肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。内口多位于齿线附近，外口位于肛周、皮肤处，整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内附一层肉芽组织，经久不愈。

根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低以及数目，其分类如下：

外瘘和内瘘

外瘘至少有内、外二个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2~3厘米，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿线上方，直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同，并无伤口，临床所见90%为外瘘。

低位瘘和高位瘘

瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘。后者对治疗方法的选择有关。

单纯性肛瘘和复杂性肛瘘

前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。

从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要，可分为：

括约肌间型

最常见一种，内口位于齿线，瘘管在内外括约肌间行走，外口在肛门周围皮肤，约占70%。

经括约肌型

瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出，约占25%。

括约肌上型

不常见，瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出，约占5%。

括约肌外型

少见，内口在齿线上直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管在内外括约肌外，经肛提肌而下，约占1%。

除先天性和肿瘤病因外，肛瘘多是直肠肛管感染的结果。至于感染则有特异性和非特异性之分，前者包括肠结核、克罗恩病和放线菌病，后者则多是肛腺隐窝感染发展的结果。

解剖结构特点

肛门静脉回流不畅，局部经常淤血，组织营养不良，影响愈合。瘘道弯曲或有窦、分支，引流不通畅，脓液潴留，反复感染，造成瘘及瘘口不易愈合。直肠内有一定的压力，直肠感染物质，如粪便、气体可经常不断地从内口进入瘘道，刺激腔壁，继发感染后由外口排出，也是形成瘘道的原因。瘘道多在肛门括约肌之间通过，由于括约肌经常不断地收缩与舒张，压迫瘘道，影响脓液的排除，容易积脓感染而难以愈合。

肛门直肠周围脓肿

肛门直肠周围脓肿破溃后，脓液排出，脓腔逐渐缩小，外部破溃口和切口也缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，因而不能自然闭合。肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户，反复感染，形成瘘道。

感染

结核杆菌、放线菌等感染所形成的脓肿，克隆氏病等难以自愈而形成特殊性肛管直肠瘘。

造成肛管直肠瘘的诱因很多与不良生活习惯有关：

• 上厕所时看书、看报，造成下蹲或排便时间延长，会导致肛门直肠内淤血而诱发疾病。

• 腹泻和便秘是肛肠疾病的重要发病因素。便秘是最大的祸根，直肠内长期滞留有毒物质不仅可诱发直肠癌，并且粪便堆积，影响血液循环，用力解出干燥粪块，必然会使肛门承受较大压力，产生淤血、肿胀、裂口等一系列病理改变。腹泻常是结肠疾病的临床表现，腹泻也能使肛门局部感染机会增多，产生肛窦炎、炎性外痔、肛周脓肿等疾病。

• 长期饮酒或喜食辛辣食品的人，饮酒和辛辣物可刺激消化黏膜，造成血管扩张，结肠功能紊乱，肛肠疾病的发病率会明显上升。

• 长期站立或久坐，因直立或静坐姿势，肛门直肠居人体下部，痔静脉回流不畅。

肛管直肠瘘是一种自古至今常见的疾病，肛管直肠瘘占肛肠病的发病率，国内统计为1.67%~2.6%，国外为8%~20%。肛管直肠瘘任何年龄均可发病，多见于20~40岁青壮年，男性多于女性。

可能与男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

流脓

瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。多为脓液，脓液多少与瘘管长短、多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀、疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛管直肠瘘，常有粪便或气体从外口排出。较大的高位肛管直肠瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。

疼痛

瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛，行走时疼痛加重。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。

瘙痒

由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒、肛周潮湿不适、皮肤变色、表皮脱落、纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。

排便不畅

复杂性肛管直肠瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。

肛管直肠瘘可导致全身症状，在急性炎症期和复杂性肛管直肠瘘反复发作时，可出现不同程度的发热，或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。

