瘘管位于肛门括约肌深部以下的肛瘘叫低位肛瘘。肛瘘是肛管或直肠与会阴皮肤相通的慢性感染性管道,其内口多位于齿状线附近,少数位于直肠,外口多位于肛周皮肤,少数位于臀部,极少数位于其他部位。低位肛瘘可分为低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。肛管括约肌间型肛瘘约占肛瘘的70%,多因肛管周園脓肿破溃或切开后形成。原发痿管位于内外括约肌之间的括约肌间隙,内口在齿状线附近肛窦开口处,外口大多在肛缘附近,多为低位肛瘘。肛痿极少自愈,不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿甚至癌变,治疗方法主要有两种,一是堵塞法,二是手术。
只有一个瘘管,并通过外括约肌深层以下,内口在肛窦附近。
瘘管在外括约肌深层以下,有两个以上外口,或两条以上管道,内口在肛窦部位。
肛腺感染或因直肠病变形成的肛旁脓肿引流后易形成肛瘘,这类脓肿也称肛瘘性脓肿,但并非所有的这类脓肿都会形成肛瘘。另外,肛管直肠的一些特异性感染,如克罗恩病、结核、溃疡性结肠炎、性病性淋巴肉芽肿等也容易形成肛瘘。
肛腺感染是目前公认的肛瘘发病学说,近30年来,在这个学说的基础上研究的更加深入,许多学者相继提出一些新见解。
部分肛瘘患者的肛腺呈囊状扩大,即怀疑有先天异常因素存在的可能。目前多数学者认为,肛瘘的发生与肛腺的先天发育异常因素有关。
荒川1978年提出肛腺免疫功能不全是肛瘘发病的主要因素,谷口1985年发现肛管自移行上皮至肛腺上皮内有分泌IgA的细胞,若肛管区发生炎症,则IgA分泌亢进起防御作用。一旦由于炎性损害造成上皮化生,破坏了IgA的细胞,则对已入侵的病菌向纵深发展提供了条件。
80年代,Grace、Whitehead及Frank等相继报道,肛瘘的形成与肠源性细菌感染有密切关系。
肛窦炎、肛腺分泌旺盛、肛腺感染。
平时不注意肛门局部清洁卫生。
饮食不节、饮酒,或者喜好进食辛辣刺激性食物。
便秘、排便时间过久。
肠道菌群失调。
特殊感染,如结核杆菌感染。
肛瘘是常见的肛管直肠疾病,在我国约占肛管直肠病发病人数的1.67%~3.6%,国外约占8%~25%,多发于20~40岁的年龄段,男性多于女性,男女比约5~6:1,其中低位肛瘘占绝大多数,占70%以上。
婴幼儿及青壮年。
肛周脓肿患者,绝大多数肛瘘是由肛周脓肿发展而来的。
便秘、排便习惯不规律的人群,会增加肛门局部损伤以及肛腺感染的几率。
久坐的生活方式或长时间坐着的人群,会导致局部循环障碍。
患有肛裂、肛窦炎等疾病的人群。
患有糖尿病等导致免疫力低下的人群。
患有炎症性肠病的人群。
低位肛瘘主要表现为反复瘘道脓性分泌物的排出,有时可有气体甚至是粪便从外口排出,瘘管通畅无炎症常不感疼痛,只感觉局部发胀和不适,行走时加重。瘘管不通畅时则有疼痛,排便时加重。
局部间歇性或持续性流脓,久不收口。一般初形成的肛瘘流脓较多,有粪臭味,色黄而稠,久之,则脓水稀少,或时有时无,呈间歇性流脓。若过于疲劳,则脓水增多,有时可有粪便流出。若脓液已少而突然又增多,兼有肛门部疼痛者,常表示有急性感染或有新的支管形成。
当瘘管通畅时,一般不觉疼痛,而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合,脓液积聚,可出现局部疼痛,或有寒热。若溃破后脓水流出,症状可迅速减轻或消失。但也有因内口较大,粪便流入管道而引起疼痛,尤其是排便时疼痛加剧。
由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒,有时可伴发肛门湿疹。
长期患病可使患者伴有贫血、消瘦、面色无华、精神不振、心悸失眠、低热盗汗、神经衰弱等症状。
主要是低位肛痿反复发作,使脓肿向肛直环的深部发展,而导致高位肛瘘的发生。
如果脓肿向深部发展,而不能自行破溃,且没有及时切开引流,从而引起菌血症、败血症等疾病。
如果患者存在免疫力低下,感染可能进一步加重,引起坏死性筋膜炎、中毒性休克等情况,甚至危及生命。
由于任何类型的肛瘘自愈的可能性均很低,特别是低位肛瘘治疗相对简单,术后复发率底,而且有恶变可能,所以应及时手术治疗。
如果肛周发生肿痛、流脓等症状,或经常发现内裤上有分泌物,应及时就诊。
如果肛周发生剧烈疼痛,并伴有发热,应及时就医。
患者优先考虑去肛肠外科就诊。
没有肛肠外科专科门诊时应去结直肠外科、胃肠外科或者普外科就诊。
什么时候开始的?
