增殖性镰状视网膜病变

小动脉阻塞

病变位于视网膜周边部，小动脉阻塞呈银丝状或白线状，小静脉回流也受阻，形成周边无灌注区，该区视网膜呈灰棕色，组织模糊不清，与正常橘红色眼底呈明显对比。后极部小血管也有异常，特别是黄斑区和周围黄斑区血管受累，有微血管瘤样改变，小动脉节段性膨大，小静脉迂曲呈环状，黄斑中心无血管区扩大，可大于正常两倍。围绕无血管区尚可有病理性无血管区出现，表示毛细血管闭塞。

动静脉短路

在小动脉闭塞处，位于动脉侧的毛细血管膨大，并与静脉交通，形成动静脉交通支，常位于无灌注区和灌注区之间，荧光血管造影见这些动静脉短路管壁不渗漏。

新生血管增殖

新生血管最常发生在视网膜周边部颞上方，其次为颞下、鼻上和鼻下方视网膜。在动静脉短路附近，从小动脉闭塞处长出新生血管，呈扇形或团扇状长入无灌注区，类似其他血管病的新生血管。早期新生血管较少，仅有一支小动脉供应，随时间推移可发展为多支小动脉供应，或附近又长出另一团新生血管。

玻璃体积血

新生血管可反复发作玻璃体积血，常被误诊为Eales病(视网膜静脉周围炎)，对黑色人种应想到有珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变的可能。有时新生血管由于营养小动脉自发梗死而退缩，不发生玻璃体积血。

视网膜脱离

由于新生血管增殖，机化膜或条索的收缩和牵拉，邻近血管膜的视网膜形成破孔，呈卵圆形或马蹄形，致视网膜脱离。

非增殖镰状视网膜病变

静脉曲张

由于血细胞结构的改变，将导致视网膜周边部、后极部的静脉迂曲扩张。

黑旭日斑

视网膜赤道部有出现0.5~2PD大小的边界清楚的黑色斑。

闪光点状沉着物

在视网膜病变附近有闪亮的颗粒状小点沉着，类似胆固醇结晶。

鲑斑出血

出血进入内界膜下或视网膜内，偶可进入视网膜色素上皮和光感受器之间，呈卵圆形，0.75~1PD的红色斑，颜色由粉红色变成橙红色，最后变成白色。

其他眼部症状

可有结膜血管呈节段状，偶可合并有血管样条纹，或视网膜动脉或静脉阻塞。

由于珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变是由珠蛋白生成障碍性贫血引起，所以该症状患者还会具有珠蛋白生成障碍性贫血的表现，珠蛋白生成障碍性贫血在临床上又被称为地中海贫血，目前常见的珠蛋白生成障碍性贫血有两型即α地中海贫血和β地中海贫血。

α地中海贫血

α地中海贫血的临床表现根据携带的异常基因一般分为四种类型，分别是静止型携带者、地中海贫血特征、HbH病和 Hb Bart胎儿水肿综合征。

• 静止型携带者及α地中海贫血特征者无任何症状及特征。

• HbH患者出生时与正常婴儿一样，未满一岁前多无贫血症状，以后随着年龄增长逐渐出现典型的HhH病特征，主要表现为轻至中度的慢性贫血。约2/3以上患者有肝牌大，间歇发作轻度黄疸，但无地中海贫血外貌、骨骼系统变化轻微，生长发育正常，可长期存活。合并感染、妊娠或服磺胺类药、氧化剂类药时贫血可因溶血而明显加重。

• Hb Bart胎儿水肿综合征往往在妊娠30~40周成为死胎，流产或早产后胎儿绝大部分在数小时内死亡，流产及早产胎儿小，皮肤苍白、全身水肿、胸水、腹水、心包积液。可有黄疸及皮肤出血点，肝脾大明显，心脏明显肥大，胎盘大而脆，易碎裂，脐带亦常有水肿。

β地中海贫血

β地中海贫血的临床表现按其贫血严重程度分为轻型β地中海贫血、中间型β地中海贫血和重型β地中海贫血。

• 轻型β地中海贫血为杂合子β地中海贫血，多数患者没有任何症状，也无贫血，少数有轻度贫血，面色较差，常感疲乏无力，但生长发育正常，骨骼无畸形。贫血可因感染、妊娠等情况加重，也可并发缺铁性贫血，脾可轻度肿大。

