无症状心肌缺血

患者一般没有症状，冠状动脉供血不足程度较轻，心肌缺血处于可代偿状态。

心绞痛

稳定型心绞痛的典型症状为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。不稳定型心绞痛表现为有静息时或夜间发生心绞痛常持续20分钟以上，新近发生的心绞痛且程度严重，近期心绞痛逐渐加重。而原来可以缓解心绞痛的措施此时变得无效或不完全有效。

急性心肌梗死

疼痛

是最先出现的症状，主要是前胸压榨性疼痛，疼痛程度较心绞痛重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。部分患者疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，下颌或颈部。少数患者无疼痛。

胃肠道症状

约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心输出量降低组织灌注不足等有关。

心律失常

见于75％～95％的患者，多发生于起病后1～2周内，尤以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常为最多，危及生命的室速和室颤发生率高达20％。

低血压和休克

疼痛期血压下降常见，可持续数周后再上升，未必是休克。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20％的患者，主要是心源性，为心肌广泛坏死、心输出量急剧下降所致。

心力衰竭

主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。患者出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。

缺血性心肌病

缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现心力衰竭的表现，常表现为劳力性呼吸困难，严重时可发展为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等左心室功能不全表现，伴有疲乏、虚弱症状。

急性心肌梗死可伴有全身症状，主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。

乳头肌功能失调或断裂

总发生率可高达50％。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁MI，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。

心脏破裂

少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，病人能存活数个月。

栓塞

发生率1％～6％，见于起病后1～2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。

心室壁瘤

主要见于左心室，发生率5％～20％。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。超声心动图、放射性核素心血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。室壁瘤可导致心功能不全、栓塞和室性心律失常。

当出现胸痛、呼吸困难、心慌、心律失常、心力衰竭的症状及时就诊于心血管内科，行心电图、心电图负荷试验、实验室检查、冠脉造影及血管内成像明确诊断。本病需要注意与肋间神经痛和肋软骨炎、心脏神经症、主动脉夹层相鉴别。

• 当出现胸痛、呼吸困难、心慌的情况下需要需要在医生的指导下进一步检查。

• 当患者频繁发作胸痛、心慌，程度逐渐加重需及时就医。

• 当患者突发剧烈胸痛不能缓解的情况应立即就医。

多数患者优先考虑去心血管内科。

• 目前都有什么症状呢？(如胸痛、呼吸困难、心慌、心律失常、心力衰竭)

• 胸痛出现多久了？

• 疼痛是何种性质的？

• 是否伴有其他部位疼痛？

• 胸痛在什么情况会加重？

• 既往有无其他疾病？

心电图

心电图常有进行性的改变。对冠状动脉供血不足的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。动态心电图可连续记录并自动分析24小时的心电图，可发现心电图ST段、T波改变和各种心律失常。将出现异常心电图表现的时间与病人的活动和症状相对照。有助于确定心绞痛的诊断，也可检出无痛性心肌缺血。

心电图负荷试验

最常用的是运动负荷试验，增加心脏负担以激发心肌缺血。心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。

实验室检查

如血常规，血清心肌坏死标志物。心肌梗死起病24～48小时后白细胞可增至(10～20)×10^9/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快。C反应蛋白（CRP）增高，均可持续1～3周。

冠脉造影及血管内成像

冠状动脉造影是一种有创检查，目前仍然是诊断冠脉狭窄的“金标准”。能提供详细的血管相关信息，可明确诊断、指导治疗并评价预后。

冠状动脉供血不足的诊断需要依据以下几点：

• 胸痛、呼吸困难、心慌、心律失常、心力衰竭的典型症状。

• 冠状动脉造影看到冠状动脉狭窄。

肋间神经痛和肋软骨炎

前者疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。通过实验室检查可与冠状动脉供血不足相鉴别。

心脏神经症

病人常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛。病人常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多于疲劳之后出现。通过实验室检查可与冠状动脉供血不足相鉴别。

主动脉夹层

胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标志物升高。通过实验室检查可与冠状动脉供血不足相鉴别。

冠状动脉供血不足的治疗原则是改善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善病人症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，延长生存期。本病多数患者需要长期持续性治疗。

