主动脉瓣狭窄是指各种因素致主动脉瓣在收缩期不能完全开放而造成左心排血受阻的心脏瓣膜病，是西方发达国家最常见的心脏瓣膜病。近几年，在中国、印度等发展中国家也呈明显上升趋势。该病轻症患者可有疲乏，运动后呼吸困难、头晕，重症者常出现运动后晕厥、心绞痛、左心衰竭、心源性猝死，目前多采用手术治疗。

根据2014 年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）的指南，主动脉瓣狭窄依据狭窄程度分为轻、中、重度。其中，瓣口面积大于1.5cm²为轻度狭窄，瓣口面积1.0~1.5 cm²为中度狭窄，瓣口面积少于1.0cm²为重度狭窄。判断狭窄的指标还有主动脉瓣上流速、平均跨瓣压差等。

在发达国家，主动脉瓣狭窄的主要病因为老年钙化性主动脉瓣狭窄。在发展中国家，主要病因为风湿性主动脉瓣狭窄，主要疾病是风湿性心脏病，多合并二尖瓣疾病。另外，先天性二叶主动脉瓣畸形是最常见的先天性发病原因。

虽然主动脉瓣狭窄的病因不同，但其病理生理学改变都是主动脉瓣瓣口面积降低，导致左心室后负荷（或压力负荷）增加和跨瓣压差增加，随之出现一系列的病理生理改变。

• 具有动脉粥样硬化的常见病因，如高血压、血脂异常、糖尿病等。

• 体型肥胖或有吸烟习惯。

• 存在肾功能低下情况。

主动脉瓣狭窄好发于65岁以上的老年人，男性多于女性。其中，在美国成年人中发病率约为5/1000000，,在年龄>65岁的英国成年人中发病率约为7%。另外，单纯主动脉瓣狭窄，年龄＜15岁者，以单叶式主动脉瓣畸形多见；16～65岁者，以先天性二叶瓣畸形可能性大；＞65岁者，以退行性老年钙化病变多见。

本病好发于65岁以上的老年人，男性多于女性。

呼吸困难

早期疲乏、无力和头晕，晚期肺淤血引起劳力性呼吸困难，以及出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚或急性肺水肿。

心绞痛

对于重度主动脉瓣狭窄患者来说，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。常由运动诱发，休息后可缓解。随年龄增长，发作更频繁。

晕厥或眩晕

约1/4有症状的患者发生晕厥。多发生于直立、运动中、运动后即刻或身体向前弯曲时，少数在休息时发生。

主动脉瓣狭窄晚期可出现心输出量降低的各种表现，如明显的疲乏、虚弱。

心律失常

主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞，主要表现为心跳节律紊乱、心悸、惊慌不安等。部分患者还可发生房颤，使左心房压升高和心排出量明显减少，致严重低血压、晕厥或肺水肿。

心脏性猝死

无症状者发生猝死少见，多发生于先前有症状者。

感染性心内膜炎

少见，年轻人的瓣膜畸形所致狭窄较老年人的钙化性瓣膜狭窄发生感染性心内膜炎的可能性大。

体循环栓塞

少见，多见于钙化性主动脉瓣狭窄者，以脑栓塞最常见。

心力衰竭

主要表现为活动感到疲劳、呼吸短促、腿脚浮肿等。50%～70%的患者死于充血性心力衰竭。左心衰后自然病程明显缩短，因此终末期右心衰少见。

胃肠道出血

部分患者有胃肠道血管发育不良，多见于老年瓣膜钙化患者，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。

当患者出现呼吸困难、心绞痛等症状时，应及时就医，医生会进行体格检查、心电图、超声心电图、心导管检查等，了解病情、明确病因。

患者出现心悸、呼吸困难、胸痛等症状时，应及时就医。

心血管内科、心胸外科

• 因为什么来就诊的？

• 呼吸困难是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？

• 既往有无其他的病史？

体格检查

视诊

心尖搏动增强，位置可稍移向左下。

触诊

患者心脏正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。脉搏细弱。在严重的主动脉瓣狭窄病人，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。

叩诊

心脏浊音界可正常，心力衰竭时向左扩大。

听诊

心脏听诊是医生必须进行的一项体格检查，主要通过听诊患者的心音、心脏杂音来初步判断病情。医生通常可在患者心底部闻及收缩期喷射样杂音。

血压测量

可表现为收缩压及舒张压均降低，脉压缩小。老年人常伴有主动脉硬化，收缩压降低不明显。

实验室检查

血液中脑钠肽浓度可以反映是否发生心力衰竭。

影像学检查

X线检查

X线检查可显示出心脏钙化的程度。轻度狭窄心影可正常；中、重度狭窄左心室向左下扩大，左心房轻度增大，狭窄后的升主动脉根部扩张。侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。

超声心动图

是主动脉瓣狭窄首选的评价手段，可定量评估主动脉瓣狭窄的程度。其中，在M型超声心动图上，主动脉瓣狭窄患者可见瓣叶增厚与钙化，瓣叶活动受限，收缩期瓣叶间距低于正常。二维超声心动图可检查瓣膜增厚与钙化的程度、瓣膜的活动度，以及左室射血分数与容量，评价左心室功能损害的程度。多普勒超声心动图检查对诊断主动脉瓣狭窄是一项很有价值的非侵入性检查方法，可测定经主动脉瓣收缩期压力阶差，并按平均跨瓣压差计算出狭窄的程度。