• 重型B地中海贫血又称 Cooley贫血，为纯合子β地中海贫血，β珠蛋白链合成完全被抑制，初生时与正常婴儿无异但出生后3～6个月，随着γ珠蛋白基因表达逐渐关闭，由于β珠蛋白基因缺陷，患者开始出现临床症状，且呈进行性加重，须定期输血维持生命。早期症状如食欲不佳、喂养困难、腹泻、激惹、发育缓慢、体重不增，面色逐渐苍白，肝脾特别是脾进行性肿大，腹部逐渐膨大。3~4岁起体征越来越明显，贫血进行性加重，巩膜黄染、生长发育迟缓、身体矮小、肌肉无力、骨骼变形、头颅增大，额部、顶部、枕部隆起，额骨隆起、鼻梁塌陷、上颌及牙齿前突，形成典型的“地中海贫血外貌”。巨脾可因脾功能亢进而引起粒细胞和血小板减少，时常有感染、发热、鼻出血等。长期多次输血常引起继发性血色病，免疫力低下、反复感染、心肌损害，常使多数患儿天折。如能活到十多岁则常伴性幼稚征，出现第二性征不发育、肾上腺功能不全等症状。

• 中间型β地中海贫血是指不依赖输血，临床表现介于重型与轻型β地中海贫血之间的β地中海贫血患者。

玻璃体出血

玻璃体出血是眼外伤或视网膜血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症。一方面，出血不仅使屈光介质混浊，妨碍光线达到视网膜，而且能对眼部组织产生严重破坏作用；另一方面，机体对出血的反应可使血液逐渐被清除。在不同的病例，玻璃体出血的后果有很大不同，应根据原发伤病、出血量的多少、出血吸收的情况及眼部反应的表现等，适时给于恰当的临床处理。

脉络膜脱离型视网膜脱离

孔源性视网膜脱离伴有睫状体、脉络膜脱离，是一种特殊类型也是较复杂的视网膜脱离，称脉络膜脱离型视网膜脱离，是珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变严重并发症。

失明

是由于严重的病变或视网膜脱落导致。

已经确诊珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变的患者，一旦出现眼部不适症状，要及早就诊，进行血液常规检查、眼底检查等检查，以明确诊断，注意鉴别其他原因所致视网膜病变。

• 当患者出现视物障碍、视物模糊、视力下降等症状时，需及时就医。

• 家族中有贫血遗传病史的人，应定期做相应的血常规、眼底和基因突变检查。

• 当患者突然出现了眼痛、视物突然下降甚至失明，应立即送往医院就诊。

• 已经确诊视网膜病变的的患者，若出现头晕、视力障碍等相关症状复发或加重，也要及时就医。

• 大多患者优先考虑去眼科就诊。

• 若患者已经确诊珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变，并且贫血情况严重，也会选择到血液科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 目前都有什么症状？(如视力障碍、头晕、贫血等)

• 是否有以下症状？(如与贫血相关的黄疸、肝脾肿大、疼痛等症状)

• 既往有无镰状细胞贫血病史？

• 父母及亲属有无相关疾病史？

血液常规检查

对于贫血来讲血液学检查具有重要价值，主要有网织红细胞计数和网织红细胞绝对值、红细胞比积测定、红细胞平均常数的计算、红细胞直径曲线测定四类。其中红细胞比积的多少与红细胞的数量、大小和血浆量的多少有关，故贫血、红细胞增多症、各种原因所致的血液浓缩或血液稀释均可引起红细胞比积的变化。通过红细胞比积、红细胞计数和血红蛋白测定可计算出红细胞的三种平均常数，用以进行贫血的形态学分类。

遗传学检查

常用于产前筛查，遗传筛查是指检出子代具有患遗传性疾病风险性增加的个体或夫妇，或对发病率高、遗传性疾病、先天畸形采用简单、可行、无创检查方法进行产前筛查。对于想要生产的高危人群可用，以降低患儿出生率。

