直肠类癌是发生于直肠黏膜上皮内嗜银细胞的肿瘤，临床较少见，其发展缓慢，恶性程度较低，病情隐匿，早期常无明显症状，临床诊断较困难。微小的直肠类癌多无症状，且由于肿瘤生长缓慢，病人可长期带瘤生存。有报道在痔吻合器切除术后的标本中发现早期的直肠类癌。瘤体增大后可出现便秘、排便不尽感、便血、肛门疼痛、腹痛、腹泻、体重减轻及梗阻等症状，与直肠常见疾病，如内痔、肛窦炎、直肠息肉、直肠癌表现相似，难以鉴别。由于直肠的胚胎起源于后肠，后肠类癌具有非嗜银性，即使晚期、伴肝转移或全身转移也极少出现面色潮红、水肿、喘息、腹泻、右心瓣膜病等类癌综合征表现。

• 为了在术前评价直肠类癌的生物学行为，有学者通过研究，根据肿瘤的大小、侵犯深度、淋巴血管的侵犯，临床上多采用TNM分期标准，如下面所示表格。

• 根据直肠类癌侵犯程度(T分期)，局部淋巴结转移情况(N分期)和远处转移的情况(M分期)，将直肠类癌分期。根据TNM分期，直肠类癌按严重程度可分为0~Ⅳ期。

早期直肠类癌(0~Ⅰ期)

原发肿瘤仅局限于黏膜内或黏膜下层，无淋巴结转移及远处转移。

Ⅱ期直肠类癌(Ⅱ期)

原发肿瘤侵犯肠壁肌层，无淋巴结转移及远处转移。

Ⅲ期直肠类癌(Ⅲ期)

无论原发肿瘤侵犯深度，存在区域淋巴结的转移，但无远处转移。

Ⅳ期直肠类癌(Ⅳ期)

肿瘤转移至其他器官，如肝、肺、骨和脑的转移;腹腔种植转移，远处淋巴结转移，如锁骨上淋巴结转移。

直肠类癌的病因目前仍不十分明确，其发病原因可能与生活环境、饮食习惯、遗传因素等有关，直肠息肉也是本病的高危因素。直肠类癌多见于肥胖者、长期高脂、低纤维饮食者、家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员。

生活环境因素

生活区域周围有化工厂等高污染企业或者该地区存在较多的致病因子，如土壤或饮用水中重金属超标、矿物质缺乏等，长期居住的居民身体内部诱发细胞变异，导致结直肠肿瘤发生。

饮食习惯

过多摄入高脂肪或红肉、膳食纤维不足等是重要因素，近期发现肠道微生物紊乱参与直肠类癌的发生、发展。

遗传因素

从遗产学观点，可将直肠类癌分为遗传性(家族性)和非遗传性(散发性)，前者包括家族腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病直肠类癌。后者主要是环境因素引起的基因突变，但即使是散发性直肠类癌，遗传因素在其发生中亦起到重要作用。

结直肠腺瘤

结直肠腺瘤是结直肠类癌主要的癌前疾病。

炎症性肠病长期刺激

慢性大肠炎症患者(如溃疡性结肠炎)的结肠癌发生率高于一般人群，炎症的增生性病变的发展过程中，常可形成息肉，进一步发展为肠癌。

长期吸烟、过度饮酒

烟草中的有害成分，如尼古丁、焦油等会增加癌症发生的风险，长期大量饮酒者，因酒精对消化道长期刺激和对肝功能损害，影响正常代谢活动，机体有害物质不能及时排除体外，且长期酒精刺激会诱发结直肠息肉形成，有进一步恶变可能。

类癌在体内分布广泛，大宗的流行病学调查资料显示，超过50%的类癌发生在消化道内，最常见的部位是小肠，直肠类癌占第2位。男性发病率比女性稍高，平均发病年龄为56岁，总的5年存活率为88.3%。随着诊断技术的提高以及肠镜筛查的普遍开展，直肠类癌的发病率在不断提高。

