疾病人具有以下八项之一者为重型:

• 体温(腋下)41.59C以上，或体温不升(379C以下)，入院前刚用过退热药者除外;②入院2 ~3小时内，降温至38C以下，抽搐仍未控制。

• 入院时有一次并发症的早期表现，或有其他严重疾病。

• 明显黄疸。

• 血红蛋白尿。

• 红细胞数小于2 x 109/L或血红蛋白60g/L

• 原虫在正常发育情况下(指人院前未用过抗疟药)，大滋养体或早期裂殖体达2~5个/厚片视野，或环状体细胞感染率达30% 。

• 中晚期妊娠，重症患者已经存在随时可导致病情恶化的内在条件，应着重处理和预防并发症。如及早处理得当，一般可在24 ~ 48小时内清醒，如处理失误也可转化为极重型。

极重型

脑型疟疾病人具有以下七项之一者为极重型:

• 入院2 ~3小时内降温至38C以下，脱水剂、镇静剂使用2~3小时后，抽搐仍未明显减轻，或反复出现上肢内旋伸直性抽搐;

• 呼吸衰竭或心力衰竭或休克，经处理后2 ~ 3小时仍未好转;

• 肝、肾严重损害(黄疸指数>60单位，NPN >71. 3mmo/L或BUN >21. 4mmol/L) ，或24小时无尿，膀胱不充盈;

• 双侧瞳孔对光反应消失或明显不等大(注意排除氯丙嗪所致的瞳孔缩小或对光反应不敏感，抽搐时可致瞌孔扩大、不等大和对光反应不敏感,故观察瞳孔变化应以不抽搐时为准) ;

• 红细胞数<1.3 x 10'/L或血红蛋白< 40g/L;

• 原虫大滋养体>5个/厚片视野;

• 出血倾向(吐咖啡色物或注射局部皮下淤血等)。

脑型疟疾主要病因是恶性疟原虫感染，在高度流行区域内生活的儿童容易感染。脑型疟疾属于传染性疾病，主要传播途径是通过雌性蚊虫叮咬皮肤，传染源为带疟原虫者和疟疾患者。

疟原虫感染

脑型疟疾主要病因是恶性疟原虫感染，患者中枢神经系统受恶性疟原虫感染后，会引发本病，脑血管中广泛地充斥了含虫红细胞并黏附于血管内皮，阻塞血管而妨碍了脑组织的气体交换，导致脑缺氧，新陈代谢紊乱，加之原虫有毒因子的作用造成了严重的脑部病变和神经症状。

脑型疟疾好发于夏秋两季，主要流行区域为热带和亚热带，其次为温带。我国疟疾多为输入性感染，每年发病病例不多，据统计全球有超过100个国家和地区有本病流行，受威胁人口达20亿，每年的发病人数为100 万~300万，在住院疟疾患者中有1%~10%为脑型疟疾，本病病情凶险，据WHO统计，其病死率达10%~50%，是疟疾患者死亡最主要的原因。

脑型疟疾主要传播途径是由雌性蚊虫叮咬皮肤后导致疟原虫感染，少数病例可以因注射、输血或是母婴之间传播。

• 好发人群为高度流行区域内生活的儿童。

• 好发人群还发生在到高度流行区域内的外来人群。

意识障碍

脑型疟疾的典型症状存在不同程度的意识障碍，常表现为抽搐、昏迷、嗜睡、剧烈头痛等。儿童患者可表现为双眼上翻、四肢及躯干肌肉抽搐。

高热寒战

寒战和高热是脑型疟临床症状的重要表现,但不少病例表现不典型,高热持久不退，患病多天,未能及时确诊,而逐渐出现神经症状。成人脑型疟常在高热和其他非特异性症状出现数天后才发生,儿童则常见于发病后两天以内。高热超过41度以上者固属病情危重，但也有少数病例体温不高,低于36度者预后也差。儿童病例超过38. 5度常伴有惊厥,39.5 ~ 42度间常伴有谵妄，42度以上常伴昏迷。孕妇高热常危及胎儿。