主要有哪些症状?
是否有肛周脓肿病史?
是否有炎症性肠病病史?
之前有做过什么检查吗?
外口多呈乳头状隆起,有的外口有肉芽组织生长,有的外口扁平,被一层上皮覆盖,似已愈合。手指按压外口周围组织,有少量脓液或浆液流出。由于肛瘘外口常有分泌液流出,肛周皮肤可增厚、发红。低位肛瘘自外口向肛门方向可扪及一硬条索状物通向肛管,即为瘘管的位置。
内口多在齿状线附近,呈结节状,少数可扪及,有轻压痛。
一般不用作诊断,只在术中用。因肛门未麻醉、括约肌不松弛,容易造成假瘘管、假内口。
MRI图像能显示肛瘘的位置及其走向,图像上瘘管及脓肿表现为条状或片状信号,增强扫描后瘘管及脓肿壁明显强化。
复杂性肛瘘有一个内口,多条瘘管以及多个外溃口组成。若要达到手术根治的目的,必须将所有的瘘管全部切除。这时候术前需要依靠彩超的辅助检查,将皮下的瘘管找出,并做好标记,以便手术时全部切除。
可在镜下直视齿线全部,内口常在红肿发炎的肛瘘,有分泌物,对可疑的肛隐窝可用银质园头探针探入。
通过以下表现可诊断为该病,如:
具有典型症状,如局部间歇性或持续性流脓,久不收口;当瘘管通畅时一般不觉疼痛,仅有局部坠胀感,若外口自行闭合,脓液积聚可出现局部疼痛。还可出现肛门周围皮肤瘙痒,有时可伴发肛门湿疹。
肛门视诊可见外口,外口凸起较小者多为化脓性;外口较大、凹陷,周围皮肤暗紫,皮下有穿凿性者,应考虑复杂性或结核性肛瘘,可在肛周皮下触及硬条索,以探针探查常可找到内口。
直肠指诊在内口处有轻度压痛,少数可扪到硬结。
肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病,常可在肛周皮下形成瘘管及外口、流脓,并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处瘘管及外口,皮色暗褐而硬,肛管内无内口。常常被误诊为肛瘘,主要区别是化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织,病变范围广泛,可有无数窦道开口,呈结节状或弥漫性,但窦道均较浅,不与直肠相通,切开窦道后无脓腔及瘘管。
骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病,多在青壮年时期发病,初期无明显症状,如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染,可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口,肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感,而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。
毛囊炎和疖肿是常见的皮肤感染,初起表现为局部红肿痛的小结节,渐肿大,呈锥形隆起。数日后,结节中央组织坏死而变软,出现黄白色脓栓,红肿、疼痛范围扩大,脓栓脱落,排出脓液,炎症渐消而愈,若多个疖肿同时发生,称为疖病,若发生瘘管,病变较浅,不与肛门相通。
骶尾部囊肿是一种先天性疾病,一般认为是因胚胎发育异常引起的。常为表皮囊肿或皮样囊肿,位于骶骨前直肠后间隙。囊肿呈单囊性、双囊性或多囊性,大者如鸡蛋,小者如蛋黄,腔内可有胶冻状黏液,多在青春期20~30岁发病,无感染时,常无症状,有时感觉骶尾部胀痛,若囊肿长大或继发感染,则出现发热、局部红肿、疼痛等症状。溃破或切开引流后,形成窦道,无内口,其鉴别要点是骶尾部囊肿多有患处胀痛,其瘘口多在臀中缝或其附近,距肛缘较远而离尾骨尖较近,有上皮组织向瘘口内延伸,瘘口凹陷,不易闭合。若囊肿较大,直肠指诊时可发现骶前膨隆,可触到囊性肿物,表面光滑,界限清楚。探针检查可向骶骨前肛门后方深入,深者可达10cm左右,囊腔内有不定形的散在钙化阴影,可见骨质或牙齿。病理检查可确诊。
瘘管是尿道球部与皮肤相通,瘘口常在会阴部尿生殖三角内,排尿时有尿液从外口流出,若瘘口较小,或因炎症粘连闭塞,排尿时只有少量尿液从外口流出,感染后瘘口有脓液流出时,易误诊为肛瘘,检查时直肠内无内口,瘘道与尿道相通,常有外伤史和尿道狭窄。