肥胖者

在日常饮食中往往摄取过多的动物脂肪、胆固醇，且经常久坐不动，缺乏锻炼，增加消化道的负担，脂肪的代谢产物会最终转化为致癌物质。肥胖者膳食纤维摄入相对较少，胃肠蠕动慢，容易发生便秘，成为直结肠癌的潜在危险因素。

长期高脂、低纤维饮食者

该类人群高脂肪、低纤维的饮食增加胃肠道负担，脂肪代谢会产生致癌物质，且经身体代谢排出慢，肠道内微生物菌群失调，提高了直肠类癌发生的风险。

家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员

有结直肠息肉患者的结直肠类癌发病率是无结肠息肉患者的5倍，属于结直肠类癌高发人群，家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。有结直肠类癌家族病史者，其发病率是一般人群的4倍，说明遗传因素可能参与结直肠类癌的发病。

早期患者多无明显临床症状，少数患者可能出现少量便血、黏液便、肛门坠胀感等。

直肠类癌中期患者的主要症状是大便习惯发生改变，如既往大便规律的患者突然出现不规律的大便时间，还有的患者出现大便性状改变。主要表现为患者无明显诱因出现便秘或腹泻，严重的患者会出现大便带血甚至便血。直肠类癌中期由于肿瘤体积相对较大，患者会出现较为明显的里急后重感。

随着直肠肿瘤瘤体继续增大，可出现排便习惯改变、便血、肛门疼痛、腹痛、腹泻、体重减轻及梗阻等症状，排便习惯异常主要表现为肛门坠胀，有排便不尽感，排便次数增多、变稀、带黏液或带血。

晚期肿瘤体积较大，可使肠腔变窄，大便变细，排便困难，以至不能排便、排气，造成腹胀膨隆、全身无力、体重下降，甚至疼痛、发热等症状。此外，直肠类癌晚期多合并其他部位转移癌，如肝转移、肺转移及淋巴转移等，可出现腹痛、明显腹胀、黄疸、呼吸急促、胸痛等。

肠梗阻

早期可以出现不完全性肠梗阻，就是排便、排气减少，随着病情的加重，会出现完全性肠梗阻，停止排气、排便，腹痛、腹胀剧烈，明显的情况下可以引起恶心、呕吐的情况。

贫血

直肠类癌患者因肿瘤消耗、便血及摄入营养不足，常可引起贫血，可出现头晕、乏力、食欲不振、面色苍白等。

盆腔积液直肠类癌晚期

常侵透肠壁浆膜层，可引起盆腔内肿瘤种植转移，引起大量腹水，盆腔积液量较多时，继而可致腹胀、腹泻、呼吸困难等。

建议直肠类癌患者到肿瘤内科就诊，出现肛门和直肠部不适、排便习惯改变、便血等症状时及时就诊。需要进行肛门指检、肠镜检查、直肠腔内超声等检查。注意与直肠息肉、肛裂等疾病相鉴别。

• 肥胖者及有家族性息肉病者应进行定期肠镜检查，一旦内镜下发现直肠息肉，且高度怀疑直肠类癌的都需要在医生的指导下进一步检查。

• 发现肛门和直肠部不适、排便习惯改变、便血等症状，高度怀疑直肠恶性肿瘤时，应及时就医。

• 已经确诊直肠类癌的患者，无论有无症状，应立即就医。

• 大多数患者优先考虑去肿瘤内科。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如腹痛、肛门停止排气、排便，反复呕吐等，可到相应科室就诊，如胃肠外科等。