昏迷

常在全身抽搐后开始，无颈强直及羞明，但轻度颈僵硬并不少见，颈反张及角弓反张常在病重时出现，脑型疟患者开始出现昏迷的时间同原虫发育活动有密切的关系，多数在原虫发育的两个时期开始出现意识障碍或昏迷。一种是原虫发育为大滋养体时，相当于裂体增殖周期32~36小时前后,患者开始昏迷，称之为大滋体期昏迷(简称T昏迷)。另一种是当裂殖体发育成熟，受染红细胞破裂，末梢血液出现一批纤细环状体时，相当于裂殖体增殖周期4 ~8小时前后开始昏迷,称之为小环状体期昏迷(简称R昏迷)。如果在裂体增殖周期第1~10小时内患者不出现昏迷,即使这批原虫感染10%以上,在裂体增殖周期28小时以前,--般不发生昏迷,但如未获抗疟药有效治疗,待至28小时后,即粗大环状体发育为大滋养体后,则昏迷难免。

视网膜出血

约占11%的病例，但在非洲和泰国极为多见,几乎与脑型疟发生率一致或作为脑型疟的先兆。

神经反射改变

有颚肌痉挛，眼斜视、呕吐反应，肌紧张及腱反射亢进，腹壁反射阴性，这是一个区别由其他原因发热的癔病病人的重要表现，去脑和去皮质状态仅在极为严重的病人中出现。

贫血

贫血程度常与原虫血症和裂殖体血症等平行且与激发细菌感染、视网膜出血和妊娠并存，贫血程度一方面反映原虫感染程度，一方面也反映身体的损害程度和预后。

黄疸

肝脾肿大及黑尿热，脑型疟有发生全身黄疸者，肝功能异常不多见，血清转氨酶等可稍升高，但不会升达病毒性肝炎的高度，过去曾提到本病常伴发黑尿热，现在应该从G-6 - PD或其他红细胞酶缺乏来考虑。

其他脏器病变及代谢紊乱

肾功能障碍是东南亚重症疟疾预后的敏感指征，因为常并发肺水肿，并发肺水肿者50%以上死亡，有肾功能障碍者总病死亡率为45%，许多初入院病人有失水现象及轻度低钠血症，经补液后可恢复。肺水肿常见致死性表现，其中有部分已证明是由于输液过多，因为中央静脉压或肺动脉楔血压升高，疟疾患者的血压一般在正常范围的下限，常有直立性低血压，心力衰蝎及心律不齐很少见，严重低血压见于肺水肿、代谢性酸中毒、革兰氏阴性菌血症及胃肠道大出血后，酸碱紊乱常见于有休克低血糖、高原虫血症或肾衰竭的重病人，胃肠道症状常见的是恶心、呕吐，有些病人有腹痛及无脓血的水泻。重症疟疾中发现低血糖者逐渐增多，尤为见于孕妇及儿童，也可因使用奎宁及奎尼丁后促使胰岛素分泌增加，出现高胰岛索血症性低血糖，重症疟疾患者如中性白细胞数增高，愈后不良，患者还可因全身抽搐导致吸入性肺炎，导尿引起尿路感染，持续昏迷者发生压疮，静脉插管造成感染等。

孕妇脑型疟

在非稳定性疟区，疟疾常引起孕妇死亡、流产、早产及婴儿体重减轻。高疟区中则见于初孕或第二次怀孕时，孕妇原虫血症常高于非孕妇，胎盘血中的原虫数常高于周围血。稳定性疟区则这种情况不明显，重疟恶性疟孕妇常伴发低血糖，孕妇比较容易发生肺水肿，一般见于分娩后不久，原来患有贫血的孕妇，可因疟疾而出现血红蛋白浓度显著性下降，容易发生大叶肺炎，脑膜炎及尿路感染，显然孕妇原虫血症很常见，但新生儿发生疟疾者很少见。