肛管直肠瘘的治疗原则是在术中将瘘管切开，形成敞开的创面，促使其愈合，保护肛门功能。在治疗过程中，注意根据瘘口情况抗感染。

当出现以下症状时，建议及时就医：

• 肛周持续性胀痛不适，伴发热、发抖、乏力等症状；

• 肛门周围皮肤破溃、流脓；

• 肛周潮湿、瘙痒。

主要在胃肠外科、肛肠科、中医肛肠科、普外科就诊。出血不止伴有严重贫血、低血压等急症可于急诊科直接就诊，通过急诊手术止血。

• 目前有什么症状？(如肛门周围皮肤破溃、流脓、肛周潮湿、瘙痒等)

• 出现以下症状已经多长时间？

• 是否有久坐、久站的习惯？

• 生活中是否经常有便秘的症状？

• 长期从事的工作？

视诊和触诊

肛门视诊可在肛周皮肤上见单个或多个外口，外口常在肛周皮肤表面，凹陷或隆起，挤压时有脓液流出，外口凸起较小者多为化脓性。外口常在肛周皮肤表面，凹陷或隆起，挤压有脓液流出，浅部的瘘管可在皮下摸到硬的条索，由外口通向肛门。高位肛瘘位置较深，不易摸到瘘管，且外口常有多个。如肛门左、右侧均有外口，应考虑为“蹄铁形”肛瘘，这是一种特殊类型的肛瘘，瘘管围绕括约肌，由一侧坐骨直肠窝通向对侧，或呈半环形，如蹄铁状，在齿状线附近有一个内口，口数目较多，位于肛门左右两侧。

直肠指诊

直肠指检可初步了解内口位置、有无分支及其类型，指检时可摸到内口硬结，有压痛，按压后见脓液排出。

肛镜检查

可仔细检查齿状线上下，注意观察肛窦有无充血、凹陷或排脓，对可疑存在的内口可用探针探查以明确诊断。

X线造影术

经瘘管外口注入30%~40%的碘甘油或复方泛影葡胺，在X线下观察肛管直肠瘘的部位、走向和分布。多用于高位复杂性肛管直肠瘘。

探针检查

可用探针探查瘘管的行径、方向和深浅。探针应细而软，从外口插人后沿管道轻轻探入，不可用力，以免探针穿破瘘管壁引起感染或假道。

注入美蓝染料

把5％美蓝溶液自瘘管外口注入瘘道内，观察事先放入肛管直肠内白纱布上的染色部位以判断内口位置。

磁共振成像检查

近年来有人分析比较磁共振成像检查、CT和肛管腔内超声检查，认为对复杂性肛瘘、蹄铁形肛瘘和手术处理困难的病例，MRI检查有其优势且准确率高，临床正确使用MRI尚可提高手术成功率并有效监测复杂性肛瘘的治疗效果。

Goodsall规律

在肛门中间划一横线，若肛瘘外口在横线前方，瘘管常呈直型，呈放射状分布；若外口在横线后方，瘘管常呈弯型，内口多在肛管后正中肛隐窝处。多数肛瘘符合上述规律。Goodsall规律对预测后方外口的肛瘘行径相当准确，特别是在女性病人中，符合率达97％，但它对前方外口的肛瘘预测不够准确。Goodsall未认识到前方肛瘘也主要起源于前正中隐窝。

• 肛瘘常有肛周脓肿自行破溃或切开引流的病史，此后伤口经久不愈。

• 主要症状为瘘口处溢脓，少数病人可由外口排出粪便和气体。肛门皮肤因常感瘙痒、变色和增厚，甚至并发慢性湿疹。

• 检查中可发现外口常在肛周皮肤表面，凹陷或隆起，挤压有脓液流出，浅部的瘘管可在皮下摸到硬的条索，由外口通向肛门。高位肛瘘位置较深，不易摸到瘘管，且外口常有多个。如肛门左、右侧均有外口，应考虑为“蹄铁形"肛瘘，这是一种特殊类型的肛瘘，瘘管围绕括约肌，由一侧坐骨直肠窝通向对侧，或呈半环形，如蹄铁状，在齿状线附近有一个内口，外口数目较多，位于肛门。其他可同时结合瘘管造影、肛门镜检查、肛内超声、磁共振成像等检查方法对肛管直肠瘘进行定位。