• 患者是否出现血便、便秘、腹痛等情况？

• 这些症状是否由明显的因素引起？

• 之前是否有胃肠道恶性肿瘤病史？

• 家人有类似疾病吗？

• 症状较前是否加重或减轻？

肛门指检

90%以上直肠类癌多发生于距肛缘上4~8cm的直肠前壁和侧壁，直肠指检常可扪及直肠壁黏膜下活动、光滑、质硬且界限清楚的肿块。

肠镜检查

肠镜下可见到有广基息肉样隆起，多为单发，呈灰白色或黄色隆起型黏膜及黏膜下肿物，质地硬，有完整的黏膜覆盖。

直肠腔内超声检查

对直肠类癌的诊断帮助较大，直肠类癌的EUS表现为黏膜内低回声图形，椭圆形肿块边缘清晰，外形光滑，有助于确定患者有无局部淋巴结转移。

病理检查

因直肠类癌位于黏膜下，表面有正常的黏膜覆盖，故做活检应取到黏膜下肿瘤组织才有价值。

肿瘤标志物

由于直肠类癌在胚胎期起源于神经外胚层和神经鞘，属神经内分泌肿瘤，因此应用免疫组织化学技术检测神经内分泌肿瘤标志物，可提高直肠类癌诊断的正确性。免疫组化染色神经元烯醇化酶、嗜铬粒蛋白A、囊泡突触素等神经内分泌标记瘤细胞可阳性；CEA、EMA可为阳性也可为阴性。

影像学检查

CT、B超可了解类癌的局限范围，有助于肿瘤的定位，此外，直肠类癌有恶化、远处转移倾向，>2cm的直肠类癌极易发生远处转移，以肝转移多见。行腹部CT、彩超检查可早期发现尽早治疗。

• 典型直肠类癌的症状，肛门和直肠部不适、便秘、排便习惯改变、便血。

• 直肠指诊发现圆形、光滑的黏膜下硬结，肠镜下黏膜下结节状隆起，直径多小于1厘米，质硬，推之常可移动，表面黏膜光滑，颜色较苍白发黄，病理活检确诊为直肠类癌。

痔

为常见的肛肠良性疾病，临床表现为肛门出血、血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，出血为间歇性，多为大便干结或进食辛辣刺激性食物后出现，不伴有腹痛、腹胀、大便性状改变。直肠指针无明显肿块，指套一般不染血。直肠类癌患者多无明显诱因出现症状。

直肠息肉

起病隐匿，多无明显临床症状，大部分人行肠镜检查才发现，少数人可出现便血，但一般不会引起腹痛、腹胀等。直肠指诊可触及质软肿块，指套一般不染血。通常直肠类癌会在指检时发现光滑、类圆形的黏膜下硬结，以此鉴别。

肛裂

为肛门出血，血色鲜红，一般量不多，排便时及排便后肛门剧痛，肛门视诊可见肛门皮肤裂口，有时可见前哨痔。指诊可触及肥大肛乳头，一般指套无染血，并无结节，通过直肠指检可以进行鉴别。

直肠类癌主要治疗手段包括手术、放疗和化疗。手术是直肠类癌的主要治愈方法，术前(新辅助)和术后(辅助)的放疗和化疗可一定程度上提高治愈机会。直肠类癌治疗以早期手术切除为主，早期无淋巴结和血行转移，病变发展缓慢，及时手术切除，治疗预后良好。化疗与放疗都难以达到治愈的目的，只用于疾病晚期的姑息性治疗或辅助性治疗。手术方法分为局部切除和根治性手术两大类。

本病以化学药物治疗为主，无一般药物治疗。

内镜下息肉切除术

主要适用于直肠类癌早期合并多发息肉者，是消化道息肉的首选治疗方法，不产生神经效应，对心肌和其他神经肌肉无影响，保证人体安全。可切除各种大小的有蒂息肉、直径<2cm的无蒂息肉及分布散在、数目较少的多发性息肉。但若息肉头端有恶变者，若病理证实分化好，切除创面无肿瘤残留及血管淋巴浸润，可认为内镜下治愈。若分化较差，考虑接受外科手术治疗。

内镜下黏膜切除术

适用于消化道的黏膜病变常规活检后未确诊者，消化道扁平息肉、癌前病变、早期癌及部分源于黏膜下层和黏膜肌层的肿瘤。手术旨在通过大块切除部分黏膜(深度可达黏膜下组织)诊治黏膜病变，但有相关报道发生术后出血、穿孔并发症的病例。