本患者还伴有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、黑尿、咳嗽等，少数患者表现为咳嗽症状。

肾功能衰竭

随病情发展，免疫力低下的患者，可能并发肾功能衰竭，可表现为少尿或无尿。

肺水肿

肺水肿是脑型疟疾的严重并发症，患者出现类似呼吸窘迫综合征，主要表现呼吸困难。

低血糖

疾病本身可以引起低血糖，也可能是抗疟治疗的一种副作用。患者会出现意识模糊、出汗、昏迷等。

黑尿热

该并发症主要是大量的血管内溶血和血红蛋白尿引起的，临床特点是发热，血红蛋白尿等，以前是导致肾衰、死亡的主要原因，随着医疗手段的进步，现在已很少见到。

循环衰竭

随病情发展，红细胞被感染、患者出现重度贫血，可以并发循环衰竭，出现呼吸困难、昏迷等。

代谢性酸中毒

患者出现肾重吸收重碳酸盐障碍导致代谢性酸中毒，心动过速、呼吸快、嗜睡、呕吐、腹泻等。

弥散性血管内凝血

多功能系统受损后，血小板减少，并发弥散性血管内凝血，患者出现牙龈出血、鼻出血以及消化道出血等。

在高度流行区域内生活的人群出现发热、畏寒、全身酸痛、乏力等症状及时就医。患者出现抽搐、昏迷、嗜睡、剧烈头痛等，需要立即拨打120。通常情况下就诊科室为神经内科。通过检查血常规、病原体检查、脑脊液检查等明确诊断脑型疟疾。

• 在高度流行区域内生活的人群出现发热、畏寒、全身酸痛、乏力等需要就医。

• 患者出现抽搐、昏迷、嗜睡、剧烈头痛等需要就医。

患者出现意识障碍等症状需要就诊神经内科。

• 出现症状多长时间？如疼痛、嗜睡、昏迷等？

• 出现症状之前有无发热、乏力、全身酸痛等？

• 发病之前是否去过疟疾流行地区？

• 是否有蚊虫叮咬病史？

• 是否做过相关检查和治疗？

问诊

详细了解患者的基本情况，是否到过疫区，有无被蚊虫叮咬。

血常规

血常规检查发现网织红细胞增加，白细胞和嗜酸性粒细胞总数偏高。

病原体检查

主要目的寻找疟原虫，对于诊断起到重要意义。采用外周或是静脉血检查，发现疟原虫可以确诊。检查方法有血膜片法。

腰椎穿刺

目的是排除其他病原体引起的脑膜脑炎。骨髓涂片检查疟原虫的阳性率高于外周血。

血清学检查

近年来如间接荧光试验.间接红细胞凝聚试验、酶联免疫吸附试验、斑点杂交检测等方法均可用于检测待检血清中的疟原虫的抗原或抗体，这些方法目前主要用于流行病学调查，临床上应用较少。

根据患者有疫区居住史、蚊虫叮咬史等病史，结合目前出现的症状如抽搐、昏迷、嗜睡、剧烈头痛等，初步判断脑型疟疾。通过实验室检查和腰椎穿刺，同流行性乙型脑炎、化脓性脑膜脑炎等进行鉴别诊断，可以明确诊断该疾病。

流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎发生在夏秋季，突然高热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、抽搐等，实验室乙脑特异性IgM测定阳性。脑型疟疾血中可找到恶性疟原虫，脑脊液检查基本正常，可以明确鉴别诊断。

化脓性脑膜脑炎

化脓性脑膜炎多发生于冬春季节，高热、寒战、剧烈头痛、呕吐、意识障碍等，通过脑脊液检查可以明确鉴别诊断。

中毒性痢疾

突起高热、昏迷、抽搐，甚至呼吸衰竭与休克，血白细胞总数和中性粒细胞数增加，肛检大便有痢疾改变。

脑型疟疾治疗的关键是杀灭疟原虫。由于病情严重，确诊后需积极治疗并控制并发症的出现。治疗周期不确定，死亡率较高。常用药物有氯喹、奎宁、青蒿琥酯、磷酸咯萘啶等，需要根据病情采取治疗。大部分患者可以痊愈，少部分患者可能留有后遗症，如偏瘫、失语、失明等。