会阴部尿道瘘

这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，常在泌尿生殖三角区内，排尿时尿由瘘口内流出。瘘外口位置多数与肛管直肠瘘相似，但其由瘘外口排出者为尿液。尿道瘘常有外伤史和尿道狭窄，且不与直肠相通，肛管和直肠内无内口。

骶骨前瘘

由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成，无通向肛门的瘘管。

先天性瘘

由骶尾部囊肿化脓、破裂形成，原发外口常在臀沟中点，尾骨尖附近。瘘内可见毛发，由胚胎发生。

骶尾部瘘

常由臀部损伤，如打击、脚踢和擦伤引起，在骶尾部形成脓肿，从而形成瘘管。

肛门周围化脓性汗腺炎

该病外口较多，侵犯广泛，但无内口，与肛管无联系。

结核性肛管直肠瘘

内外口较大，边缘不整齐，瘘管常无硬变。

先天性直肠瘘

常开口于会阴或阴道，内口在肛管壁上，不在肛窦附近。

其他

如直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等，较易与肛管直肠瘘鉴别。

肛管直肠瘘的治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。

肛管直肠瘘的保守疗法一般用于择期手术患者，目的是为了减轻症状和减少发作。

调理排便

保持大便通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛管直肠瘘内口的刺激。

清洁肛门

每日用温盐水或高锰酸钾的溶液坐浴，且要勤换内裤。

适当用药

可适当使用抗生素口服，以控制炎症，也可适当使用药膏等局部涂抹或中药内服外用。

消炎止痛药

可缓解肛周瘘管口红、肿、热、痛等炎症反应，如布洛芬分散剂。

抗感染药

红霉素软膏、金霉素软膏或者口服抗生素制剂。

活血祛腐，解毒止痛药

常用生肌玉红膏。蛇黄膏能燥湿、杀虫、止痒、清热，适用于慢性肛门湿疹，黄水不收、奇痒难忍的病人。紫草油膏功能清热、凉血、润燥，适用于肛门皮肤红肿痒痛和手术后肛门部灼痛干燥者，以及因高温或化学灼伤的病人。

促进新肉生长，促使伤口愈合

常用的生肌收口药物，有生肌散、八宝丹、皮粘散等，不论阴证、阳证，一般都可应用，但需配合手术和挂线等疗法，在医生的指导下用药。若溃疡肉色灰淡，创面不红活，新肉生长缓慢，则宜配合内治的补益法和食物营养，内外并施，以助新生。

瘘管切开术

将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛管直肠瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切刀开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。手术在骶管麻醉或局麻下进行，患者侧卧位或截石位，首先由外口注入美蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入瘘管内，了解瘘管的走行情况及与括约肌的关系。在探针的引导下，切开探针上的表层组织，直到内口。刮去瘘管内的肉芽组织及坏死组织，修剪皮缘，使伤口呈内小外大的V形创面，创口内填入油纱布，以保证创面由底向外生长。

挂线疗法

利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛管直肠瘘的方法。适用于距肛门3~5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛管直肠瘘，或作为复杂性肛管直肠瘘切开、切除的辅助治疗。被结扎肌肉组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连，肌肉不会收缩过多且逐渐愈合，从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。手术在骶管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后。循瘘管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个瘘管，将内外口之间的皮肤切开后扎紧挂线。术后要每口坐浴及便后坐浴使局部清洁。若结扎组织较多，在3~5天后再次扎紧挂线。一般术后10~14天被扎组织自行断裂。

肛管直肠瘘切除术

切开瘘管并将瘘骨壁全部切除至健康组织，创面不于缝合。若创面较大，可部分缝合，部分敞开，填入油纱布，使创而由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛管直肠瘘。