内镜黏膜下剥离术

主要适用于治疗癌前病变和早直肠类癌患者。具有创伤小、可接受多个部位多次治疗优势，对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率， 此手术方式剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。

内镜下直肠类癌切除术

对于肿瘤直径1cm以下的直肠类癌，浸润深度未超过黏膜下层、肿瘤表面无溃疡或凹陷者，可以接受内镜治疗，并且是安全、有效的。经肛门内镜微创手术(TEM)具有安全、微创的特点，能达到与经肛门局部切除同样的治愈效果；并且，对肠镜下切除后切缘阳性的病例，经肛门内镜微创手术可作为有效的追加手术方案，对残留病灶进行完整切除，避免施行根治性手术。

经肛直肠类癌局部切除或局部扩大切除术

对于直径1～2cm的直肠类癌，经肛门局部切除即能达到治愈的目的。未浸润肌层者，可选择局部切除术；浸润浅肌层而无淋巴结及远处转移者可经肛门或骶尾部行扩大的局部切除术。需要切除肿瘤及其周围1cm的正常组织，手术切除的标本均应送术中冰冻病理活检，以确保切缘阴性。

直肠类癌根治术

对于直径>2cm的直肠类癌，多已侵犯肌层，淋巴结转移率明显增加，应进行根治性手术。对于反复多次局部切除后复发、局部切除后发现肌层浸润、多发性直肠类癌或伴肠道其他恶性肿瘤病人均应按直肠类癌治疗原则进行根治性手术，主要包括低位前切除(LAR)或腹会阴联合切除术(APR)。扩大手术范围不能改善预后和提高存活率，但对于预防肿瘤局部并发症(出血、梗阻)是有益的。

通过放射线的聚焦杀灭照射野的肿瘤细胞，属于局部治疗。围术期的放疗可提高治愈的机会；姑息放疗可缓解症状。

术前放疗

大规模随机临床试验显示，若影像学评估存在肿瘤浸润较深、直肠系膜筋膜受累等高危因素，术前新辅助放疗可缩小肿瘤并降低分期，提高手术切除率和降低局部复发率。

术后放疗

效果不如术前放疗，仅适用术前未经放疗，且术后病理提示局部复发风险高的情况，如环周切缘阳性、盆侧壁淋巴结转移等情况。

姑息放疗

对于无法根治的晚期或复发病人，放疗可用于缓解局部症状。

5-氟尿嘧啶

本身无细胞毒作用，为生化调节剂，主要对直肠类癌晚期患者延迟生存期，在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶(TMPS)结成三联复合物，对TMPS的抑制作用大大增加，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合成。具有更高的有效率，毒副反应下降，生活质量提高，避免血浆峰浓度，但该药对肿瘤选择性低、骨髓抑制、胃肠道反应等毒性反应。

奥沙利铂

铂类药物以DNA为靶作用部位，铂原子与DNA形成交叉联结，拮抗其复制和转录。与氟尿嘧啶(5-FU)联合应用具有协同作用；体外和体内研究表明与顺铂之间无交叉耐药性。对结直肠类癌、对5-FU治疗无效者均可，但神经毒性、胃肠道反应常较重。

西妥昔单抗

针对EGF受体的IgG1单克隆抗体，两者特异性结合后，通过对与EGF受体结合的酪氨酸激酶(TK)的抑制作用，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡，减少基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子的产生。可用于晚期直肠类癌的治疗，但疗效不一定都确定。

早期绝大多数可治愈，中晚期患者或伴有肿瘤转移不能治愈。

研究表明，肿瘤直径<1cm者的5年无转移存活率为100%，直径1～2cm为73%，直径>2cm为25%。另外，是否合并转移也是直肠类癌的重要预后因素，有文献报道无转移者术后5年存活率为92%～100%，区域淋巴结转移者为44%，已有远处转移则为7%。

直肠类癌手术以后需要根据病理情况决定是否需要进一步的放疗和化疗。待放化疗等辅助治疗全部完成以后，一般是2年以内，每3个月复查一次，包括盆腔磁共振或CT、胸部和上腹部影像学检查，对于合并有多发息肉患者，可每1~2年复查一次肠镜检查。