眼底检查

可以发现缺血性病变及其并发症，眼底检查是检查玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经疾病的重要方法。对视网膜时有水肿、渗出、出血、脱离及色素斑，有新生血管及肿瘤等诊断有意义。

眼底微血管检查

眼底微血管检查目的是检查眼底微血管系统，不仅可以诊断视网膜病变，而且也可推测出全身微血管病变的程度。

红细胞生成素检查

红细胞生成素(EPO)是一种由肾脏产生的糖蛋白，EPO可能是刺激造血多能干细胞使形成红细胞祖细胞，EPO对整个红细胞系统的细胞都有作用。通过检测该糖蛋白含量反映机体红细胞及肾功能的情况，对有无贫血、肾功能障碍、大出血等情况有重要辅助判断意义。

去铁胺试验

去铁胺试验是在人体血样中加入去铁胺反应，用于检测贫血类疾病的排查。检查结果为阳性，结合贫血症状，可初步确诊患有贫血，需做更进一步检查。适合软弱、无力、疲乏、困倦，皮肤、黏膜苍白，心悸、头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡症状的人群。

现无明确诊断标准，一般根据实验室检查结果及临床表现，以及镰状细胞贫血病史，即可以确诊。镰状细胞贫血的诊断标准:

• 临床表现(黄疸、贫血、肝脾肿大、骨关节及胸腹疼痛等)。

• 红细胞镰变。

• 遗传史。

• 种族地区发病。

• Hb分析。

糖尿病性视网膜病变

是由于糖尿病引起，除全身症状以多饮、多食、多尿及尿糖、血糖升高为特征外，并有双眼视网膜出现鲜红色毛细血管瘤，火焰状出血，后期有灰白色渗出，鲜红色新生血管形成，易发生以玻璃体红色积血为主要特征的眼底改变，对于诊断和估计预后有意义。

家族性渗出性玻璃体视网膜病变

该病变眼底所见，与珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变相似。但多为常染色体显性遗传，发生足月顺产新生儿，无吸氧史，不同于珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变。

珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变尚且缺乏有效的治疗方法，针对病因治疗的目的在于对症治疗可减轻症状与痛苦，帮助患者度过危象时期，促进造血和延长生命，针对患者视网膜病变，治疗周期在一年左右。

输血

是重型β-珠蛋白生成障碍性贫血有效疗法，国外采用高量输血，开始每周输一次，可输新鲜或经等渗盐水洗涤过的红细胞或压缩红细胞，反复多次使Hb(血红蛋白)升至120~140g/L，然后定期每隔4~5周一次，维持Hb＞80g/L。这样使病人保持较高的Hb水平，以消除贫血症状，防止严重并发症发生。

铁螯合剂

反复输血可导致继发性含铁血黄素沉着症，如反复输血＞100次，血清铁饱和度＞80%者应给予螯合剂去铁胺，去铁胺可与体内过量三价铁形成大分子复合物从尿中排出。每天加在注射用水或生理盐水中静滴，可于晚上睡眠时给予，也可采用肌注或便携式输液泵作腹壁皮下注射给予。主要不良反应为皮疹，药物过量可致长骨生长障碍、白内障等。口服螯合剂deferiprone也可应用，可促进铁的排出。主要不良反应为粒细胞减少、关节炎、肌肉痛等，少部分病例出现胃肠道反应，严重者应停药。该药长期应用可能会增加肝脏内铁贮存，因此长期单独应用不足以有效预防慢性铁中毒。铁螯合剂应用时，宜用大剂量维生素C口服以增加尿铁的排出。

抗氧化剂治疗

可长期口服维生素E，有抗红细胞膜脂质的过氧化损伤，减少溶血作用。

脾切除或脾栓塞术

可改善贫血症状和减少输血次数，适用于输血日益增多者；巨脾引起压迫症状者；合并脾功能亢进者。脾切除一般于5~6岁后施行，本疗法可减轻贫血症状和减少输血量。 

基因活化疗法

应用化学药物重新活化γ珠蛋白的基因，与过量α珠蛋白结合使HbF(血红蛋白F)的合成增加，改善β-珠蛋白生成障碍性贫血的症状。化学药物为羟基脲，可重复使用，连续使用三年而无明显毒性不良反应。此外可用阿糖胞苷、白消安(马利兰)、长春新碱等，也可应用异烟肼，使过量的α珠蛋白减少。