SFT技术

即全电脑肛肠病诊疗系统于检查、治疗与一体，采用双极电凝电极产热和生物电阻抗自动测量(BEIM)专利技术，由高频电容场治疗功能、高频电刀功能、高频电容场止血功能、高频电凝功能组成，该技术主要应用于肛管直肠瘘、肛周脓肿的微创治疗，病变部位由计算机屏幕显示，图像清晰，诊断准确，同时图像可冻结、储存、回放、放大分析、测量计算等并能进行治疗前后对比，让医生及患者对病患部位一目了然。治疗时按照症状部位，就是最佳治疗部位的要求，使得治疗范围小而浅，将病变组织瞬间凝固干结不炭化，避免了因传统手术对肛管括约肌损伤而导致的肛门失禁，开创了微创治疗肛管直肠瘘、肛周脓肿的典范。

中医肛管直肠瘘内治中医疗法也可归纳为消、托、补三大法则，由于发病的原因不同，病情的变化不一，因此，在临床具体运用时，治法又多种多样。归纳起来大致有清热凉血、清热利湿、清热解毒、补气益血、泻热通腑、养阴润燥、补中益气、活血祛瘀，滋阴清热和温阳健脾等法则。

清热凉血

适用于因血热肠燥而引起的便血，或内痔出血和血栓外痔初起的病人。选方常用凉血地黄汤、槐角丸加减治疗。

清热利湿

适用于肛门直肠痈疽实证、肛窦炎和炎性外痔等病人。选方常用萆藓渗湿汤、龙胆泻肝汤加减治疗。

清热解毒

适用于肛门直肠痈疽实证和内外痔感染的病人。选方常用黄连解毒汤、仙方活命饮加减治疗。

泻热通腑

适用于因热结肠燥而引起便秘的病人。选方常用大承气汤、脾约麻仁丸等加减治疗。

养阴润燥

适用于因血虚津乏而引起便秘的病人。选方常用润肠汤、五仁汤或增液汤加减治疗。

补气益血

适用于气血不足或久病气血虚弱的病人。选方常用十全大补汤、八珍汤加减治疗。

补中益气

适用于小儿、年老体衰或经产妇，因气虚下陷而引起的直肠脱垂或内痔脱出不收的病人。选方常用补中益气汤加减治疗。

滋阴清热

适用于肛管直肠瘘痔疮等阴虚有热的病人。选方常用青蒿鳖甲汤加减治疗。

活血祛瘀

适用于气滞血瘀、经络瘀阻的病人。选方常用桃红四物汤加减治疗。

温阳健脾

适用于因脾弱阳虚或脾肾阳虚而引起便血的病人。选方常用黄土汤加减治疗。

冷冻治疗

适用于低位单纯性肛管直肠瘘的治疗，是利用-196摄氏度液氮使瘘道发生凝固性坏死。继而脱落，形成新的创而而自愈。麻醉下先用刮匙从外口适当搔刮瘘管，再用探针探入，确定瘘管的方向和走行，拔出探头，选择相似形状的冷冻探头(弯曲程度不同的紫铜管，直径2毫米左右)做接触法冷冻，持续冷冻三分钟，使整个管道成白色冰棒，待自然复温后拔出探头，外涂消炎止痛软膏，术后坐浴、换药。本方法操作简便、痛苦小、不出血、无肛门失禁等并发症。

电疗仪治疗

是根据祖国医学挂线疗法的原理，运用现代肛管直肠瘘电疗仪的高温物理技术治疗，利用电弧放电产生高温，对局部组织进行烧灼，以切开肛管直肠瘘达到治疗目的。适用于低位肛管直肠瘘的治疗。麻醉下用探针搞清瘘管内外口及走行，用电疗仪沿探针依次切开肛管直肠瘘管壁，暴露创面，外敷烫伤膏。本方法操作简便、疗程短，只需电疗一次即可治愈。

