乳头肌功能不全是指腱索所附着的乳头肌由于先天性发育异常和后天性缺血、坏死和纤维化等原因,导致心肌收缩功能及二尖瓣关闭障碍,产生二尖瓣反流等一系列的病理生理异常状态,其中缺血是导致乳头肌功能不全的主要因素。
乳头肌功能不全较常见于冠心病、急性心肌缺血、慢性心肌间质纤维化等疾病。乳头肌急性缺血或坏死可导致重度二尖瓣反流。
引起乳头肌功能不全的原因较多,最常见为冠心病引起的乳头肌功能不全,可在心绞痛、心肌梗塞、心肌纤维化及乳头肌或键索断裂时出现。此外,还可见于左心室扩张、乳头肌非缺血性萎缩、心内膜疾病、扩张型或肥厚型心肌病、乳头肌收缩协调性破坏等情况。
乳头肌功能不全为常见病,无特殊好发人群,目前暂无较为权威的流行病学调查。
所有群体皆可发生此病。
此病临床表现取决于起病缓急、二尖瓣反流量及原发病。逐渐发生的轻度乳头肌功能不全,因对血流动力学影响小,可无症状。重者可出现心悸、气急、咳嗽、乏力等左心衰表现。
轻症可无症状,乳头肌损伤明显,反流量较大者可有心悸、气短、咳嗽等,乳头肌急性缺血或腱索断裂突发大量二尖瓣反流者,常出现急性肺水肿及心源性休克。
导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降,从而引起以肺循环淤血为主的缺血、缺氧、呼吸困难等临床症候群。急性肺水肿是最主要表现,可发生心源性休克或心脏骤停。
心源性休克是指由于心脏功能极度减退,导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围回流衰竭的一种综合征。
乳头肌功能不全的就医原则就是早发现、早诊断、早治疗,积极治疗原发病,改善患者预后,延长患者的生存期。
存在基础心脏疾病者,如冠心病、急性心肌缺血、慢性心肌间质纤维化等,生活中一旦出现心悸、气促、咳嗽、乏力等症状,应及时就诊,遵医嘱进行进一步检查。
多数患者至心血管内科就诊。
目前都有什么症状?
有无心悸、气促、咳嗽、乏力等症状?
是否存在心脏病史?
是否有其他病史?
是否经过治疗?有无服药史?
ST-T的改变,但无特异性,前乳头肌受累一般伴发于前壁心肌梗塞,故ST-T变化出现于I、aVL、V5、V6等导联。后乳头肌受累多伴发于后壁、下壁心肌梗塞,ST-T改变见于Ⅱ、Ⅲ、avF等导联。
二维超声心动图显示二尖瓣叶厚度及弹性可正常、瓣叶活动幅度小、瓣口小,以及二尖瓣与室间隔距离增大,并可探出腱索有无断裂,彩色多普勒诊断可显示二尖瓣反流量的大小。可检测左室、左房大小以及左室功能。
常有左心房、左心室增大,左心室造影可见有二尖瓣反流。
选择性冠状动脉造影有助于鉴别乳头肌功能不全或其他二尖瓣关闭不全。如冠状动脉正常,支持后者的诊断。冠状动脉阻塞,特别是后降支病变,是乳头肌功能不全的可靠解剖佐证。二尖瓣脱垂的左室造影,可发现收缩期二尖瓣尖突入左房和收缩晚期的二尖瓣反流。
该病需结合患者病史、体格检查、心电图、心脏彩超等结果综合判断确诊。
急性心肌梗塞或严重心绞痛发作后,心尖处出现Ⅲ级以上收缩期杂音向腋下传导。
收缩期杂音(及收缩期喀喇音)的程度、性质易变,并可有第三心音奔马律和第四心音。
使用亚硝酸异戊酯后,收缩期杂音可减弱;下蹲试验收缩期杂音可增强。
左心室造影最具诊断价值,超声心动图检查也有帮助。