CT检查

主动脉瓣狭窄患者虽无需常规做胸部CT:检查，但主动脉瓣狭窄患者常常合并有升主动脉瘤样扩张和升主动脉瘤，60岁以上患者也常有主动脉钙化。

心导管检查

通过左心室导管检查可测定左心室和主动脉之间的压差，同时测定心排量。另外，对年龄较大者，可确定是否并存冠状动脉病变，以决定手术策略。

其他检查

心电图检查

绝大部分患者有左心室肥厚和劳损的心电图表现，左胸导联中T波倒置，伴有ST段压低。如ST段的压低超过0.3mV，则提示存在严重的左心室肥厚。

运动负荷试验

该检查可测定心脏对运动的反应如何，有助于医生诊断主动脉瓣狭窄以及其他心脏问题。

诊断主要根据典型的心底部收缩期喷射样杂音以及超声心动图表现。此外，还应排除肥厚型梗阻性心肌病、主动脉扩张等疑似疾病。

肥厚型梗阻性心肌病

收缩期杂音出现于胸骨左缘第4肋间，收缩期喀喇音罕见，P2正常。超声心动图检查具有显著的影像特点，显示心室壁不对称性肥厚，室间隔与左心室后壁厚度之比＞1.3：1，收缩期室间隔前移，左心室流出道变窄，二尖瓣前叶可出现同向运动。

主动脉扩张

见于高血压、系统性红斑狼疮和梅毒性主动脉炎等，主动脉瓣区短促的收缩期杂音，A2正常或亢进，S2无分裂。超声心动图检查可明确诊断。

三尖瓣关闭不全

胸骨左缘下端高调的全收缩期杂音，吸气时增强，呼吸时减弱，合并颈静脉搏动、颈静脉充盈和肝淤血症状，右心室、右心房明显扩大，而左心室无扩大。超声心动图检查可明确三尖瓣病变。

无症状者一般不需要治疗，但应定期遵医嘱复查监测。一旦出现症状，应及时进行药物、手术治疗，以手术治疗为主。

无特异性药物，以对症为主。如心绞痛发作时，可用硝酸酯类和钙离子拮抗剂；有高血压，给予降压药；有风湿性心脏病，可应用青霉素。另外，手术患者术后可能需要使用抗凝药和抗生素，预防血栓和心内膜炎。

对于出现典型症状的患者，主动脉瓣置换手术是常规手术，也可根据病病情选择其他术式。

人工瓣膜置换术

属于治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，医生会切除病变瓣膜，用人工瓣膜来代替。

手术指征

重度主动脉瓣狭窄伴有症状；无症状的重度狭窄患者，伴有LVEF＜50%、接受其他心脏外科手术、运动耐量下降或运动后血压下降、疾病进展快且手术低风险、Vmax≥5m/s且手术低风险；接受其他心外科手术的中度狭窄患者。

禁忌证

极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤等高危病人。

经导管主动脉瓣置入术（TAVI）

经导管主动脉瓣置入术是外科手术高危的症状性重度主动脉瓣狭窄患者外科手术的替代治疗，是不能耐受手术患者的标准治疗。

经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）

经皮球囊主动脉瓣成形术是指在手术过程中，医生引导导管（一根柔性长管）通过血管进入心脏。导管尖端是一个已排气的球囊。当尖端触碰瓣膜时，气囊被充气，推动并打开僵硬的辦膜并拉伸瓣尖。

直视下主动脉瓣分离术

适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者，甚至包括无症状者。

其他

近年来经皮介入主动脉瓣置换术也是选择之一，效果较好。另外，球囊扩张术适用于中重度狭窄，同时不伴有轻度以上反流的无症状年轻患者，现临床较少应用。

部分人群可通过手术治疗治愈，如先天性主动脉瓣狭窄。

无症状者的存活率与正常群体相似，3%~5%的病人可发生猝死。三联征出现提示预后不良，若不行手术治疗，有心绞痛者约50%病人5年内死亡；出现晕厥的病人，约50%病人3年内死亡；出现充血性心力衰竭病人约半数2年内死亡。成功的经皮主动脉瓣置换术能使1年死亡率从50%降到30%。

轻度狭窄者每2年复查一次，体力活动不受限制；中度及重度狭窄者应避免剧烈体力活动，每6~12个月复查一次。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

• 清淡低盐低脂饮食，以富含全谷物、瘦肉蛋白质、水果和蔬菜的饮食为目标。

• 少吃糖类、肥肉、蛋黄、动物内脏等食物，少盐，忌辛辣刺激的食物，戒烟酒。

患者在日常生活中应注意休息和保暖，严格遵医嘱用药，定期复查，以改善预后。

• 日常可遵医嘱适当体育锻炼，如散步、打太极拳、游泳等有氧运动，但应避免重体力活动和剧烈运动。

• 注意休息，规律作息，注意保暖，防止受凉，少到公共场所，预防感冒。

• 伴有高血压、高血糖、高胆固醇等病症，要配合医生积极治疗。

• 保持居室环境安静，空气清新，整洁，注意口腔卫生，勤刷牙。

轻中度无瓣膜明显钙化者，可2~3年随访一次；有钙化则每年随访一次；重度患者至少每6个月随访一次。期间，一旦出现痛、心跳加快、呼吸急促等症状，应立即就诊。

严格遵医嘱用药，不得自行增减药物或更换。

主动脉瓣狭窄主要是通过养成良好的生活习惯，积极治疗可能引起该病的疾病来进行预防。但对于先天畸形和与年龄相关的退行性主动脉瓣狭窄无法预防。

• 积极治疗高血压、血脂异常、糖尿病、风湿热等可能引起主动脉瓣狭窄的疾病。

• 增强锻炼，每周至少应运动150分钟；规律作息，劳逸结合；不抽烟、不酗酒；注意个人卫生，防止感染。