休息

发作时立刻休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物。

监测

进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时采取治疗措施，避免猝死。

吸氧

对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。

限制活动

急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行100～150m。

吗啡

吗啡一般静脉注射，必要时5～10分钟后重复，可减轻心肌缺血病人交感神经过度兴奋和濒死感。注意低血压和呼吸功能抑制的副作用。

硝酸甘油

通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量而降低心室前负荷。下壁心肌梗塞、可疑右室心肌梗塞或明显低血压的病人不适合使用。

美托洛尔

属于β受体拮抗剂，能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗塞面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

卡托普利

可以使冠状动脉供血不足病人的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。稳定型心绞痛病人合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危病人建议使用ACEI。

阿司匹林

阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有病人均应口服阿司匹林。

辛伐他汀

他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。

肝素

是一种常用的抗凝剂。除非有禁忌，所有ST抬高型心肌梗塞病人无论是否采用溶栓治疗，均应在抗血小板治疗基础上常规联合抗凝治疗。抗凝治疗可建立和维持梗死相关血管的通畅，并可预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和心室内血栓形成。

对少数合并心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉病变不适宜经皮冠状动脉介入治疗者，或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊冠状动脉旁路移植手术。

介入治疗

直接PCI是指急性心肌梗塞患者未经溶栓治疗直接进行冠状动脉血管成形术。目前直接PCI已被公认为首选的最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，梗死相关血管的开通率高于药物溶栓治疗，尤其对来院时发病时间已超过3小时或对溶栓治疗有禁忌证的患者。

溶栓治疗

虽然近年来ST抬高型心肌梗塞急性期行直接PCI已成为首选方法，但溶栓治疗具有快速、简便、经济的特点，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使PCI时间明显延迟时，对有适应证的患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。

冠状动脉供血不足一般不易治愈。

冠状动脉供血不足经过及时治疗均可有效缓解症状，大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险，积极治疗可尽量延长生存时间。

冠状动脉供血不足若治疗不及时会出现心肌梗死的后遗症，严重影响患者的心脏功能。

冠状动脉供血不足患者需要每半年复查一次血液学、心电图和影像学检查，监测冠脉狭窄程度有无改善。

冠状动脉供血不足患者的饮食需要注意清淡均衡营养，避免喝浓茶、烈性酒、冷饮、暴饮暴食。

• 冠状动脉供血不足患者注意清淡饮食。

• 冠状动脉供血不足患者禁忌喝浓茶、烈性酒、冷饮、暴饮暴食及大量饮用兴奋性饮料。

冠状动脉供血不足患者的护理需要注意运动、戒烟忌酒和按时服药，患者及家属通过观察患者胸痛、呼吸困难、心慌、心律失常、心力衰竭的症状有无好转进行病情监测，同时注意用药期间的不良反应。

• 对于所有病情稳定的患者，建议每日进行30～60分钟中等强度的有氧运动（例如快步行走等），每周至少坚持5天。通过控制饮食与增加运动将体重指数控制于24kg/m2以下。

• 应彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入。

• 长期服药患者需要按医嘱剂量服用，避免自行加减药量或自行停药，注意药物副作用，若服药期间出现身体不适，需及时就医。

患者及家属通过观察患者胸痛、呼吸困难、心慌、心律失常、心力衰竭的症状有无好转进行病情监测，以及每半年复查一次血液学、心电图和影像学检查，监测冠脉狭窄程度有无改善。

长期服药患者若在服药期间出现头晕、恶心、呕吐、出血等不适，需及时就医。

冠状动脉供血不足的预防主要是避免导致冠状动脉狭窄的因素，积极按照医嘱治疗。冠状动脉粥样硬化患者按时服药，平时注意身体锻炼和心情愉悦。对于冠状动脉疾病患者需要每年进行影像学筛查。

对于冠状动脉疾病患者需要每年进行影像学检查，有一定的早期筛查作用。

• 积极控制冠状动脉狭窄的危险因素(如高血压、高脂血症和糖尿病等)，在医生的指导下按时服药，定期测量血压、血脂、血糖。

• 要坚持长期药物治疗，控制心肌缺血症状，包括服用双联抗血小板药物至少12个月，其他药物包括他汀类药物、β受体拮抗剂等，严格控制危险因素。

• 养成适度运动的习惯，在身体可承受范围内运动，以不引起疼痛为宜。

• 心态平和，避免情绪不稳定或精神长期高度紧张状态下。