乳头肌功能不全引起轻度二尖瓣反流和心衰者,可用药物治疗,中重度二尖瓣反流常需手术治疗。为了使患者能耐受血管造影和手术治疗,术前常先用主动脉内气囊反搏术和扩血管药物治疗,以最大限度地改善血流动力学。
如改善冠心病患者的心肌供血,缓解心绞痛的措施,有利于急性乳头肌功能不全的恢复。反流严重发生心力衰竭者可用血管扩张剂,如沙库巴曲缬沙坦钠片。
药物治疗只能缓解症状,不能治愈乳头肌功能不全,通常是针对原发疾病导致的乳头肌功能应用药物。如冠心病引起的乳头肌功能不全,用硝酸酯类制剂如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等,β受体阻滞药、钙拮抗药、调脂药、抗凝和抗血小板药,其他冠状动脉扩张药,如双嘧达莫、吗多明、尼可地尔等。
乳头肌断裂或慢性乳头肌腱索病变严重二尖瓣反流明显者,应考虑瓣膜置换或二尖瓣环修补术及乳头肌缝合术,但手术死亡率较高。
乳头肌功能不全预后取决于基础疾病和二尖瓣反流程度。心绞痛患者伴乳头肌功能不全,预后良好;大面积心肌梗死波及乳头肌且有室壁瘤者,预后极差。急性心衰可以在本病发生后立即发生,也可在若干年后发生。乳头肌功能不全发生心衰后,患者可在数月至数年内死亡。乳头肌断裂者立即死亡占1/3,24小时内死亡占50%,2月内死亡达75%。
无法治愈,可以缓解症状。
轻者预后良好,重者可在数月至数年内死亡。
进行手术治疗者,建议术后依次3个月、6个月、12个月复查一次。
进行药物治疗者,如服药期间身体无不适症状,建议每半年复查一次。
乳头肌功能不全的患者应以清淡饮食为主,限盐、限热量、限油,饮食均衡,多摄取纤维丰富的食物,避免高胆固醇食物。
进食清淡、易消化及含纤维素丰富的食物。
少油、少盐、少糖,少量多餐,不宜过饱。
忌吃辛辣刺激性食物。
乳头肌功能不全的主要危害可引发急性左心衰竭、心源性休克,对患者造成一定的生命威胁,因此在护理方面主要以控制原发病为主,如果发现病情有恶化的倾向,及时就医。
急性期卧床休息,恢复期可逐渐增加活动量,出院后避免过度劳累及精神紧张。
保持排便通畅,排便时勿用力。
定期复查。
日常注意对原发病的监测,身体出现异常,及时到医院就诊。
注意休息,防止受凉,遵从医嘱按时服药。
树立战胜疾病的信心,调动主观积极性,保持乐观精神,避免紧张情绪。
出现不适症状,及时复诊。
据临床观察,冠心病、急性心肌缺血、慢性心肌间质纤维化等心脏病均可引起乳头肌功能不全。因此,积极治疗原发病是预防乳头肌功能不全的关键所在。
乳头肌功能不全发病速度有急有缓,建议存在基础心脏病者,定期体检,防患于未然。
积极采用各种方法,如溶栓、急诊冠脉腔内成形术、冠状动脉旁路移植术等,使闭塞的冠状动脉尽快再通,以挽救濒死心肌,有效限制或缩小梗死面积。
维持血压稳定。
保持大便通畅,避免用力大便。急性期绝对卧床休息,避免劳累或体力活动。
合理应用抗凝治疗,在没有条件实行溶栓或急诊冠状动脉腔内成形术的情况下,若无抗凝治疗禁忌症可在早期给予肝素,以防梗死延展,但应防止用药过量,如出现心包摩擦音应及时停用抗凝药。
[1]郑南,罗定强,刘晓方,孙斌,彭海绪.乳头肌功能不全性二尖瓣反流的超声心动图研究进展[J].实用医技杂志,2017,24(11):1224-1226.
[2]郭洁,杨军.超声心动图评价缺血性乳头肌功能不全的研究进展[J].医学综述,2013,19(20):3769-3771.