氯喹

主要用来控制症状，用于敏感虐原虫株感染的治疗。孕妇禁用，服药可能出现食欲减退、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、白细胞减少等。

奎宁

主要作用是抗疟，适应于对氯喹耐药的虐原虫感染的患者。孕妇禁用，可能引起催产作用，也可以通过胎盘引起听力损害，四肢残疾等。可以引起耳鸣、头痛、恶心、呕吐、视力、听力减退等。

青蒿琥酯

抗疟疾治疗效果显著，不良反应轻而少，耐药率很低，特别适应于脑型疟疾的治疗。孕妇慎用。

磷酸咯萘啶

对疟原虫红细胞内期裂殖体有杀灭作用，用于治疗各型疟疾，包括脑型疟疾。不良反应是头痛、恶心、呕吐等，反应比较轻，停药后消失。严重肝肾患者慎用。

咯萘啶

用于治疗脑型、凶险型及耐氯喹，虫株所致的恶性疟，也用于治疗间日疟，不良反应可见胃肠反应、心动过缓或心律失常。

蒿甲醚

用于各型疟疾，但主要用于抗氯喹恶性疟治疗和凶险型恶性疟的急救，儿童用药时间及疗程同成人，或遵医嘱，不良反应有 ALT、AST轻度升高，网织红细胞可有一过性减少。蒿甲醚遇冷如有凝集现象，可微温溶解后使用，妊娠期妇女慎用，仔细观察，及时正确处理。

该病一般无需手术治疗。

对症治疗

患者出现高热的，需控制高热，常用药物有布洛芬、对乙酰氨基酚等。出现脑水肿和昏迷的常用药物甘露醇，给予利尿脱水。

血糖监测

监测患者血糖，及时发现和纠正低血糖。

脑型疟疾积极治疗多数可以治愈。

脑型疟疾是疟疾中最严重的一种，不及时治疗，可引起死亡。

少部分治愈后可能留有后遗症，如偏瘫、失语、失明等。

本病治疗1~2周后及时复查血常规、病原学检查等。

脑型疟疾的患者要注意饮食卫生，宜食用高维生素，高蛋白质的食物。少吃或不吃油腻性食物。多饮白开水。生病期间戒烟、酒，不吃辛辣刺激性食物。

• 注意饮食卫生，建议熟食和生食分开，特别是家用菜板，定期消毒。

• 宜食用高维生素，高蛋白质的食物，如鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果、牛奶等。

• 多饮白开水，每天1500~2000毫升水。

• 少吃或不吃油腻性食物，生病期间见烟酒，不吃辛辣刺激性食物。

脑型疟疾的患者病情较重，需卧床休息，加强日常护理。遵医嘱服用药物，不能擅自改变用药剂量。特别注意药物的不良反应。密切观察患者血压，体温等变化，出现异常及时告知医生。注意个人卫生，每天给予擦拭身体，以防免疫力低下出现感染。

• 卧床休息，根据病情恢复情况，逐渐恢复活动。

• 遵医嘱服用药物不能擅自改变用药剂量。

• 注意个人卫生，每天给予擦拭身体。

密切观察体温，血压等变化，出现异常及时告知医生。

患者要特别注意服药后的不良反应，出现恶心、呕吐等及时复诊。

脑型疟疾预防是关键，正常人群尽量避免进入疫区，在疫区应做好防蚊措施。保持居所清洁，定期使用杀虫剂。特殊人群可以预防性用药。

• 正常人群尽量避免进入疫区，在疫区应做好防蚊措施，如蚊帐、驱蚊剂。

• 保持居所清洁，定期使用杀虫剂。

• 特殊人群可以预防性用药，如到了疫区或是接触疟疾患者，可以口服氯奎和青蒿素。