造血干细胞移植

异基因骨髓或脐血干细胞移植成功后的5年无病生存率达80%以上。可采用HLA(人类白细胞抗原)匹配的同胞姊妹、父母或者非亲缘供者的骨髓、G-CSF(粒细胞集落刺激因子)、动员外周血以及脐血造血干细胞。

改善微循环

常用药物有羟苯磺酸钙胶囊，作为亚临床视网膜病变或预防性用药，可以通过调节微血管壁的生理功能，降低血浆粘稠度，减少血小板聚集等机制，调节微循环功能，从而起到治疗视网膜微循环病变的作用。

封闭新生血管为治疗的关键，已发生视网膜脱离者，可作巩膜环扎术，但应注意镰状细胞贫血的SC患者做此手术，有71%发生眼前节缺血，而无镰状贫血的眼仅有3%发生。故手术时应采取预防措施，如输血、给氧、避免牵拉或离断直肌等。

采用氩激光或冷冻治疗

氩激光治疗88%~95%病例新生血管完全封闭，氩激光治疗后约26%的新生血管完全退缩，57%部分退缩，17%稳定。

高压氧治疗

增加动脉的氧含量，有助于视网膜病变的恢复。

造血干细胞移植

给重型珠蛋白生成障碍性贫血的患者进行造血干细胞移植，使患者骨髓内生长正常的造血干细胞，所产生的红细胞也就是正常的，能够避免对视网膜血管造成损伤，预防相关视网膜病变的产生。

视网膜病变可以通过手术治愈，但镰状细胞贫血尚无好的治疗方法。

珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变患者如果护理得当、治疗及时，一般不会影响自然寿命。

珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变患者在完成治疗后，应按医嘱严密随访复查。一般前两年每三个月复查一次，第3~5年每半年复查一次，第六年以后每年复查一次，以评估疾病进展情况。

珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变患者应进食高蛋白、高维生素，富含铁剂和叶酸、易消化的食物，目的是加强营养，改善患者的全身状况。

• 应以清淡、易消化的饮食为主，宜多食富含维生素C、矿物质及植物蛋白的食物，增加粗纤维食物的摄入量，多吃新鲜蔬菜、水果及适量的肉类。

• 忌吸烟，禁饮酒，少吃或不吃刺激性食物。

对于手术后视力恢复良好的珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变患者，重点在于防止复发，对于视力障碍的患者，应更加关注患者日常生活安全，注意用药安全以及术后注意事项，并定期复查。

• 保持患者机体清洁，防止体内细菌传播，预防各种感染。

• 患者按医嘱用药，坚持正规用药，定期门诊复查。

• 家属要善于理解和支持患者，学会倾听，必要时应寻求专业人士的帮助，避免发生意外。

珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变患者定期复查血常规等相关血液学检查，检测原发疾病的变化以及血凝状态，有助于判断眼底病变情况。

• 珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变患者术后密切观察敷料有无渗血、移位等情况，术后定期换药，直至医生告知停止为止。

• 珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变患者治疗期间或治疗后，可能会出现恶心、呕吐、头胀、头疼等异常，若症状严重请及时就诊。

珠蛋白生成障碍性贫血视网膜病变尚无良好的预防办法，对于高危人群要注意用眼卫生，防止过度用眼，一旦有不适及时就诊。有生育要求的高危人群也要做好产前筛查。

珠蛋白生成障碍性贫血患者应定期进行健康查体，推荐每年行眼底镜和眼超声检查，以便早期发现病变，早期治疗。

及早干预

有视力模糊，一眼或两眼视力突然减退，视野内出现黑点或闪光感者，皆应随时请眼科医师会诊。

注重用眼

避免熬夜及长时间的近距离用眼。

拒绝吸烟

抽烟会导致体内一氧化氮增加，造成体内相对缺氧及血小板凝聚，加速视网膜病变发生。

进行婚检

避免珠蛋白生成障碍性贫血患儿的出生。