由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿,脓液由尾骨附近穿破,形成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧,并与尾骨尖平齐,有时有两个对称的瘘口。
骶、髂、髋、耻骨骨结核可以形成脓肿,脓液在臀部或会阴部或腹股沟穿破,形成瘘管。本病具有发病缓慢、无急性炎症、破溃后流清稀脓液、外不收口、创口凹陷,伴低热、盗汗等症状。瘘口距肛门较远与直肠不通。
肛管直肠癌晚期,溃烂后也可形成瘘管,但其特点是肿块坚硬呈菜花状,溃疡深大,分泌物为脓血、恶臭,伴有持续性疼痛,病理检查可确诊。
低位肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗的原则为准确寻找和处理好内口,清除全部瘘道,合理处理好肛门括约肌,创口引流通畅。
改善饮食以及排便习惯,避免辛辣刺激性食物以及饮酒,注意肛门局部的清洁与消毒,可用高锰酸钾溶液坐浴。
急性期肛瘘的治疗可酌情选用抗生素,如庆大霉素、卡那霉素、青霉素、甲硝唑等。若取脓液作病原菌培养加药敏试验,选用敏感抗生素则疗效会更好。
湿热型代表方剂为二妙散合五味消毒饮;虚中夹实型代表方剂为透脓散。
用于治疗低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。自外口探入探针,内口穿出,切开瘘管上方的组织,包括瘘管壁外的皮肤、皮下组织、纤维性管壁和外括约肌皮下部,切开后用刮匙清除管道内肉芽组织。与瘘管切除术比较,瘘管切开术手术后愈合时间短,复发率相似。射频瘘管切开术比传统的瘘管切开术手术时间短、出血量少、住院时间短。
用于治疗低位单纯性肛瘘。自外口探入探针,内口穿出,切除瘘管以及瘘管周围瘢痕组织。先沿外口作环形切开,距外口边缘的半径约0.5cm。切开皮肤和皮下组织后,紧贴瘘管的条索样管道向内口方向将其剔出。
挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3 ~ 5cm,有内外口的低位或高位单纯性肛痿,或作为复杂性肛痿切开、切除的辅助治疗,最大优点是不会造成严重肛门失禁。
低位肛瘘的患者经过有效规范的治疗,一般均可治愈,消除疼痛症状,恢复正常生活。
低位肛瘘经积极治疗可以治愈。
低位肛瘘及时治疗一般不会影响自然寿命。
切口未愈合前一周1-2次复诊,直至切口完全愈合。
低位肛瘘患者应注意饮食,合理控制总热量,合理营养物质分配,合理餐次分配,忌食辛辣温热食物,慎食肥甘油腻之品。注意肛门局部卫生清洁,养成良好的排便习惯,坚持运动,适当提肛锻炼。
忌辛辣食品,因为辛辣食品多食易生燥热,使内脏热毒蕴结,可诱发肛周脓肿。
忌海鲜发物,如带鱼、虾、蟹等腥膻之品会助长湿热,故应忌食。
保持大便通畅,防止便秘以及腹泻。忌烟酒,烟碱可导致循环障碍,酒精可刺激局部组织,增加感染风险。
宜多食用含维生素以及纤维素的水果和新鲜蔬菜,多饮水,每天饮水量应达到2500ml以上。
低位肛瘘患者应保持肛门局部的卫生清洁,养成便后或者睡前温水坐浴的好习惯。每天坚持适量的运动,特别是对于由于工作需要久坐的人,增强免疫力。
便后或者睡前温水清洗、坐浴。
保持排便通畅,防止便秘。
避免辛辣刺激性食物,避免饮酒、抽烟。
适当的运动。
治疗期间症状不能缓解或者有持续加重情况需要及时就诊。
低位肛瘘的发生与日常生活习惯息息相关,平时应养成良好的饮食、生活、作息习惯,避免久坐。
由于低位肛瘘大多数是由于肛周脓肿破溃或者手术切开引流所产生,所以预防的关键就是预防肛周脓肿。
出现肛周肿痛症状应及时就医,可自行触摸或者观察肛门是否有异常条索状肿物。
经常保持肛门清洁,养成良好的卫生习惯。
积极治疗一些可引发肛周脓肿的疾病,例如肛裂、肛窦炎等。
如有肛周脓肿,宜及早治疗,一次性手术治疗可以防止后遗肛瘘。
肛瘘患者应及早治疗,避免外口堵塞而引起脓液积聚、排泄不畅,引发新的支管。
[1]汪建平,中华结直肠肛门外科学.第一版.[M].人民卫生出版社.2014:101-102.
[2].陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].第9版北京:人民卫生出版社,2017:401-404.
[3]吴孟超,吴在德,黄家驷外科学.[M].人民卫生出版社.2008:1552-1555.