外洗法

局部红肿疼痛时，可用苦参汤加减，煎水趁热熏洗。

外敷法

肛管直肠瘘急性期可用土医之家痔疮膏等外敷。

尽早治疗多可治愈，但有一定的复发率。

如果护理得当，治疗及时，一般不会影响自然寿命。

手术后如无特殊并发症，一般复诊时间为术后1~2个月，如出院后发现伤口渗血、感染等，建议在一周内复诊。

肛管直肠瘘患者手术后首先是从流质饮食开始，病情好转以后可以考虑半流质饮食，避免饮酒、进食辛辣刺激食物，以减少排便困难和影响伤口愈合。

• 肛管直肠瘘手术后首先是从流质饮食开始，也就是无渣的、水样的饮食，如米汤，鱼汤，肉汤，病情好转能以后可以考虑半流质饮食，如粥类、面条、稀饭等食物，也可以把米饭或菜打碎以后再食用，主要是要保持大便通畅，尽量拉稀便，以减少排便困难和影响伤口愈合。

• 避免饮酒。

• 避免进食辛辣刺激食物，如葱、大蒜、辣椒、海鲜等。

• 可多食用高蛋白的食物，如牛奶、鸡蛋、禽类，有利于促进伤口的恢复。

肛管直肠瘘一旦形成需要立即进行抗感染治疗，并注意卧床休息，减少活动，饮食清淡易消化，忌食刺激性食物，局部可熏洗、坐浴或热敷。发现肛管直肠瘘症状以后要及时进行治疗，以防病症发展，给治疗带来难度。

缓解期时注意肛门部的清洁卫生，应经常用温盐水坐浴，泡洗肛门，亦可选用明矾水外洗，或用高锰酸钾溶液清洗局部，至少每晚清洗一次，既可清理局部卫生，又可改善局部的血液循环，增强对疾病的抵抗力，减轻炎症的反应。当肛管直肠瘘的分泌物增多时，内裤要勤洗、勤换，不要让分泌物积留患部。发作期时可手术扩大外口，引流脓液，既可缓解胀痛，又能防止脓液向其他部位蔓延。总之，采取适当的保健措施，可控制疾病的发展并可减少痛苦。

肛管直肠瘘患者需要注意观察瘘管口有无继续渗液，如脓液、血液，有无贫血症状，肛周不适是否有好转。

肛管直肠瘘手术后处理十分重要，甚至可以说手术后处理的好坏对手术效果的优劣有直接影响。一般而言，在手术后24小时，便将伤口内的凡士林纱布及其他填充纱布取出，若创面较深较大，则可于48小时后取出，若患者排便，便后要坐浴患处并换药，每日一次，直至伤口完全愈合。换药时，伤口应保持引流通畅，药布放到伤口深处，即伤口底部，覆盖好肉芽组织，使其由深部向外生长，但不宜填塞太紧，以免妨碍愈合，同时要检查伤口情况，避免外部伤口粘连，早期愈合，而形成新的瘘管。对外部生长较快的肉芽要经常剪切，对已提前愈合的外部组织要提早切除，扩大外部引流口，使引流通畅。换药时，有条件者应尽量使用诸如生肌玉红膏之类的中药膏剂祛除腐肉，以促进伤口愈合。

预防肛管直肠瘘需要建立良好的生活习惯，避免久坐、久站、久忍大便，多食含纤维素成分较多的蔬菜和水果。

对初次发生管直肠瘘者应彻底治疗，检査有无其他疾病如贫血等、有无便秘等诱发因素，及时发现并治疗。

• 不要久忍大便，避免形成习惯性便秘，减少干硬的粪块对肛管直肠所造成的冲击压迫和撕裂伤。

• 平时要多食含纤维素成分较多的蔬菜和水果，少食刺激性食物，如辣椒、生姜、酒等，以减少对肛官直肠的刺激。

• 肛管直肠内不宜涂搽具有刺激性的化学药物，以免使皮肤黏膜充血、水肿，引起炎症等。

• 患有乙状结肠、直肠、肛门等疾病患者睡眠时宜采取右侧卧位，以减轻对左侧结肠的压迫，促进局部血液循环。

• 从事久坐、久立、久蹲职业的人应经常变换体位，适当地增加活动，参加工(课)间操。

• 适当做仰卧起坐运动，可增加腹肌力量，对于提高排便功能很有帮助，可以有效预防肛管直肠瘘。