直肠类癌患者应选择清淡易消化、高能量和高蛋白食物，同时还要多吃富含维生素及微量元素的食物。主食与配菜宜选营养丰富、易消化食物，多吃富含植物纤维食物，增加胃肠蠕动。

• 禁忌进食辛辣刺激性食物，如辣椒、葱、蒜等。

• 进食低脂肪食物，不能进食高脂肪食物，避免油炸和油煎类食品，比如油条、煎饼果子，减少牛肉、羊肉等红肉类食物的摄入，可以进食新鲜的鱼、虾。

• 多进食蔬菜、水果，保持大便通畅。

直肠类癌的治疗过程中对患者身体消耗特别大，护理过程中一般应给予高营养、高蛋白、高热量的食物，给予足够的营养支持。对于手术行造瘘的患者关于造瘘口的护理也相当重要。另外，护理最重要的一点是让患者建立充分的治疗信心，心理护理非常重要。

• 直肠类癌患者常伴有消化吸收障碍或腹泻，导致营养、水电解质摄入不足等情况，可以依据血液检查结果，平时饮食当中适当增加食盐及蛋白质物质的摄入量。

• 造瘘口的护理是直肠类癌患者家庭护理的重要组成部分，患者及家属应当学习造瘘口的护理、换药等注意事项。

• 应当营造舒适轻松的家庭环境，重视患者的精神状态，避免加重患者的心理负担，给予患者充分的心理安慰。

• 对直肠类癌术后的患者，大便性状和排便习惯的监测是直肠类癌病情监测的重要部分，如果又出现大便性状改变、大便带血、腹泻、发热等情况，可能出现病情变化，需要及时就医。

• 体重是衡量直肠类癌患者病情变化及康复情况的重要指标，直肠类癌患者应当监测体重变化。

直肠类癌患者应当格外注意饮食情况，因直肠类癌患者手术、放疗等治疗后会定程度造成肠腔狭窄和肠道蠕动功能障碍及肠粘连，进食当以易消化食物为主，应当保持大便通畅，警惕肠梗阻的发生。

目前无任何方法能确实有效预防直肠类癌，但直肠类癌的发生和饮食生活习惯密切相关，此病的预防应该从饮食、运动、心理等多方面进行，以降低直肠类癌发病的风险，针对高危人群进行筛查及早发现病变。

直肠类癌主要是由息肉发展而来，这一过程大约需要10~15年。定期筛查及早切除肠道息肉，能够起到一定的预防作用。对于超过45岁、有家族史、身体肥胖的人群，应该进行筛查，可通过问卷调查和粪便隐血试验等初筛高风险人群。再进一步检查，包括肛门指诊、肠镜检查等。建议45岁开始进行肠癌筛查，强烈建议50岁以上的成年人定期进行肠癌筛查。指南推荐，可每年行粪便隐血试验，或每3年行多靶点粪便DNA检查，或每5年行乙状结肠镜的检查，或每10年行全结直肠镜检查。

• 强体育锻炼，改善饮食结构，增加膳食纤维摄入，戒烟、戒酒。

• 对于高危人群(>50岁，特别是男性、有结直肠肿瘤或其他癌家族史，吸烟、超重或有胆囊手术史、血吸虫病史等)，可考虑用阿司匹林或C0X-2抑制剂(如塞来昔布)进行预防，但长期使用需注意药物不良反应。对于低血浆叶酸者，补充叶酸可预防腺瘤初次发生(而非腺瘤摘除后再发)，钙剂和维生素D则可预防腺瘤摘除后再发。

• 定期结肠镜检查，结肠镜下摘除结直肠腺瘤可预防结直肠类癌发生，内镜术后仍需视病人情况定期复查肠镜，以及时切除再发腺瘤。

• 积极治疗炎症性肠病控制病变范围和程度促进黏膜愈合，有利于减少癌变。